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CRRT的相关知识 青大附院心外 ICU 胡文鹏 什么是 CRRT？ Continuous Renal Replacement Therapy缩写， 即连续肾脏替代疗法 相关概念：是指一组体外血液净化的治疗 技术，是所有连续，缓慢清除水分和溶质 的治疗方式的总称。 最新定义： CRRT是指每日持续 24小时或目 标持续 24小时的替代受损肾脏功能的体外 血液净化治疗 CRRT适应症 肾脏疾病 1.急性肾衰 (ARF) 1） ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿 2） ARF合并心力衰竭 3） ARF合并脑水肿 4） ARF合并高分解代谢 5） ARF合并 ARDS 6）血流动力学不稳定 7）心脏外科手术后 8）心肌梗死 9）脓毒症 CRRT适应症 2.慢性肾衰维持性血液透析 1）急性肺水肿 2）血流动力学不稳定 3.少尿患者而又需要大量补液时 1）全静脉营养 2）各种药物治疗 CRRT适应症 4.慢性液体潴留 1）肾性水肿 2）腹水 5.酸碱和电解质紊乱 1）代谢性酸中毒 2）代谢性碱中毒 3）低钠血症 4）高钠血症 5）高钾血症 CRRT适应症 二、非肾脏疾病 1.全身炎症反应综合征 2.多器官功能障碍综合征 3.急性呼吸窘迫综合征 4.挤压综合征 5.乳酸酸中毒 6.急性坏死性胰腺炎 7.心肺旁路 8.慢性心力衰竭 9.肝性脑病 10.药物或毒物中毒 CRRT治疗目标 临床应用目标 ：清除体内过多水分，清除体 内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确 保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细 胞因子、炎症介质。 CRRT治疗原理 弥散 对流 吸附 CRRT治疗原理 弥散 在溶液中 溶质 总是从浓度 高的部位向浓度低部位移 动，它是依靠浓度梯度差 进行物质移动的过程。 小分子物质 NaCl 尿素 肌酐 磷酸 尿酸 葡萄糖 溶质直径小于半透膜直径 溶 质可自由通过 CRRT治疗原理 对流 指在溶液中 溶剂 随压力梯 度差移动，而溶质（小） 不受其分子量和浓度梯度 的影响随溶剂移动方向而 移动的过程 。 （有些溶质直径大于半透 膜直径，为了达到半透膜 两侧浓度平衡，溶剂发生 移动） CRRT治疗原理 吸附 通过正负电荷的相互作用或范德 华力和透析膜表面的亲水性基团 选择性吸附。在血透中，选择性 地吸附于透析膜表面，使这些致 病物质被清除，从而达到治疗目 的。 特殊分子 (炎症介质、细胞因子、 内毒素 ) 有些半透膜带有吸附特性 CRRT治疗原理 透析器（滤柱） 机制 清除物质 弥散 (diffusion) 小分子物质 (尿素、肌酐、 Na+、 K+) 对流 (convection) 小分子物质 , 中分子物质 , 大分子物质 吸附 (adsorption) 特殊分子 (炎症介质、细胞因子、内毒素 ) 常见模式 SCUF 连续缓慢滤过 缓慢对流 过量的液体 CVVH 连续静静脉血液滤过 对流 用于对流清除过量中 /大 分子废物，和平衡电解质、 酸 /碱和过量液体 CVVHD 连续静静脉血液透析 弥散 用于弥散清除过量小分 子废物，和平衡电解质、 酸 /碱和过量液体 CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 弥散 +对流 用于弥散清除过量小分子 废物，清除中 /大分子， 以及平衡电解质、酸 /碱 和过量液体 SCUF 缓慢超滤 不需置换液 清除溶质有限 CVVH 目前最常 用的临床 治疗方法 之一 目标 :通 过对流清 除溶质和 安全清除 体内液体 CVVH 前稀释 vs后稀释 前稀释：肝素用量少 出血发生率低 滤器 使用时间长。滤过液中溶质浓度低于血浆， 置换液用量大。 后稀释：血液与滤过液中溶质的浓度基本 相等，节省置换液用量，容易发生凝血。 CVVHD 反向流动 弥散作用 需要透析 液，不需 置换液 对小分子 的清除高 于 CVVH， 但对中大 分子溶质 的清除不 如 CVVH CVVHD CVVHDF 对流 +弥 散 需要置换 液和透析 液 对大、中、 小分子物 质清除能 力 100ml/min） 无有效降低 应在 15min内更换配套或停止治疗 TMP P增高 滤器正在阻塞中 （比最初数值） TMP增加的幅度 150mmHg P增加的幅度 100mmHg TMP太高： +350mmHg TMP过度： +450mmHg （滤膜最高可接受的跨膜压） CRRT结束下机 确认病人病情 备好回血用无菌盐水 脱开动脉端 ,连接无菌盐水，封闭动脉管路 , 将管路中残留的血液回至体内 回血完毕卸下管道 仪器维护 CRRT导管护理 静脉置管护理 妥善固定， 敷料定时时更换，严格无菌操作。 每次血滤前用空针吸尽导管内含有肝素的血液，再用生理盐水冲洗管 道，确保通畅； 治疗结束后，先用 NS20ml快速冲净管路中残留血液，然后采用正压 法肝素封管，（ NS3ml+肝素 2ml）各腔管路分别快速注入 1.2 1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗； 下次 治疗前，务必回抽管内的肝素 外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采 血和输液 。