《CKD概念与分期》PPT课件.ppt

CKD概念与分期的 疑问和挑战 北京协和医院 肾内科 李学旺 李航 2010年 11月，杭州 前言 CKD概念的引出有积极的临床意义 对 CKD的疑问及争论是目前的话题之一 对 CKD的修订势在必行 CKD的概念还会存在并不断完善 内容 CKD的定义、分期及临床价值 对 CKD分期标准的疑问 关于 CKD争论的焦点 eGFR界定值的争议 对 CKD3期的争议 CKD分期对预后预测价值的争议 CKD分期应进行修订 CKD的定义 CKD（ Chronic Kidney Disease） 肾损害 3个月，伴 /不伴 GFR的降低，表现为下 列之一 有病理异常 或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像 学检查异常 GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有 或无 肾损害 的其他表现 K/DOKI（ Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ： American Journal of Kidney Diseases, February 2002 CKD的分期 期 描述 GFR(ml/min/1.73m 2) 1 伴正常或 GFR 的肾 损伤 90 2 伴轻度 GFR的肾损伤 60-89 3 中度 GFR 30-59 4 严重 GFR 15-29 5 肾衰竭 15(或透析 ) 慢性肾病定义为肾损伤或 GFR 60ml/min/1.73m2 ， 3 个月。 肾损伤定义 为病理学异常或存在损伤标记，包括血或尿检验或成像研究异常。 K/DOKI（ Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ： American Journal of Kidney Diseases, February 2002 CKD概念的 历史 2002年 ， NKF/KDOQI，首次正式提出了慢性肾 脏病（ CKD）的定义，分期，涵盖了慢性肾病临 床评估，分级以及危险分层等各个方面。 2004-2006年 ，经过 KDIGO的再次修改及确认， CKD成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程三 个月以上）的统称 目前 被普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国际 学术期刊，并被录入国际疾病分类代码（ ICD） 第 9版，成为正式疾病的分类名词。 CKD概念的意义和价值 该体系统一了疾病的命名，便于推广使用和促 进医生，护士，患者及家属，研究者及法律制 定和政府决策者进行 交流 。 自指南发布以来，对于 CKD的 关注程度 得到了 大幅提升， CKD分期系统对于 公共卫生政策 产 生了深远的影响。 “ CKD已成为全球性的公共卫生问题”这一理念已 经被广泛接受 有益于建立 CKD的公共健康模型，建立不同分期的 防治计划，尤其是早期识别和防治 CKD概念和分期的意义和价值 关于肾脏疾病的 科学研究 的数量呈指数性增长， 而统一的 CKD定义和分期也使得各研究之间可 以进行比较和 循证医学荟萃 分析。 而鉴于 eGFR预测公式在该体系中的重要性，关于 eGFR预测公式的研究也取得了重大的进展 基于 CKD分期体系进行的若干项流行病学研究，提 供了世界范围内不同国家和地区 CKD的发病率， CKD概念和分期的意义和价值 改变临床医生的态度和行为 过去：绝大多数早期 CKD患者被漏诊 现在：越来越多心内科，内分泌医生逐渐形成肾功 能评估与延缓肾功能减退的观念 肾内科医生对 CKD患者 CVD的关注 能引起医学分科的改变吗？ 内容 CKD的定义、分期及临床价值 对 CKD分期标准的疑问 关于 CKD争论的焦点 eGFR界定值得争议 对 CKD3期的争议 CKD分期对预后预测价值的争议 CKD分期应进行修订 CKD诊断和分期标准的疑问 由于制定之时并不存在目前得到的大规模研究 的数据， KDOQI分期系统本身正受到基于该 系统进行的各项研究的质疑甚至否定。 慢性肾脏病（ CKD）分期（理想的分布） 5期 15 4期 15 29 3期 30 59 2期 60 89 1期 90 肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2 发生率 ESRD（终末期肾病） CKD的实际的分布与想象的大相径庭 CKD诊断和分期标准的偏差 KDOQI-CKD分期系统是一个数字化的体系， 1期 到 3期患者 GFR水平是应呈线性变化的 CKD 3期中患者所占的比例最大（ 7.7%/13.1%）， 超过了 CKD 1期和 2期的患病率之和（ 5%） CKD 4期和 5期在美国人群中患病率均为 0.2-0.4%， 这表明 CKD 3期患者很少进展至 4期和 5期 CKD患者中男女比例为 0.6/1，却与 ESRD患者中 男女比例相反 原因分析 在 CKD的定义和分期体系中， CKD的诊断与病因 无关，而疾病的严重程度则仅根据肾小球滤过率 水平来进行分级。而实际上单凭 eGFR极易造成 CKD诊断的泛化。 技术原因 定义和分期的不合理 技术原因 研究对象的取样是否合理 eGFR公式的问题 eGFR-EPI公式 时相问题 血肌酐和微量白蛋白的测定问题 间隔三个月的两次尿微量白蛋白（ ACR方法）测定结果的可重复 性较低，符合率仅为 58.5% 血肌酐正常值 80 97 106 132 CKD患病率被过高估计 KDOQI指南中关于 CKD的定义中至关重要的是诊 断的时间要素，即肾脏损伤的标志或 eGFR下降 至少持续 3个月以上。然而，大多数研究采用的是 单次 测定血清肌酐水平，这就不符合 KDOQI对 CKD的定义中关于“ 时间要素 ”的要求。 如果在 3个月之后对于基线测定诊断为 CKD 3期的 患者复查血清肌酐水平，则有 25-30%的患者的诊 断会被修改。 对时间要素的忽视是导致患病率过高估计的原因。 令人怀疑的流调结果 CKD的人群患病率为 10.3% 16.3% 进展至严重肾功能不全或衰竭（ CKD IV和 V期）的患病率（ 0.2-0.4%） CKD3期患者占全部 CKD患者的比较高达 58.8% 令人怀疑的流调结果 有理由对“ CKD患病率”进行质疑 我们被忽悠了吗？谎言？ 造成患者不必要的心理负担 浪费宝贵的医疗资源 2009年 6月连 KDOQI本身也发表声明指出，需 要严肃对待 CKD的 过度诊断 和不合理定义的问 题，以免干扰 CKD预防措施的指导和治疗策略 的实施。 内容 CKD的定义、分期及临床价值 对 CKD分期标准的疑问 关于 CKD争论的焦点 eGFR界定值得争议 对 CKD3期的争议 CKD分期对预后预测价值的争议 CKD分期应进行修订 eGFR界定值的选择存在争议 老年人的 CKD问题 使用 MDRD公式计算得到的平均 eGFR在高龄（ 70-79岁） 男性为 70ml/min/1.73m2，女性为 63ml/min/1.73m2。第 五百分位数值分别为 50ml/min/1.73m2和 47ml/min/1.73m2。 这表明有很大一部分“健康”人使用目前的分期系统会被划分入 CKD 3期，尽管这些患者并没有任何肾脏损害的标志 以 60ml/min/1.73m2 的人群相比，其进展至 ESRD的 HR为 6.7 CKD 3期中， 4%的 eGFR位于 30-44者，则进展至 ESRD的 HR为 18.80 内容 CKD的定义、分期及临床价值 对 CKD分期标准的疑问 关于 CKD争论的焦点 eGFR界定值得争议 对 CKD3期的争议 CKD分期对预后预测价值的争议 CKD分期应进行修订 CKD分期对 ESRD的预测 忽略了蛋白尿 的价值 JASN 20:1069-1077,2009 结论：分期系统在预后判断方面存在严重 的缺陷 MRFIT研究显示： eGFR60ml/min同时尿蛋 白试纸阳性的 CKD1期和 2期患者进展至 ESRD的风险高于尿蛋白试纸阴性的 CKD3期 甚至 4期的患者。 如果一个分期系统中，较早期（ 1-2期）的患 者比较晚期（ 3-4期）的患者发生不可逆病变 （ ESRD）的风险高，则表明该分期系统在预 后判断方面存在严重的缺陷。 CKD对 ESRD的预见性的指标中应有蛋白尿 目前的分期 CKD 3 ， 4 (eGFR 15 to 59 ml/min per 1.73 m2) 将包括一般人群中约 4.7% 的患者， 其中约 69.4% 将进展到 ESRD 而结合 ACR及 eGFR的分期，仅包括一般人群中 约 1.4% 的患者， 其中约 65.6% 将进展到 ESRD. 将白蛋白尿列入 CKD定义和分期标准可提高对 ESRD的预测效力，缩小筛查后转诊的患者数量， 减轻因 过度诊断 造成的医疗负担 CKD分期对 CVD的预测价值 PREVEND研究 CKD1、 2、 3期患者之间不存在 CVD风险的显 著差异。 多项研究也证实联合 ALB/Cr比值和 eGFR同样 可以大大提高 CKD分期对 CVD风险的预测。 Circulation. 2007;116:85-97 分级 GFR,mL/min per 1.73m2 CV风险（比值比， 单变量 ） 1 90 取决于蛋白尿水平 2 6089 1.5 3 3059 24 4 1529 410 5 15或需透析 1050 ESRD 需肾移植 201000 根据 CKD分级的 CV风险 与无 CKD人群相比，不同年龄研究人群风险升高结果为：年龄越小， 相对风险越高。 微量白蛋白尿 增加 CV风险 2 4倍。 肾功能与心血管疾病危险比率的关联 结论： CKD在预测 CVD中应有蛋白尿参数 1、 2、 3期的 CKD患者， CVD死亡与 CVD 事件无明显差异 蛋白尿与 eGFR均为预测 CVD死亡及 CVD事 件风险的独立指标 内容 CKD的定义、分期及临床价值 对 CKD分期标准的疑问 关于 CKD争论的焦点 eGFR界定值得争议 对 CKD3期的争议 CKD分期对预后预测价值的争议 CKD分期应进行修订 针对这些争议和挑战 合理的 CKD定义和分期 应更多的基于病人的预后，而非医生的需 求 ; 更多队列研究的资料 应更多基于循证医学证据，而非个人观点 客观分析和修订 KDIGO于 2009年 10月于英国伦敦召开专家委 员会，就 CKD定义和分期的修订进行了启动 3年计划 汇总全球对于 CKD患者的随访资料，以预后为 硬终点，评价 eGFR及尿蛋白与终点事件的关 系，进而客观分析现行 CKD的诊断和分期系统 的问题。 来自这些队列研究的初步结果表明 eGFR30mg/g) 是死亡的独立危险因素，仍是 CKD预后指标； CKD1-2期患者死亡风险增加，所以仍支持 CKD1-2 期是疾病； 年龄大于等于 65岁及小于 65岁患者虽然死亡风险有 不同，风险曲线形式相似，因此不支持按年龄区分 CKD的分期。 CKD3期患者在 eGFR45-60及 30-45ml/min/1.73m2 预后不同， CKD3期将进一步区分为 CKD3a和 CKD3b； 即使相同的 eGFR分期，预后也将随白蛋白尿而不同 白蛋白尿 GFR 300 1 正常或增加 90 2 轻度 60-90 3a 轻 -中度 45-59 3b 中 -重度 30-44 4 重度 15-29 5 肾衰 15 CKD 分期 小 结 CKD的患病率被过高估计 原因包括流行病学研究设计和方法学的问 题，但 更重要 的是 CKD的定义和分期的本 身 由于 ALB/Cr与 eGFR在预测 ESRD和 CVD风 险方面具协同性，白蛋白尿作为评估肾损 害的重要指标应该在现行的 CKD定义和分 期体系中发挥更加重要的作用 Thank You for your attentions