心电图报告的书写规范化及相关问题.ppt

心电图报告 的书写 规范化 及相关问题 心电图医生和临床内科医生心电图报告的书写要规 范化 ， 作出明确心电图诊断分析 ， 实习生与进修生应 争取在进修 ,实习期间学会各种正常及异常心电图特征 的描述与书写 ， 以便加强在学校学习到的心电图基本 知识的理解 ， 为今后临床进一步学习与应用心电图知 识打下扎实的基础 。 书写心电图报告必需按报告上的内容要求认真填写 各个项目。其中一般项目包括：姓名、性别、年龄、 科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间，急诊 心电图还要写明检查与发报告的具体时间到时、分。 其它项目，即主要项目内容及要求如下。 一、 心律 心律是指整幅心电图的主导心律。一般是窦性心律。 如主导心律不是窦性时，则写异位心律。 1、窦性心律 所谓窦性心律就是符合窦性 P波标准的 心律。不管 P-R长短，是否下传。窦性 P波是指： aVR导 联 P波倒臵， I、 II、 aVF、 V4V6导联 P波正向。个别 P 电轴右偏时， I导联 P波浅倒或双向，若 P电轴左偏时 （一般在 -30度内）， II、 aVF导联 P波可为低平、双向 或倒臵，其他特征与窦性 P波相同。部分医院使用的报 告单有 P波一项，通常主要描述 aVR导联 P波方向，如 异位心律或 P波消失则要详细描述其特征， P波电压 0.25mV(V1导联正向部分 0.20mV)或 P时限过 0.11s也 要加以描述。 2、 异位心律 异位心律指： 有 P波 ， 但不符合窦性 P波标准 。 如 aVR导联 P波正 向符合逆行 P波标准的结内折返性心动过速 、 左房心律 ， 冠状窦心律等 。 有 P波 ， 但 P波落在 QRS中而看不清 ， R-R整齐的快 速型心律失常多属异位心律 ， 如阵发性室上性心动过 速 、 结内折返性心动过速及房室折返性心动过速等 。 P波消失 ， 代以 F波或 f波等 ， 如心房纤颤 、 心房扑 动等 。 P-QRS-T波群消失，代以 VF、 Vf波，即室扑、室颤。 常见异位心律有：心房纤颤、心房扑动、各种房性 心律（包括不同部位的左房心律、冠状窦心律、右房 心律）、交界性心律、阵发性室上性心动过速及各种 类型的折返性心动过速，伴逆向传导的室性心律、室 扑及室颤等。 逆行 P波即 aVR导联 P波正向， II、 III、 aVF导联 P波 倒臵。其它导联 P波方向及形态取决于异位 P波起源于 心房下部的部位及折返激动进入心房的部位。 交界性心律与心房下部的各种心律均可表现为在 QRS前有逆行 P 波 ， 所不同的是：前者 P-R0.I2s。 交界性心律 、 室性心律 、 房室折返性或结内折返性 心动过速均可能见到 QRS后面有逆行 P 波 ， 交界性心 律 R-P 0.16s。 房室折返性心动过速 R-P 约 0.I1 s左右，结内折返性 心动过速 R-P0.08s( 食道导联 0.07s)，偶见逆向传 导延缓 R-P 0.08s。 aVR导联的 P波既不正向也不倒臵 ，即低平、双向时， P-R0.I2s就是房性 P波。但右房上部异位心律， P波方 向可与窦性 P波方向相同，较难鉴别。 V1导联 P波呈负 正双向肯定不是窦性 P波，一般为房性 P波。 3、窦性停搏及心脏停搏 全图无 P-QRS-T波群，呈一条 直线称心脏停搏。缓慢室性或交界性自搏律，全图无 P 波属异位心律中的一种窦性停搏。短阵窦性停搏，主 导心律仍按可见 P波或 F波区分。 二、 各波与波段的测量及各种数据的填写 多导联心电图机打印的报告均已有各种测量数据，一般要校正。 在正常范围内的数据，不必修改，如超出正常范围不准确的数据 应予以改正。如用报告单形式发报告，全部数据要按实测值填写。 用分规测量得出的实测值不用毫秒（ ms），而用秒表示。 1、心房率、心室率 即每分钟心搏的次数。除房颤、房扑（ 1： 1传导除外）、 II度以上 AVB、房速等室上速呈 2： 1或 2： 1以上传 导及较多隐匿性房性早搏外，两者是一致的。要学会用目测法计 算心率。计算心率的基础是心电图纸上的小格子代表的时间， 1mm=0.04s。计算时先测出 R-R间期的平均值，即一个心动周期占 多少秒，再用它去除 60，即得出心率数。 2、 P-R间期 亦称 P-Q间期。为 P波起点至 QRS起点的时间间期， 称房室传导时间。一般在 III或 II导联上测量。以秒为单位。正常 值： 0.12s0.20s。但不同年龄组与不同心率节段其最高值不同。 3、 QRS时限 即 Q波起点至 S波终点的时间间期 。 为心 室除极所需的总时限 。 正常值：成人 0.06s0.10s， 小孩 0.04s0.08s。 一般用 V1V2导联测量 。 目前标准 3 12通 道同步分析诊断心电图及各种心电工作站的数据均以 ms为单位 ， 故在 101109ms区间是否算异常尚未规定 ， 以 100ms， 120ms。 4、 Q-T间期 Q-T间期是指从 QRS波起点至 T波终末的时 间间期 。 代表心室除极与复极所需的总时限 ， 即心室 激动所需总时间 。 一般在 V4导联或 T波明显的导联测量 。 正常 Q-T间期与心率成反比 ， 心率越快 Q-T间期越 短 ， 故 Q-T间期无固定正常值 。 正常 Q-T间期为 60到 100 次 /分心率时 Q-T间期对应最高值为 0.44s至 .34s。 目前大多数学者主张用 Q-Tc来衡量，以便比较。 Q- Tc正常值 440 ms。若室内传导阻滞则用 J-Tc来衡量， J-Tc=Q-Tc-QRS， J-Tc正常值 360 ms。 5、电轴 电轴是指心室除极过程中，额面 QRS环最大向量与 X轴夹 角的度数。正常额面 QRS电轴为 0。 +90。，通常用电轴不偏表 示。超出此范围分别称为电轴左偏、电轴右偏及电轴极度右偏、 左偏。此时应写出其度数。如 +120。， -45。电轴测量分目测法 与查表法。 （ 1）目测法： 一般用 I、 III导联 QRS主波方向来确定。 1正常 电轴： I、 III导联 QRS主波方向均向上或 I导联 QRS主波方向向 上 ,III导联 QRS主波方向向下 ,其 III导联代数和为负值时 ,其绝对值 需 I导联的代数和的 1/2。 2电轴右偏： I导联 QRS主波方向向下， III导联 QRS主波方向向上； 3电轴左偏： I导联 QRS主波方向向 上， III导联 QRS主波方向向下为主，且 S波明显大于 R波，还要看 I 导联 QRS波代数和大小（ mm），即 III导联 QRS波代数和（负值） 绝对值（ mm）必需 I导联 QRS波代数和的 1/2。 4电轴极度左 偏或极度右偏： I、 II、 III导联均以 S波为主，即 QRS主波方向均向 下。 （ 2）查表法： 分别算出 I、 III导联 QRS波代数和（ mm数），再 去查电轴表，查出其度数。 三、 QRS波命名与描述 各导联 QRS波形态命名描述原则： （ 1） 凡向上的波均称为 R波 ， 有两个以上向上的波 ， 第二第三个分别称 R 、 R 。 初学者可先描述 R波 ， 再描述其它波 。 （ 2） 第一个 R波前如有负向波称为 Q波 。 （ 3） 凡 R波后面的负向波均称 S波 ， 第二第三个负向波 分别称 S S 。 （ 4）单独一个向下的波称 QS波。由此可见， Q波永远 在最前面， S波总是跟着 R波后面，无单独 Q波与 S波。 Q、 R或 S波电压 5mm，用大写字母表示， 5mm用 小写字母 q、 r、 s表示。 四、 ST段改变的描述 正常情况下 ST段在等电位线上，部分有轻度偏移， 向上抬高 0.1mV，向下水平型压低 0.05mV。但 V1V3导联 R波电压正常情况下可上斜型抬高 0.1mV0.3mV，左胸导联不应超过 0.2mV（见于早期复 极综合征， S波为主时）；单独 III导联水平型或近水平 型压低可达 0.05mV，但不应超过 0.1mV。正常 ST段时限 在 0.12s以内，一般不超过 0.14s。凡超过上述标准为异 常。 ST段改变分：抬高、压低与平直延长三种情况。 1、抬高与压低 ST段抬高与压低应描述其形态与抬高、压低的幅 度。 ST段抬高形态： 常见 ST段抬高分弓背型、凹面向上型、近水平 型、斜上型与斜下型五种。斜下型通常属于大 J波， V1V2导联有 大 J波或伴右束支阻滞时， ST段斜下型抬高称 Brugada波。 ST段压低形态： 常见 ST段分下垂型、水平型（缺血型）、近似 水平型（近似缺血型）与斜上型（单纯 J点型压低）四种。还可见 到呈凹面向上或凹面向下压低。通常单纯 J点型压低在心动过速时 出现，一般意义不大。缺血型或下垂型压低意义较大。 ST段抬高或压低的幅度测量： 通常 ST段抬高或压低测量基点为 P-R段近 Q波起点处（以前用 T-P段做基线）。 ST段抬高时测量以 J 点后 0.04s处垂直向下到 Q波起点连线的处的幅度，如为弓背型抬 高 T波又倒臵时，以弓背最高点为测量点向下到 Q波起点连线的处 的幅度。 ST段压低时常用 J点后 0.06s或 0.08s处向上到 Q波起点连线 的幅度，有时也描述 J点处压低的幅度。 ST段抬高或压低的幅度一般用 mV表示 。 斜上型压低时必需在 J 点后 0.08s处仍压低 0.1mV或 ST段指数 0才有意义 。 2、 ST段平直延长 通常 ST段呈上斜形，后半部与 T波升支难以区分。 ST段平直部分达 0.15s称为平直延长。 ST段平直延长时 ST段与 T波 夹角变锐利要单独描述。 五、 T波 T波是心室的复极波。正常 T波时限较宽，约 0.10s0.25s之间。 顶稍圆钝，升肢较缓慢，降肢较陡峭。 T波电压：以 R波为主导联 T波高度应大于 1/10R。但电压不能过高。肢导联 T波电压通常 0.5mV，胸导联 1.0mV。 T波方向： （ 1） aVR导联必需倒臵 。 （ 2） I、 II、 V4V6导联应正向并 1/10R。 （ 3） V3、 aVF导联以 R波为主时必须正向 。 （ 4） III、 aVL、 V1、 V2导联可正向 、 低平 、 双向或倒臵 。 （ 5）其它： aVL导联如 R波 0.5mV时， T波应正向 1/10R；右侧 胸导联 T波正向后，其左侧导联不能低平、双向或倒臵； TI TIII、 TV6 TV1。 发报告时必须认识正常 T波特征，凡不符合上述特征的应描述 清楚。书写心电图报告主要描述 T波方向，如有电压异常 (过高、 过平、双向或倒臵 )同时描述清楚。诊断时就要根据描述判断 T波 是否异常。 六、 U波 正常 U波出现在 T波后 0.02s0.04s，方向与 T波一致， 时限约 0.1s0.2s，电压不应超过 T波 1/2，肢导联 U波电 压 0.05mV，胸导联 U波电压 0.2mV（三基要求）， V2V3导联一般不超过 0.3mV，且 T-U无融合现象。凡不 符合上述标准为异常。如以 R波为主导联 U波双向、倒 臵，或电压大于上述标准，或呈现 T-U融合，应描述清 楚。 七、心电图特征（有的报告单上为其他项） 除上述各项在相应项目上描述外，其他心电图特征 均在此栏描述。如肢导联或胸导联低电压、电轴偏移、 超过正常值的 R波电压（如 RV5、 RV1、 RI、 SV5、 SV1 电压）、各种早搏的特征、房颤、房扑特征、房室传 导比例、 U波特征、 Q波异常特征（注意分清异常 Q波、 异常小 Q波、边界 Q波、位臵 Q波）等等。如报告单有 P波、 ST段或 T波异常时应描述清楚哪些导联改变。总 之，最后下的所有诊断必需在报告单上找到其依据。 八、结合临床资料进行心电图诊断 随着诊断技术的进步及发展，目前人们对体表心 电图的诊断价值已有了一些新的认识。人们逐渐认识 到，心电图的诊断价值，并没有传统观点所认为的那 么大；即使是对于心脏疾患，其诊断价值也有局限。 例如，心电图表现有 “ 高电压 ” 的患者，行超声心动 图检查时，未必会有心腔的扩大或心肌的肥厚；又如， 有 ST段压低及 T波的倒立的患者，往往易诊断为 “ 心肌 缺血 ” 或 “ 冠心病 ” ，但行冠状动脉造影或同位素运 动心肌显像检查时，可能未必会有冠状动脉病变或心 肌缺血的依据。 当然，心电图也确实可以诊断一部分疾病。例如， 它对心律失常即有确诊的价值。不过对于心律失常的 电生理机制，体表 12导联心电图未必能提供充分的信 息，此时往往需要行心内电生理检查方可明确。 此外，当出现相应的特征性心电图改变时，结合临 床资料，急性心肌梗死、急性肺原性心脏病及急性心 包积液等也可获得确诊。 另外，虽然单次静态的 ST-T改变对诊断心肌缺血并 无意义，但如果在不同时期所记录的心电图上， ST-T 有明显的动态改变（尤其当胸痛发作时），则高度提 示有慢性冠状动脉供血不足可能。 鉴于以上认识，建议心电图工作者在发报告时，除了 上述几种能确诊的疾患外，应慎作临床诊断，一般以描 述性分析即可。而对于临床医生来说，在分析一份心电 图的临床意义时，则需尽可能考虑到各种临床情况，具 体可按全身 局部、外 内的思路进行排查，顺序如下： 1、全身性疾患或病理状态：如高血压、电解质紊乱 及药物中毒。心电图较有诊断意义的有：低血钾、高血 钾、洋地黄中毒等。 2、胸腔、肺疾患：如胸腔积液、气胸、肺气肿等。 多表现为肢导低电压。肺气肿时还可能出现 P波的高尖。 3、心包疾患：主要是心包积液。大量心包积液时， 常有 QRS波群电交替，有时合并有 ST-T改变，是由于心 包炎症累及心外膜下心肌所致。 4、与心脏相连的血管疾患：如肺动脉栓塞、冠状动 脉病变、或主动脉夹层累及冠状动脉等。 5、传导系统异常：即心律失常。心电图对此有确 诊意义。 6、心肌自身的病变：包括心肌的肥厚、炎症、梗 死、及各种特异及非特异的心肌病等。心肌病中，心 电图最有提示意义的是肥厚型心肌病。 7、瓣膜疾患：心电图对瓣膜病无直接的诊断价值， 只能反映其部分的病理变化。 8、心腔的扩大：心腔扩大是一种病理状态，它本 身不是一个独立的疾患，往往是其它心脏疾患形成的 后果。 一般通过以上的步骤 ， 就基本上能把握住心电图所 能传递的所有有价值的信息了 。 九、电图结论 心电图结论，即心电图诊断。使用的诊断格式是：第一点为主 导心律。一般主导心律为窦性心律，如主导心律为房颤、房扑， 房性、交界性或室性心动过速（逆传控制心房），结内折返或房 室折返性心动过速，即无窦性 P波者，都属于异位心律。窦性心 律与交界性或室性心律并存，构成房室脱节者，可书写为窦性心 律 +异位心律，或仍将窦性心律视为主导心律，异位心律只写出 其诊断即可，如 1、窦性心律。 2、非阵发性交界性心动过速。 3、 干扰性房室脱节。 如心电图正常，第二个诊断为正常心电图。如心电图异常，第 二个诊断及以后的诊断，次要诊断先写，主要诊断，包括意义但 又不够明确者写在最后。次要诊断中如有心律失常要先写。 如 1、窦性心律。 2、频发性室性早搏。 3、完全性右束支传导 阻滞。 4、电轴显著左偏。 5、 ST-T改变或急性前壁心肌梗死（主 要诊断）。 书写完诊断后，如有特殊建议，再书写建议。如建议查血清心 肌酶、查血钾、查心脏超声心动图等。 谢谢！