慢性肺源性心脏病基层诊疗指南

【基层常见疾病诊疗指南】慢性肺源性心脏病基层诊疗 指南（2018年）（一）定义肺源性心脏病（cor pulmonale ）简称肺心病，是由于呼吸系统疾病（包括支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变）导致右心室结构和/或功能改变的疾病，肺血管阻力增加和 肺动脉高压是其中的关键环节。（二）分类根据起病缓急和病程长短，可分为急性肺心病和慢性肺心病两类。急性肺心病主要见 于急性肺栓塞，其处理主要是针对急性肺栓塞的治疗，本指南主要针对慢性肺心病。（三）流行病学慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病，多继发于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、间质性肺疾病等。我国在20世纪70年代的普查结果表明，14岁人群慢性肺心病的 患病率为4.8%。1。1992年在北京、湖北、辽宁农村调查102 230例居民的慢性肺心 病患病率为4.4%，其中15岁人群的患病率为6.7%,。慢性肺心病的患病率存在地 区差异，北方地区患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄增加而增高。 吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。冬、春季节和气候骤然变化时， 易出现急性加重。（一）病因1 .支气管、肺疾病：包括慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、间质性肺疾病等。2. 肺血管疾病：原发于肺血管的病变，包括特发性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压等均可引 起肺血管阻力增加、肺动脉压升高和右心室负荷加重，发展为慢性肺心病。3 .胸廓运动障碍性疾病：较少见，严重胸廓或脊椎畸形以及神经肌肉疾患均可引起胸廓活动受限、肺受压、支 气管扭曲或变形，导致肺功能及肺血管受损，继发肺动脉压力升高，产生肺心病。4 .其他：原发性肺泡通气不足、睡眠呼吸暂停低通气综合征等可产生低氧血症，引起肺血管收 缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病。(二)发病机制从病理生理学角度，肺心病的发生与疾病演变过程可大致分为以下关联过程:1 .肺动脉高压是使右心室后负荷增加，从而使右心室做功增加的始动环节。2.右心室为维持在后负荷增加情况下的正常心输出量和心室充盈压而产生代偿反应， 即发生右心室肥厚。3 .发生肥厚的右心室对肺动脉高压的代偿能力超过极限，则出现右心功能衰竭，这 种右心功能衰竭可在某些诱因下间断发作。因此可以看出，肺动脉高压是肺心病的始 动和核心环节，不同疾病所致肺动脉高压的机制不完全一样 向。在慢性肺病中，肺动脉高压是由肺血管阻力增加所引起，导致肺血管阻力增加的因素 较多，但最根本的原因是肺泡内低氧。肺泡低氧所致肺动脉高压的产生有两种不同的 机制：急性低氧导致肺血管收缩和慢性长期低氧引起肺血管床结构改变，即肺血管重 构(pulmonary vascular remodelling )，即小肺动脉肌层平滑肌肥厚，无肌层肺动脉 壁肌性化和内膜纤维化。肺血管的重构可以导致肺血管阻力升高，进而肺动脉压力增 高。如慢阻肺患者存在明显的肺血管重构，肺动脉管壁厚度占血管外径百分比明显增 加，并与运动后肺动脉压力显著相关，表明肺动脉重构明显限制了肺动脉的扩张能力， 在肺动脉高压中发挥了重要的作用 囹。缺氧使平滑肌细胞膜对 Ca2+的通透性增加，细胞内Ca2+含量增高，肌肉兴奋-收缩偶 联效应增强，直接使肺血管平滑肌收缩。低氧性肺血管重构的发生机制仍有待进一步 明确，其中低氧后内皮细胞的功能失调，使内皮细胞依赖性舒张因子和收缩因子分泌 失衡可能是主要的原因。肺血管内皮细胞在低氧性肺血管收缩反应中具有重要的双重 调节作用，一方面产生和释放血管内皮舒张因子（EDRF）和扩血管物质如前列环素（pgi2），另一方面，肺血管内皮细胞也可产生内皮依赖性收缩因子如内皮素-1（endothelin-1, ET-1）。在缺氧的情况下，血管内皮细胞受损，PGI2和EDRF合成释放减少；同时血管内皮细胞释放ET-1增多，而肺脏本身的病变又导致其对 ET-1的 灭活能力下降，二者之间的不平衡导致了肺血管产生收缩反应。另外，ET-1与肺血管 重构有密切的关系，其不仅可直接作用于肺血管平滑肌细胞，使血管收缩，而且可作 为一种强烈的促进细胞增殖的启动生长因子及促生长因子，使肺血管平滑肌细胞增生，造成血管壁肌层肥厚，管腔狭窄5,6,7。解剖因素如肺气肿、纤维化或者肺血管床减少或肺动脉和肺的毛细血管受压也是肺动 脉高压的重要原因。另外，其他功能性的因素，如高碳酸血症和红细胞增多症所致血 液黏度增加等，也可导致肺血管阻力增加，同时血液黏度增加易继发肺动脉原位血栓 形成，尸检发现，部分慢性肺心病急性加重期患者存在多发性肺微小动脉原位血栓形 成，引起肺血管阻力增加，加重肺动脉高压8。肺动脉高压增加了右心室的做功，逐渐发生右心室肥厚。肺动脉高压早期，右心室尚 可代偿，随着病情进展，超过右心室的代偿能力，从而导致右心室扩张。超过代偿极 限后则会出现右心衰竭。由于个体差异，从出现肺动脉高压到产生右心衰竭之间的间 期有所不同，缺氧、反复感染、细菌毒素对心肌的作用、酸碱失衡、电解质紊乱、心 电生理紊乱等均可加重心肌受损，促进右心衰竭的发生。慢性肺心病除右心改变外（右心室、右心房均增大肥厚），严重的右心结构和 /或功能 异常可导致左心室受压，同时由于缺氧、高碳酸血症、酸中毒等因素，影响左心功能。（一）诊断步骤可根据以下诊断思路识别肺心病：1 .病史：慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统疾病病史(原发于肺血管的疾病如特发性 肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史)。2.主要症状：活动后呼吸困难。3. 主要阳性体征：颈静脉充盈或怒张、听诊肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进、下肢水 肿或有腹水。注意：轻症患者体征可不明显。4 .辅助检查如心电图、X线胸片、超声心动图等可提示诊断肺心病。(二) 诊断方法1.临床表现：(1) 危险因素：有慢性支气管-肺部疾病、肺血管疾病、胸廓畸形等病变病史的患者 均存在发生肺心病的风险，需要定期评估，以早期发现和处理肺心病。(2) 症状：本病发展缓慢，临床上除原有支气管、肺和胸廓疾病的各种症状和体征 外，主要是逐步出现肺、心功能障碍以及其他脏器功能损害的表现。活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降是最主要的症状，其他症状包括心悸、食欲不 振、腹胀、恶心等。随着病情进展，上述症状逐渐加重。感染也可使上述症状加重。(3) 查体：除原发肺脏疾病体征，如肺气肿体征，干、湿性啰音等，肺心病可表现为 p2a2,三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，颈静脉充盈甚至怒张， 肝颈静脉回流征阳性，下肢甚至躯干水肿，严重心力衰竭时出现腹腔积液、胸腔积液。2.辅助检查：(1) X线胸片：除肺、胸基础疾病及可能存在的急性肺部感染表现外，常见表现为肺 动脉高压和右心增大，包括：右下肺动脉干扩张，其横径 15 mm ；肺动脉段明显突 出；中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成残根征；右心室增大。（2）心电图检查：表现为电轴右偏，额面平均电轴+90 ；顺钟向转位，V1导联R/S21, V5 导联 R/S1，RV1+SV51.05 mV； aVR 导联 R/S 或 R/Q1 ； V1V3 导联呈 QS、 Qr或qr，V1V3导联ST段压低或T波倒置；肺型P波等。（3）超声心动图检查：超声心动图是无创评估心脏结构和功能的重要方法，应用伯努利方程可以计算出三尖瓣反流压力阶差。假设右心房压力为5 mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa），即可计算出右心室收缩压（右心房压+三尖瓣反流压差），右心 室收缩压即等于肺动脉收缩压。也可以通过肺动脉和右心室之间的舒张末期压力阶差 加上右心房压来估测肺动脉舒张压。脉冲超声多普勒也可以通过流速的测量来间接估 测肺动脉收缩压。二维超声心动图可以测量右心室的大小和右心室壁的厚度，用于评 价是否存在右心室肥厚和/或扩张。慢性肺心病的超声心动图表现包括： 右心室流出道内径30 mm。 右心室内径20 mm。 右心室前壁厚度5 mm或前壁搏动幅度增强。 左、右心室内径比值2。 右肺动脉内径18 mm或肺动脉干20 mm。 右心室流出道与左心房内径比值1.4。 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（a波低平或2 mm，或有收缩中期关闭征等）（4）磁共振成像（magneticresonance imaging，MRI）： MRI在测量右心室大小方 面可能是一个更好的方法，因为它可以产生右心室的最佳影像。MRI测量的右心室游离壁容积与肺动脉压力之间有很好的相关性。MRI在检测右心室功能改变方面也是一 个很好的方法。 肺动脉高压征象：主肺动脉和左右肺动脉主干增粗，管腔扩大，成人主肺动脉内 径30 mm，或主肺动脉内径与升主动脉内径之比 1,提示有肺动脉高压。 右心室测量：MRI软组织对比度高，无论自旋回波还是快速成像技术，都能分辨高信号的心内膜和脂肪衬托下的心外膜以及灰色中等信号的心肌组织，故MRI测量室壁厚度准确可靠。正常人舒张末期右心室壁厚度一般 4 mm。另外，MRI还可以测量 右心房室腔内径，正常人舒张末期右心室三尖瓣口下 5 mm处，短轴径一般40 mm， 而右心房前后径30 mm。肺心病时，上述指标超过正常标准。 右心室功能检查：MRI测量右心室收缩和舒张功能方法简单，只需将连续扫描所包 含的全部体素相加即可精确算出心腔的体积。（三）诊断标准与诊断流程诊断标准包括：1 .患者有慢阻肺或慢性支气管炎、肺气肿病史或其他胸肺疾病病史（原发于肺血管 的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史）。2.存在活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。3 .出现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、P2A2、剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。4. 心电图、X线胸片有提示肺心病的征象。5 .超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象。符合14条中的任一条加上第5条，并除外其他疾病所致右心改变（如风湿性心脏 病、心肌病、先天性心脏病）即可诊断为慢性肺心病。慢性肺心病的诊断流程见图1。有无导致右心变化的其他疾病（风湿性 心脏病.心肌病、先天性心脏病）症状、体征、病史、心电图或X线胸片 提示慢性肺源性心脏病心脏超声筛杳有无慢性肺源性心脏病的征象不诊断慢性肺源性 心脏病不诊断慢注雅深苦前矗确诊慢性肺源性心脏病图1慢性肺源性心脏病诊断流程图（四）鉴别诊断1 .冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，而且常有两病共存。冠心病多有典型的心绞痛、 心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖 尿病史，则更有助鉴别。体检、X线胸片、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为 主的征象，冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别 有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。2 .风湿性心脏病（风心病）：风心病二尖瓣狭窄会导致肺动脉高压及右心衰竭，需要与肺心病鉴别。前者往往有风 湿性关节炎和心肌炎病史，其瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线胸片、心电图、 超声心动图有特殊表现。3 .原发性心肌病：多为全心增大，无慢性支气管、肺疾病史，无肺动脉高压的X线胸片表现等。（五）基层医疗机构转诊指征1. 紧急转诊：对于慢性肺心病患者，以下情况建议紧急转诊至上级医院:（1）高度怀疑为急性肺栓塞导致的急性加重，社区无条件诊治。（2）患者意识状态改变，如出现嗜睡、檐妄或昏迷。（3）无法纠正的呼吸衰竭，如经皮血氧饱和度（SpO2）90%，或呼吸困难持续不缓 解。（4）持续性症状性心律失常，药物治疗无法改善。（5）循环血流动力学不稳定，如低血压状态用药后不改善。转诊前紧急处置：根据不同病因，处置方法不同。对于慢性肺心病急性加重的患者，首先纠正急性加重因素（如抗感染治疗并保持呼吸 道通畅），氧疗或呼吸支持，当存在低血压时，适当应用血管活性药物（如多巴胺） 维持血压稳定。高度怀疑急性肺栓塞导致的急性加重，应给予吸氧、暂时制动，如无抗凝禁忌证，可 给予普通肝素3 0005 000 U静脉注射（10 min）或低分子肝素皮下注射。2. 普通转诊：以下情况建议择期转诊至上级医院进一步诊治:（1）据患者的病史、体征疑诊肺心病，但无诊断条件者。(2) 常规检查无法诊断、无法明确病因的肺心病。(3) 经过常规治疗及氧疗，呼吸衰竭无法纠正(SpO2100次/min）者。合并急性左心衰竭的患者。原则上选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量（常 规剂量的1/2或2/3）静脉给药，常用毒毛花苷K 0.1250.250 mg，或毛花苷丙0.20.4 mg加入10%葡萄糖液内静脉缓慢注射。另外，也可选择多巴酚丁胺、米力农等。 血管扩张药：前列环素类药物（如曲前列尼尔）、内皮素受体拮抗剂（如波生坦、 安立生坦、马昔腾坦）、磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非、他达拉非）、可溶性尿 苷酸环化酶激活剂等均已经上市，对于治疗肺血管病变本身导致的肺动脉高压（即动 脉性肺动脉高压）具有较好疗效，某些慢性血栓栓塞性肺动脉高压继发的肺心病也可 应用，但对慢性肺部疾病继发的肺动脉高压及肺心病的疗效尚不满意。血管扩张药在 扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性产生心率增快、 氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应，因而限制了血管扩张药在慢性肺心病的 临床应用10,11。3 .防治并发症:（1）酸碱失衡及电解质紊乱：慢性肺心病失代偿期常合并各种类型的酸碱失衡及电 解质紊乱。呼吸性酸中毒以通畅气道，纠正缺氧和解除二氧化碳潴留为主。呼吸性酸 中毒并代谢性酸中毒通常需要补碱治疗，尤其当pH7.2时，先补充5%碳酸氢钠100ml，然后根据血气分析结果酌情处理。呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒常合并低钠、低 钾、低氯等电解质紊乱，应根据具体情况进行补充。低钾、低氯引起的代谢性碱中毒 多是医源性的，应注意预防。（2）心律失常：多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，一般的心律失常 经过控制诱发急性加重因素，纠正缺氧、酸碱失衡和电解质紊乱后，心律失常可自行 消失。如果持续存在，可根据心律失常的类型选用药物。（3）静脉血栓栓塞症：慢性肺心病患者由于心功能不全、活动受限以及年龄等因素 常存在静脉血栓栓塞症风险，且研究显示，应用普通肝素或低分子肝素可预防肺微小 动脉原位血栓形成及深静脉血栓形成。对于急性加重住院患者，如无禁忌证，建议常 规预防性应用抗凝药物。（4）消化道出血：慢性肺心病由于感染，呼吸衰竭致缺氧和二氧化碳潴留，心力衰 竭致胃肠道淤血以及应用糖皮质激素等，常常并发消化道出血。因此，除了针对消化 道出血的治疗外，还需病因治疗和预防治疗。（一）管理流程肺心病稳定期纳入社区管理，经患者知情同意后签约，建立健康档案，纳入慢性病管 理。（二）随访与评估对肺心病稳定期患者应每个月进行1次随访。随访内容应包括以下方面:1 .引起肺心病的基础疾病情况：如慢阻肺、支气管扩张等的控制情况，有无急性加 重等。2.体格检查：包括体重监测、有无外周水肿、颈静脉怒张，以及心率、肝脾检查情 况。3 .吸烟患者是否戒烟（一有机会就提供戒烟疗法）。4 .吸入剂使用方法：包括是否规律使用，使用方法是否正确。5 .氧疗：包括氧疗的时间、氧流量的设定、无创呼吸机的使用情况及SpO2的监测。6.利尿剂的使用及指导。7 .运动及锻炼情况并进行相应指导。8.疾病的心理影响：采用量表工具量化焦虑或抑郁程度，并提供治疗。9 .一旦发现患者出现右心功能不全的表现，应积极处理，必要时转上级医院处理。（一）一级预防主要是防治支气管、肺和肺血管等基础疾病，预防肺动脉高压、慢性肺心病的发生。生活方式管理是预防慢性气道和肺部疾病的关键，如戒烟是预防慢阻肺的最重要措施; 控制职业环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入；通过接种流感疫苗、肺炎疫苗 预防反复呼吸道感染等，减少呼吸道疾病的反复急性加重，对于预防肺心病的发生具 有重要意义。（二）二级预防 积极治疗引起肺心病的支气管、肺和肺血管等基础疾病，控制基础疾病进展，减少因 基础疾病的加重而导致肺心病；疾病任何阶段戒烟都有助于延缓肺心病的进展；增强 体质，通过接种流感疫苗、肺炎疫苗预防反复呼吸道感染等，减少基础疾病的反复急 性加重。（三）三级预防对于已经存在肺心病的患者，注意防止发生心功能不全。避免感染、过度劳累等诱发 心力衰竭的因素，避免到高原缺氧的地方旅游；坚持规律服药，防止基础疾病的加重 而诱发心力衰竭；需要积极进行运动康复，改善心脏功能。