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损伤、中毒和外因的某些其他后果与损伤、中 毒和外因 质控科 蔡云飞 医 院评审 【 C】 1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现 三级医师负责制。 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。 【 B】 符合“ C”， 并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择 应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案 首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【 A】 符合“ B”， 并 主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续 改进有成效。 4 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 概念： 损伤 : 由于运动、热量、化学、 电或放射线的能量交换，在肌体 组织无法耐受的水平上，所造成 的组织损伤或由于窒息而引起的 缺氧。 包括：故意伤害和意外伤害 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 本章的结构： 节 （单一部位、多个部位 的概念） 类型 部位 注意： 单一部位、的概念与解剖部位概念 是不同的 6 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 本章的编码的特点 编码涉及两个字母 S、 T S编码： 单一 身体部位损 伤类型编码 例如： 颈部损伤 S10-S19 腹部、下背、腰椎和骨盆损伤 S30-S39 7 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） T编码：对 多个 部位损伤和损伤部位 未特指 的进行编码 例如： 累及身体多个部位的损伤 T00- T07 躯干、四肢或身体未特指部位的 损伤 T08-T14 8 第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 分类轴心 损伤 部位 为主分类 轴心，损伤 类型 为 亚轴心 . 9 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 各类损伤的含义： 浅表损伤 骨折 脱位、扭伤和劳损 神经和脊髓损伤 血管损伤 肌肉、筋膜和肌腱损伤 挤压伤等 主要诊断选择的原则 总则（三大原则）： 1. 对患者健康危害最大 2. 花费医疗精力最多 3. 住院时间最长的疾病 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 多处损伤的选择： 总则：能确定最严重，则以最严 重为主，不能确定的以综合编码 为主。 应该选择那种明显比其他情况 更严重而且需求更多医疗资源的 情况，即最严重的、对生命威胁 最大的情况作为主要诊断，把其 他的记录为其他诊断。 主要诊断的指定 对病例主要诊断的指定，应由医治 病人的 临床医师负责 填写于病案首 页主要诊断栏内（列为第一条）， 由于医师直接负责疾病的诊治，所 以一般情况下要尊重医师对主要诊 断的指定。若发现医师指定不当， 只要有可能应退还负责医师改正； 如果不能， 编码统计人员 应根据主 要诊断选择原则予以修正。 注意点： 三大原则的顺序不能颠倒 第一原则对患者健康危害最 大为首 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） (1)开放性损伤首选：剥脱伤、累 及肌腱 例：中指骨折 拇指外伤累及伸肌腱 应选择：拇指外伤累及伸肌腱 S66.2 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） (2)骨折伴有同一部位的开放性伤 口，而且伤口直达骨折部位，以 骨折为主要编码。 例：尺骨干骨折伴有贯通伤 应选择：尺骨干开放性骨折 S52.21 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） （ 3)内部损伤伴有浅表性损伤或开 放性伤口时，以内部损伤为主要 诊断 例：胸部穿刺伤伴有血气胸 应选择：创伤性血气胸伴有开 放性伤口 S27.21 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） （ 4)颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤， 以颅内损伤作为主要诊断 例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 应选择：大脑挫裂伤 S06.30 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） （ 5)颅内出血伴有头部其他损伤， 以颅内出血作为主要诊断 例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤 压伤 应选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.50 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 颅内出血颅内损伤颅骨骨折 开放性伤口和 /或浅表性伤口 内部损伤骨折开放性伤口和 /或浅表性伤口 内部损伤：动脉损伤神经损伤 肌腱损伤 20 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 本章第五位数细目 本章的部分类目中含有选择性使用的 第 5数 .1 表明伤口开放性 .0 表明伤口闭合性 规定：本章的第五位数细目不是选择 性 细目必须 使用 例如： 额骨开放性骨折 S02.01 21 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 本 章需要编至细目的类目： S02、 S06、 S12、 S22、 S26-S27、 S36- S37、 S42、 S52、 S62、 S72、 S82、 S92、 T02、 T08、 T10、 T12、 T14.2 类目 T14 T14.2 （身体未特指部位的骨折） 编至细目 其他亚目已经明确损伤的类型 如： T14.0 浅表损伤 T14.1 开放性伤口 T14.3 脱位、扭伤 22 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 损伤的编码规则 1、多处损伤尽可能采用多数编码的 原则逐个编， 以严重者为主要编码。 例如 1： 硬膜外出血、小腿腘动脉、 胫前动脉损伤 S06.4 （主要） S85.0 （附加） S85.1 （附加） 23 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 2、颅骨、面骨骨折同时伴颅内 损伤 颅内损伤为主要编码 例如 1：顶骨骨折伴硬膜外出 血 S06.4 （主要） S02.0 （附加） 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 3、内部损伤伴有浅表性损伤或 开放性伤口 内部损伤为主要编码 例如： 肾挫伤 背部 擦伤 S37.00 （主要） S30.7（附加） 25 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 4、未特指为开放性或闭合性损伤 按闭合性损伤编码 例如 1：胫骨骨折 S82.20 例如 2：创伤性脑水肿 S06.10 26 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 5、多处损伤的综合编码规则 原则： 多处损伤不能确定哪一个最重要， 应以综合编码为主要编码 （ 1） 同一身体区域的同种类型损伤 ， 其 编 码通常为 S00-S99类目的第四位 数 .7 。 例：跟骨骨折和骰骨骨折 S92.70 S92.00 S92.20 27 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） （ 2） 同一身体区域的不同种类型的损伤 ， 通常 为每一节最后类目的第四位数 .7， 即 S09、 S19、 S29、 S39、 S49、 S59、 S69、 S79、 S89、 S99共 10个类目 。 例：髌骨骨折和膝挤压伤 S89.7 S82.00 S87.0 28 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） （ 3）不同身体区域的同种类型的损伤，编码于 T00-T05。 例：左肩和上臂挫伤及腕和手擦伤 T00.2 S40.0 S60.8 （ 4）多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于 T07。 例： 多处损伤 例： T07 29 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 6、本章中的 “和 ” 本章中广泛使用的 “和 ”是指 “和 /或 ”的意思 例： T14.3 身体未特指部位的脱位、 扭伤和劳损 此亚目标题可以是三种损伤并 存，也可以是仅有一种损伤情况。 例： S52.4 尺骨和桡骨两者下端的 骨折 30 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 本章有关类目的说明 T20-T32 烧伤和腐蚀伤 烧伤： 包括所有热性损伤，如电流、 火焰、磨擦、非腐蚀性液体和蒸气 等。 31 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 烧伤和腐蚀伤结构及亚分类： T20-T32按部位分为三小节： T20-T25 体表特指部位 烧伤和腐 蚀伤 程度 T26-T28 眼和内部器官 烧伤和腐 蚀伤 部位 T29-T30 多部位或未指部位 烧伤 和腐蚀伤 程度 T31-T32 未特指部位 体表面积 例： 三度烧伤（ 未特指部位） T30.3 三度烧伤达 30% T31.3 32 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 烧伤和腐蚀伤编码规则： 1、在分类中一般都同等对待 2、烧伤和腐蚀伤应有 2个编码 部位 烧伤和腐蚀伤共用的码段（ T20- T30) 体表面积 烧伤与腐蚀伤是分别编码 根据体表面积： 烧伤 T31 腐蚀伤 T32 33 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 3、 T31和 T32使用规则： 只有当没有指出烧伤或腐 蚀伤的部位时才可以做主要编码， 否则只能作为附加编码。 例：左前臂 30%的 烫伤 T22.2 T31.3（附加编码） 34 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 冻疮与冻伤区别 冻疮 是指气温在零上 10度至冰点 0度所造成的损伤。因接触寒冷和潮 湿所致复发性局限性红斑及面团样 皮下肿胀，伴搔痒和烧灼感，常累 及儿童手、足、耳、面和妇女的小 腿、足趾，男子的手及手指。 T69.- 35 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 冻伤 是冰点以下的温度，暴露于低温 下由寒冷引起的以皮肤为主的损伤。 T33- T35 局部冻伤依损害程度分为三度： 损伤在表皮层 II 损伤达真皮 III 损伤达全皮层，严重者可至皮下组 织、 肌肉、骨骼等 东南大学附属中大医院江北院区 36 第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） B 中毒的编码一般包括三部分： 临床表现 + 中毒本身 + 外因 例如：急性呼吸衰竭，由于护士给予 2倍药量吗啡 J96.0 T40.2 X42.9 东南大学附属中大医院江北院区 37 第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 中毒的外因编码 中毒外因编码第三部分查找按 “物质 名称 注意： 引起中毒的外因是按其性质进行分类的，如意外、 自害、意图不确定和有害效应等。 38 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 医疗并发症的分类 分三大类： 1、并发症不被认为是操作特有的情况（通常 是迟发的）按临床表现归类，归入系统中 某一疾病编码。 例如： 胃切除术后倾倒综合征 K91.1 手术后食管炎 K20 39 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 2、并发症归入身体系统章中专设的 手术操作后 类目 ,全书中专设的手术操作后 类目 E89、 G97 、 H59、 H95 、 I97 、 J95、 K91、 M96、 N99 例如： 术后肺水肿 J95.8 40 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 3、并发症归类于 T80-T88 主要分类于早期医疗并发症和不能 归类到系统章的并发症。 例如：术后伤口感染 T81.4 注意： 本节许多属于医疗事故 主导词： 临床表现或并发症 东南大学附属中大医院江北院区 41 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 损伤的晚期效应 T90-T98 定义 ： 损伤的晚期效应（后遗症）： 发生损伤后一年或更长时间仍存 在的情况，或医生指出为陈旧性损伤。 例如：皮肤斑痕，由于 2年前意外烧 伤 L90.5 T95.9 （ T30.0） 42 损伤、中毒和外因的某些其他后果 （ S00-T98， 21节， 195类目） 编码方法 ： （ 1）损伤引起的疾病编码 （ 2）损伤编码 （过度编码，核对时使用） （ 3）后遗症编码（核对损伤编码是否包括 在内） 例：创伤性神经炎，由于上臂陈旧性撕 裂伤 M54.1 T92.0 （ S41.1） 其它诊断填写原则 1、 填写其它诊断时 ， 应先填写并发症 ， 再填写伴随症 。 2、 在填写并发症及伴随症时 ， 应按照疾病的严重程度由 重至轻的顺序填写 。 3、 患者既往发生的病症及治疗情况 ， 对本次入院主要疾 病和并发症的诊断 、 治疗及预后有影响的 （ 临床评估；治 疗处理；诊断性操作；增加护理量和 /或监测 ） ， 应视为 伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内 。 主要诊断选择的顺序 危及生命的疾病优先 治疗情况优先 病因优先 急性疾病优先 特异性情况优先 疾 病和死亡的外因 （ V01-Y98） 概念： 损伤、中毒的外部原 因：指造成损伤的外 部原因及引起中毒的 物质。 疾 病和死亡的外因 （ V01-Y98） 虽然作为 ICD-10核心分类的一部分，但 在使用方面仍不能作为主要编码。 它与损伤、中毒和外因的某些其他后果 一起使用。 在我国，对所有 S00-T98的情况编一个 V01-Y98的附加编码。 本章的编码对于 损伤、中毒和外因的某 些其他后果， 以外的各章的外因情况， 可作为选择性附加编码。 疾 病和死亡的外因 （ V01-Y98） 本章的分类轴心 外因分类的第一个轴心是“意图”，也就是意外、故意或是加 害等意图。 第一轴心分类的范围有： 意外事故 V01-X59 故意自伤和自杀 X60-X84 加害 X85-Y09 依法处置和作战行动 Y35-Y36 内科和外科医疗并发症 Y40-Y84 意图不确定 Y10-Y34 意图不确定的事件 Y10-Y34仅用于当信息不够时，无法区分是 意外、自害和加害的编码，而且也不用于中毒。如果是中毒， 当没有指出具体的原因时，被假定为意外中毒。 疾 病和死亡的外因 （ V01-Y98） 二、编码规则 1. 运输事故 如果事件未被特指为交通事故或 非交通事故，则： 当事件可归类于 V10-V82或 V87类目 时，它被假定为交通事故。 当事件可归类于 V83-V86类目时， 它被假定为非交通事故。在这些类 目中，受害者可能是行人，也可能 是越野车辆的乘员。 疾 病和死亡的外因 （ V01-Y98） (2).当报告的事故涉及一种以上的运输方式时，就按下列优先顺序编码： 飞行器和宇宙飞船（ V95-V97） 船舶（ V90-V94） 其他运输方式（ V01-V89， V98-V99） (3).当对运输事故的描述中，受害者没有被特 指为是车辆乘员，且被描述为：被碰撞、 被拖拽、被击中、被损伤、被杀死、被撞 倒、被压过，此时受害者则被假定为行人 分类于 V01-V09。 例：被车辆击中 V09.9 疾 病和死亡的外因 （ V01-Y98） (4)当对运输事故的描述中，没有指 出受害者的角色，而只指出是事故、 碰撞、坠毁、失事等，则受害者被 假定为运载工具的人员或乘员。如 果运载工具多于一种且不同类型， 则不要对受害者乘用的运载工具做 假定，而应根据运载工具的优先顺 序，编码于适当的类目 V87-V88， V90-V94， V95-V97。 疾 病和死亡的外因 （ V01-Y98） (5)在运输事故中，如果车辆： 转弯失败 失去控制，（由于） 轮胎爆破 漏气 司机瞌睡 司机漫不经心 超速行驶 机械部件失灵 上述原因所造成的碰撞，要按碰撞事故分类。 如果事故并非造成碰撞，那么应根据所涉及 的车辆类型分类于非碰撞事故。 疾 病和死亡的外因 （ V01-Y98） （ 6）在涉及到行驶车辆的运输事故中，如果行驶车辆： 排出废气引起的意外中毒 破损 爆炸 从 . 跌落、跳下、被意外推下 着火 被掷入或掷上的物体击中 由于被抛向车辆某部分或车内物体而受伤 落入或落上（车辆）的物体 上述原因所造成的碰撞，按碰撞事故分类。如果事故并非造 成碰撞，那么应根据所涉及的车辆类型分类于非碰撞事故。 疾 病和死亡的外因 （ V01-Y98） （ 7）陆地运输事故被描述为： 车辆与 碰撞（由于失去控制）（在公路 上），分类于 V17.-， V27.-， V37.-， V47.-， V57.-， V67.-和 V77.-。 翻车（无碰撞），分类于 V18.-， V28.-， V38.-， V48.-， V58.-， V68.-， V78.-。 与（放牧）（无人看管的）牲畜碰撞，分类于 V10.-， V20.-， V30.-， V40.-， V50.-， V60.-， V70.-。 与畜挽车辆或被驱赶的牲畜碰撞，分类于 V16.-， V26.-， V36.-， V46.-， V56.-， V66.-， V76.-。 疾 病和死亡的外因 （ V01-Y98） 2、发生场所的编码 发生场所的编码是对损伤、中 毒发生场所（地点）进行的编码。 除 Y06-Y07类目以外，发生场所 的编码可用作 W00-Y34的亚目编 码。此表与 ICD-9不同， ICD-9是 将其作为细目选择性分类的。发 生场所的编码对临床研究意义不 大。 疾 病和死亡的外因 （ V01-Y98） 4 活动编码 活动编码用于指出导致损伤的某些活动，例如： 参加体育活动时引起的损伤。它是作为选择性 使用的细目，用于分类于 V01-Y34的类目，说 明事件发生时，受伤者当时的活动状态。 活动编码表示受伤者当时的状态，发生场所的 编码只代表了事件发生的地点，两者编码完全 不同，因而不可混淆，更不可替代。例如：踢 球时被球击伤 W21.30，四位数的 .3的编码是表 明事故的发生场所在体育场，五位数细目 .0的 编码是表明受伤的状态是在体育活动时。 疾 病和死亡的外因 （ V01-Y98） 1 意外事故 在意外事故（ V01-X59） 节下，有许多定义性的注 释，如与运输事故有关的 定义。这些定义是准确分 类的基础，在编码时需要 逐一阅读。 疾 病和死亡的外因 （ V01-Y98） 2、内科和外科医疗并发症 Y40- Y84 此节的编码是对内科和外科医疗 并发症的外因分类，它包括医疗 装置引起的并发症、正确用药的 副作用、手术中的意外事故等， 但不包括药物过量、给错和意外 服用药物的情况。 疾 病和死亡的外因 （ V01-Y98） 临床医生应尽量在首页详细填写，疾病和死亡的外因V01-Y98，不可以笼统填写车祸、外伤 V01.191 行人与脚踏车碰撞的交通事故 V02.191 两轮或三轮摩托与行人碰撞的交通事故 V03.191 行人与小型机动车碰撞的交通事故 V04.191 行人与大型机动车碰撞的交通事故 V04.192 行人与公共汽车碰撞的交通事故 谢 ！ 谢！