闭合性腹部损伤(大课幻灯)

闭合性腹部损伤,腹部创伤发生率0.52，Andenson报告死亡率为2030,Geohegan为40，,近年有所下降仍为110。,一. 分类,1. 开放性：多因诊断明确能得到及 时治疗。 2. 闭合性：容易延误诊断治疗，平 时腹部外伤7080为 闭合伤，在临床更为重 要。,二. 病因：,1. 钝性暴力如碰撞冲击挤压，拳打脚踢，或间接暴力如高空坠落，臀部着地。 2. 常见受损内脏为脾、肾、肝、胃、结肠。损伤发生除与作用强度、速度、方向有关外，还与内脏解剖特点和所处病理生理状况有关。 肝脾结构脆弱，血供丰富位置比较固定，容易破裂，上腹受压十二指肠胰腺容易断裂，肠道固定部分及充盈器官容易受损。,三. 临床表现,1. 单纯腹壁损伤一般较轻，局部压痛肿胀淤斑，无消化道症状及生命征改变，症状常逐渐减轻，如加剧应考虑合并内脏损伤。,2.实质脏器破裂病人主要表现内出血：,A、循环系统改变：面色苍白，脉率增快，脉搏细弱，血压不稳及休克； B、腹部体征：腹胀和移动性浊音。胆管断裂及胰管断裂，因胆汁或胰液刺激腹膜可产生明显腹痛和腹膜刺激征。,3. 空腔脏器破裂,主要表现为腹膜炎，除胃肠道症状及 稍后出现全身感染表现外，最突出的 为腹膜刺激征，程度依器官内容物不 同而异。 上消化道破裂出现腹膜炎早， 下消化道破裂，开始症状轻，随腹膜 炎进展，全腹压痛、反跳痛、肌紧张， 腹胀，有时有气腹征，严重时可发生 感染性休克。,4. 如果两类脏器同时破裂，则出血性,表现与腹膜炎表现可以同时存在。,四. 诊断,病史、体征。 危重者诊断与抢救同时进行。,A. 确定腹部损伤,1. 早期出现休克； 2. 持续性甚至进行性腹痛伴恶心、呕吐； 3. 明显腹膜炎体征； 4. 有气腹者； 5. 腹部移动性浊音； 6. 便血、呕血、尿血； 7. 肛检有压痛、波动感，指套染血。,B. 确定脏器损伤,1. 恶心、呕吐、便血、气腹，多为胃肠道，结合暴力部位，腹膜炎部位、程度，确定胃、小肠、大肠； 2. 血尿、排尿困难、外阴牵涉痛提示泌尿系； 3. 膈肌刺激征以肝脾破裂多见； 4. 下位肋骨骨折可能有肝脾破裂。,C. 多发伤,1. 腹内某一脏器多处破裂； 2. 腹内一个脏器以上损伤； 3. 除腹部损伤外，尚有腹部以外损伤， 占2869.5； 4. 腹部外损伤累及腹内脏器。,如合并其他部位损伤，多严重复杂，,给诊断带来困难，常可导致漏诊、误 诊，死亡率高。在治疗中应注意避免 ，所以应全身了解病情，详细临床检 查结合必要辅助检查，作出诊断，一 时仍不能明确，进行短期严密观察， 对可疑病人在慎重考虑下剖腹探查。,诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术,1. 适应症：伤后昏迷不能明确内脏伤否，症状体征与化验不符，休克难以腹外损伤解释；经各方检查不能确诊。 2. 禁忌症，严重腹胀，肠麻痹及广泛粘连。 3. 注意点：穿刺前排尿，避免在血肿搏动 处，孕妇远离子宫注意肝脾肿大。诊断率可达90%以上。,腹腔穿刺术：,病人侧卧5分钟，局麻下取卧侧表氏点（左）或脐平线与腋前线交界点穿刺，穿破腹膜落空感后，进行抽吸，如抽不到可改变针头方向或体位，抽取液应观察性状；还可作涂片及化验检查，如抽出血液迅速凝固，多系误穿血管所改，抽吸不到液体并不完全排除内脏损伤。,诊断性腹腔灌洗术：,于腹中线上取穿刺点，腹腔内置入塑料管，缓慢滴入500me-1000me无菌生理盐水，借虹吸作用回收灌洗液，肉眼或镜下检查，必要时涂片培养。,1、含有肉眼可见血液胆汁胃内容物，尿液；,2、镜下RBC100109/L或WBC0.5X109/L，但近年研究表明按前者标准有10%以上病例其实并不需手术。如肝脾浅表裂伤，出血已停止。 3、淀粉酶100苏低单位； 4、灌洗液发现细菌； 符合以上任何一项，即属阳性发现。,辅助检查,1.X线动脉造影； 2.CT：假阴性率7-14%应有选择应用。 3.B超：误诊率仅为1%，敏感度88%，特异度97%。,五、治疗,遵循急救ABC原则airway breathing circulation 。 1.对生命威胁最大损伤，呼吸困难，开放性气胸，明显外出血优先处理。 2.实质脏器损伤较空腔脏器损伤更为紧急。未休克者应防止休克，休克者积极抢救，力争收缩压回升至90mmHg以上手术如在积极措施下抗休克无效。提示腹内进行性大出血，应果断在抗休克同时剖腹止血。 3.如空腔脏器穿孔合并感染性休克，处理同上，同时抗感染处理。,诊断不明确，但有以下情况，剖腹探查应属必要。,1、腹痛进行性加重，腹膜炎范围扩大； 2、肠鸣音，腹胀； 3、全身情况恶化，PTWBC； 4、气腹； 5、RBCHb；,6、BP；,7、腹穿阳性； 8、胃肠出血； 9、抗休克无效。,六、,1.受损伤脏器应选用就近切口。探查性采用右侧经腹直肌切口，进腹后先估计哪类脏器损伤。气体溢出提示胃肠道破裂，血块聚集处为受损部位，大网膜移行纤维素集中部位为空腔脏器破裂所在。 2.探查次序：先肝脾及膈肌，以后胃，小肠，大肠以及系膜，然后盆腔器官，最后胃后壁，胰腺，十二指肠。 3.先处理出血性，后处理穿破性损伤。先处理污染重的损伤，后处理污染轻损伤。,七、脾破裂一经诊断原则上需紧急处理。,1.手术方式：脾破裂捆扎、脾动脉结扎、粘合止血、物理凝固止血、脾切除（部分脾移植）脾修补、脾部分切除。 2.近年来报道在全身情况稳定，单纯脾损伤，出血量少的病人，可在严密观察下行保守治疗，应遵循保命第一，保脾其次的原则。 3.儿童脾切除可发生OPSI。 4.须警惕迟发性脾破裂。,八.肝破裂手术治疗要求,确切止血，消除胆漏，通畅引流。 应切除失活肝组织，结扎血管、胆管， 缝合裂口，消灭死腔。,手术治疗：,1.暂时控制出血，肝门阻断（pringle), 每次30分钟，判明病情； 2.单纯缝合，避免遗留死腔，形成血肿与感染，在缝线下加用大网膜，明胶海绵； 3.肝动脉结扎,4.肝部分切除术,规则性肝切除治疗肝外伤死亡率在 50以上，应严格掌握适应症，肝脏 某一叶多发性、星芒状裂伤，使部分 肝组织失去活力，同时无法止血时， 可行非规则性肝部分切除。,5.纱布填塞法,对于裂口深，大块肝组织缺损，又无条件进 行较大手术的病人，凝血机制障碍，创面渗血 不止或广泛肝包膜下血肿，应用纱布填塞方法 仍不失为一种救命有效措施。 术后第35日起，逐日抽取纱条一段，710 日取完。 易继发感染，再出血，腹腔感染，胆瘘，可使 肝创面进一步扩大，直接压迫下腔静脉，或腹内 压215KPa时，可导致肾衰。,5.近肝静脉损伤处理：全肝血流阻断，,房腔分流修补裂口。 6.肝周引流，胆道引流。,九、胰腺损伤处理原则：,1、胰体部分断裂主胰管未断，可作缝合修补； 2、体尾部断裂，尾侧腺体切除，近侧结扎胰 管修补； 3、胰头断裂，结扎近侧胰管修补，尾侧Roux-y吻合；胰头十二指肠切除 4、双套管负压充分引流，时间适当延长（10天）； 5、胰瘘明显，除加强引流外，禁食，TPN，及善得定应用。 6、如合并十二指肠损伤，应行憩室化术（Jordan, Berne术）,十、小肠破裂口小可修补，以下情况行肠切除。,1、裂口较大或边缘挫伤严重； 2、肠段多处破裂； 3、小肠大部或完全断裂； 4、系膜受损影响血供。 大肠破裂裂口小，污染轻，情况好可一 期修补或吻合，否则肠造口或外置的二期 手术。袢式造口，双管造口，Hartmann。,十一、腹膜后血肿临床表现,1、内出血征象，腰背痛，肠麻痹，血尿； 2、腰肋部Grey Turner征 3、里急后重感；直肠指诊波动感； 4、腹腔穿刺阳性。,腹膜后血肿处理：,术中见后腹膜无破溃，血肿无扩大 ，可不予切开，起压迫止血作用；如 血肿扩展，应切开探查止血。 血肿位于腰大肌外缘、膈脚和骶岬 间，出血来自大血管及肝、胰、十二 指肠损伤，不论血肿有否扩展，应切 开探查。,十二、胰十二指损伤临床特点,1、腹腔内十二指肠损伤可出现腹膜炎体征，为腹膜后损伤表现为右上腹，腰背部疼痛，有时血性呕吐物。 2、X线可表现右肾、腰大肌轮廓模糊，积气多时，肾轮廓明显。口服造影剂可见外溢。 3、直肠指诊，骶前捻发音； 4、木中见腹膜后血肿，组织黄染，捻发音,5、胰腺损伤可伴有十二指肠损伤 （20%）；,6、上腹损伤史Cullen征； 7、上腹腹膜炎体征； 8、诊断性穿刺，淀粉酶升高，（闭合性阳性91%，穿通 仅29%，与损伤程度不成正比）。,