高血压病诊断与治疗-高克俭

高血压病诊断与治疗,高克俭,中国医生和患者的错误！,高血压发病率很高，中国卫生统计统计署报告，每二十秒钟就有一个人因为高血压中风而倒下，每天就有四千多名患者倒下。中风大国的原因包括：高血压发病率高，病人的知晓率、治疗率、血压达标率都太低。,调查发现很多医生对高血压的认识距离高血压的合理诊断治疗相差太远。 多数医师只知道高血压诊断标准（收缩压140和/或舒张压90mmHg）。 依据近些年高血压指南和会各种议当中的报告，仅知道这样的标准是很不够的。 医生对患者的随访和诊治也都处于一个肤浅的状态。,医生知识肤浅之一,问卷调查显示： 98%以上医生只了解患者上午的血压； 1-3%医生要求患者做动态血压监测； 1%的医生了解患者血压是杓型还是非杓型； 指导患者“家庭自测血压”，就诊前家庭自测血压并有记录，只有3%； 老年人高血压，应除外肾动脉狭窄，但做肾动脉听诊的只有3%；,医生知识肤浅之二,问诊鼾症，夜间睡眠暂停的只有5%。 不了解隐匿性高血压，也不了解白大衣性高血压。门诊高血压患者有接近30%是白大衣性高血压，接近20%门诊血压正常者为隐匿性高血压。 “非杓型高血压”，“血压变异性大”，“晨峰现象”等都可以造成严重靶器官损害。,实惠的高血压达标,我们应该患者使 夜间血压120/70mmHg； 家庭自测血压135/85mmHg； 如能耐受，尽量降低。在治疗上，应该选择最佳的药物，最佳药物的联合，最佳的服药时间，达到最高质量的降压。,睡眠呼吸暂停综合征（SAHS）,2008年美国心脏病协会、美国心脏病学基金会等共同发表的睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识： 约50%的睡眠呼吸暂停综合征（SAHS）患者患有高血压， 至少30%的高血压患者伴有SAHS，这部分患者的SAHS多被漏诊,一项包括了6132例SAHS患者的多中心调查显示高血压的发生与睡眠呼吸暂停相关，且睡眠呼吸暂停越严重发生高血压的危险性越大。 一项历时4年的研究显示，SAHS患者4年后高血压患病率明显增高。睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）15次/h的患者，4年中发生高血压危险性是无睡眠呼吸暂停人群的3倍。,一天内血压波动模式的改变是SAHS人群的另一特征，SAHS患者出现“杓型”消失，甚至发生“反杓型”改变，即夜间血压不降，反而升高，且高于日间。 昼夜血压的非“杓形”改变直接影响健康和生命，非“杓形”改变人群的存活率明显减低。,2003年美国高血压评价和防治委员会第七次报告中已经将明确将睡眠呼吸暂停列为继发性高血压主要病因之一。从高血压病因学角度讲这是一个划时代的文件，有可能为本来属于原发性高血压的部分患者找到病因，并可以进行病因治疗。,AHI5组高血压患病率23.5%，AHI5患者组高血压患病率49.3%，两者相差2.2倍。 按中华医学会呼吸病学会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）诊治指南（草案）诊断标准确定OSAHS患者1012例，高血压患病率56.2%，性别间无差异。其中有高血压家族史人群高血压患病率63.7%，无家族史患病率39.4%。,高血压概念的革新,在2005年美国高血压学会会议上首次提出高血压病新定义：即高血压病是一多病因引起并不断进展的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。新定义清楚的将高血压病从单纯的血压读数扩展到包括总的心血管危险因素。 高血压病不仅是血压问题，它与动脉内皮功能异常，动脉粥样硬化，左室肥厚、肥胖、胰岛素抵抗、糖代谢异常，交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度激活、肾功能改变以及凝血功能异常等组成了心血管危险综合征。近年，还有将心率加快伴胰岛素抵抗，高尿酸血症也被列入此综合征的重要成分。,正常人血压变化规律,血压保持相对的稳定，24小时内随着昼夜，体力和情绪，季节等有所波动。与植物神经和身心活动状态相关。 白天的血压较高，夜间较低。正常人血压白天稍高，夜间约低于白天的10%，血压曲线呈勺状形态。,冬季血压偏高。夏季压偏低。 波动范围过小或过大都可能存在病理性异常。紧张、激动等情绪变化所导致血压的急剧升高性波动特别值得重视。,白天平均血压应在135/85mmHg以下 理想血压则应在120/80mmHg以下 夜间平均血压应在110/70mmHg以下 24小时血压平均值 在125/80mmHg以下,多数人的血压表现为两个高峰和两个低谷 第一个血压高峰在早上69点 第二个高峰在下午48点 第一个低谷在中午12点至下午2点 第二个低谷在凌晨12点为全天最低血压,正常血压：24小时以内大约60多次血压的动态监测结果表明，血压值超过正常的读数（也称血压负荷）不应超过总读数的10%。 确诊高血压：血压负荷占20%或20%以上。 高血压并发靶器官损害：血压负荷超过40%，是其重要指标。,几项高血压诊断说明,根据WHO等分类，未用降压药前，血压为150/80mmHg，无任何危险因素存在，属单纯收缩期高血压，诊断应写成单纯收缩期高血压低危组。 白大衣高血压是高血压病的一种，可能是早期高血压病。在分析病情时，应说明患者属“白大衣高血压病”。 高血压病通常认为是不可治愈的，因此有终身服药之说，但也有患者服用一段降压药后，血压降至正常而停止服药，目前认为停药后血压维持在正常范围内3-6个月以上，考虑高血压病临床治愈。,高血压病人24小时血压变化类型,多数高血压病人24小时波动曲线呈勺型 少数呈非勺状型， 平坦型，血压呈持续性增高 不规则型 极少数呈反勺型，即夜间血压增高程度大于白天。 其他：晨间高血压、午后晚间高血压、早晚高血压、持续性高血压、夜间高血压、白天高血压和波动性高血压等不同类型。,以晨间高血压最为常见。可能是心、脑血管意外事件好发于凌晨610点的重要原因之一。 上述各种高血压波动类型对于心、脑、肾等靶器官都具有损伤作用，尤其持续性高血压、夜间高血压和波动性高血压的危害性更为突出，而晨间高血压则具有在早晨或午前容易猝发心、脑血管意外的特点。,非勺型血压与心脏损害,非勺型血压是左心室肥厚、左心室体积质量、左心室体积指数增加的危险信号。李天东等对150例初诊的原发性高血压患者测量左心室质量指数和颈动脉内膜厚度，在其他指标无差异的情况下,与勺型组相比，非勺型组表现更明显。 非勺型组夜间收缩压及舒张压明显高于勺型组,夜间血压下降明显降低。同时非勺型组的左心室质量指数(18037)g/m2、颈动脉内膜厚度(1.500.04)mm明显高于勺型组左心室质量指数(15935)g/m2、颈动脉内膜厚度(1.200.03)mm。,提示高血压昼夜节律异常可以引起明显的左心室质量指数增高和颈动脉内膜厚度增厚。但并不是所有的研究都发现非勺型血压和心脏的损害有关。Tsioufis等利用多元回归对106例未作治疗的原发性高血压患者分析发现只有微量白蛋白尿是非勺型血压患者靶器官损害独立的危险因子。,非勺型血压与血管损害,主动脉硬化和扩张性可能预测心血管事件。高血压患者，血管壁重构的原因是动脉内膜的增厚，因此主动脉硬化指数和弹性系数增加或主动脉扩张性下降可能是动脉粥样硬化的早期指标，预示了高血压患者终末器官损害。 许多研究把颈动脉中内膜厚度作为靶器官受侵的考察指标，多数认为在非勺型血压患者颈动脉内膜厚度增厚，颈动脉斑块增多。,非勺型血压与肾脏损害,微量白蛋白尿是心血管疾病和肾脏疾病独立预测因子，可以显示内皮功能和血管反应异常。Andreas等共有2800例未治疗的原发性高血压患者进入研究。尿微量白蛋白、尿微球蛋白及尿微量白蛋白/尿肌酐比值更反常。反勺型在尿微量白蛋白，尿微球蛋白,尿微量白蛋白/尿肌酐比值较非勺型或勺型高，这表明夜间血压越高，肾脏损害越明显。 非勺型血压更常见于肾功能不全患者，一方面血压节律改变可能导致肾损害，而受损的肾功能加重了血压节律的改变。,肾病病人的服药方式可能影响了临床观察，如大多数患者早上服药且通常1日1次投药，不恰当的抗高血压治疗可能使药物在1日内分布不均匀，夜间血药浓度偏低，结果夜间血压升高，会造成对肾脏的长期损害，长期的血压负荷对肾脏来说是个打击。,非勺形血压靶器官损害的治疗,除降压治疗外，注重靶器官的损害更重要。恢复正常血压昼夜节律是有益的。近年来国内外学者就常用抗高血压药对血压昼夜节律的影响进行了多项研究。如褪黑素、长效钙拮抗药、利尿药、血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素受体阻断药都可能有益于保持正常血压昼夜节律。 不同类型抗高血压药对血压昼夜节律影响不尽相同,有些抗高血压药甚至可以使勺型变为非勺型。 低钠饮食对盐敏感者以及雌激素替代治疗对绝经期妇女可能有效。,自测血压 动态血压检测,家庭自测血压可避免白大衣高血压的错误诊断,患者在自己家中,精神放松地应用规范正确的方法测量血压,会得到较为稳定、可靠的血压数值,可信度较高。 一些患者在测压时情绪紧张,往往测得的血压数值偏高。此时应休息1015分钟后再行测量。 此外,医生应告知该类患者,日常生活中的血压波动是正常的,很多因素可引起血压短暂小幅度升高,不必过于紧张。 诊室血压测量存在“暗区”,患者晚上、夜间与凌晨的血压情况无从知晓,加之目前我国医疗资源有限,不可能对每一位患者行ABPM检查,因此,要了解平时血压情况,最好方法就是患者在家里自测血压,从而使“暗区”转变为“明区”。 患者可根据自己的实际情况确定数个时间点进行血压测量,推荐上午6时开始,每4小时测量1次,以上午10时的血压测量值为峰值,次日凌晨2时的血压测量值为谷值,共测量6次。实际生活中,患者可根据自身具体情况,在每天同一时刻测量血压,并列表记录,同时记录测压时的心率。医生根据患者记录的自测血压与心率情况进行降压疗效评价,并随时调整用药时间及剂量。,24小时血压监测的意义,24小时血压动态监测用处较大，除了可以避免白大衣高血压的误诊，隐蔽性高血压的漏诊外，还可以具体了解高血压病人24小时中血压的变化特点，评价降压治疗效果、制定符合时间治疗学的治疗方案以及判断预后。,研究表明，自己认为血压控制良好的高血压病人，经24小时动态血压监测结果，发现大约半数左右病人的血压实际上呈不稳定波动状态，并未达标控制。这就可以解释，临床上有些高血压病人，尽管坚持服药，自己认为血压控制良好，却仍发生了心、脑、肾损害或严重并发症的可能原因。这就证明了24小时血压动态监测和时间治疗学的重要意义。,关于血压正常值,我国高血压指南提出，成人正常血压小于140/90毫米汞柱，理想血压值为小于120/80毫米汞柱。等于或大于140/90毫米汞柱则诊断为高血压。 血压尽可能降低一些会减轻心、脑、肾和血管负荷。但前提是必需保证身体各脏器和组织的供血需要。,理想血压值为小于110/75毫米汞柱。 因为指南提出，“我国人群血压水平从110/75毫米汞柱开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加，与血压180/110毫米汞柱时，心血管发病危险增加10倍。”,临床上曾认为“血压的正常值是140/95毫米汞柱，老年人的血压正常值应该更高”“提高体循环血压，可以维持或改善心、脑、肾等靶器官血流供应”， “凡已经有心、脑、肾功能损害的高血压患者不宜将血压降至正常水平”。迄今尚有人认为“高血压病人服药后如果血压降至110/70毫米汞柱时，则血压降的太低了，必须减药或停药”等的观点。,这些观点都应该加以修正。血压水平并不是脏器供血的唯一条件。脏器供血除与血压水平有关外，尚与血管内皮功能、交感神经活性物质和肾素系统神经体液等多种调节机制有关。大量循证医学研究证明，高血压对于已经存在心、脑、肾等靶器官损害的病人的危害性极大。因此，高血压指南指出，凡已存在肾功能损害或糖尿病的高血压病人，更应积极降压。,只要在病人无任何不适和耐受情况下，把血压缓慢降至100/70 mmHg，甚至90/60 mmHg，都不应认为血压过度降低。但应该注意，用药应从小剂量开始，使增高的血压缓慢地逐步下降，以便使已经适应了高血压状态的机体，逐步适应新的血压水平。,如果使已经升高了的血压过度迅速下降，轻则会导致头晕或直力性低血压（也称体位性低血压）等脑缺血症状，重则机体因来不及适应突然降低的血压水平而导致心、脑、肾等靶器官急性供血不全及其意外事件，诸如心绞痛、急性心肌梗死或急性脑血栓形成（缺血性中风）等。,2005年中国高血压病防治指南 18岁以上成人高血压分级表,类别 收缩压 舒张压,正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 90 1级高血压（轻度） 140-159 90-99 2级高血压（中度） 160-179 100-109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,高血压危险分层,血压,其他危险因素和病史,级高血压 级高血压 级高血压 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110,无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素和 （或）靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 并存的临床情况 很高危 很高危 很高危,收缩压和舒张压水平：1-3级 年龄：男55, 女65 吸烟 血脂异常：TC5.7mmol/L，或LDL-C3.6mmol/L，或HDL-C1.0mmol/L 早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄50岁 腹型肥胖：男性腰围85cm，女性腰围80cm 肥胖: BMI（体重指数）28kg/m2 缺乏体力活动 高敏C反应蛋白3mg/L, 或C反应蛋白10mg/L,危险因素,靶器官损害,左心室肥厚 心电图异常 UCG：LVMI（左室质量指数） 或X线：动脉壁增厚， 颈动脉超声：IMT0.9mm（惊动脉内膜中层厚度）或动脉粥样硬化斑块的超声表现； 血清肌酐轻度升高：男115-133mmol/L，女107-124 115-133mmol/L。 微量蛋白尿，尿白蛋白30-300mg/24小时； 白蛋白/肌酐比值男性22mg/g（2.5mg/mmol）；女性31mg/g（3.5 mg/mmol）。,糖尿病,空腹血糖：7.0mmol/L 餐后血糖：11.1mmol/L,并存的临床情况,脑血管病（缺血性脑卒中、脑出血、TIA) 心脏疾病（心肌梗死历史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭） 肾脏疾病（糖尿病肾病） 肾功能受损： 血清肌酐： 男133mmol/L，女124 133mmol/L 蛋白尿：300mg/24小时 外周血管病 视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿,隐蔽性高血压,由于血压的波动性、一些诊室血压正常而在工作和家庭中血压升高，并常常伴有相关靶器官损害的高血压患者，学术界把这类高血压称之为隐蔽性高血压。 所谓隐蔽性高血压是指诊所偶测血压140/90mmHg），在诊室外血压正常（140/90mmHg）。人们把此类型高血压称为白大衣性高血压。因此，有学者把隐蔽性高血压又称为“逆白大衣性高血压”或“反白大衣性高血压”。,2005年对南京12878户居民的调查结果显示，隐蔽性高血压患病率为14.8%。还有人报告，人群中偶测血压正常、动态血压升高的患病率为15.7%，以男性多见。其中64.3%为偶测血压正常高值者(血压131-13985-89mmHg)，说明隐蔽性高血压是一种很常见的高血压类型。 多数文献报道，隐蔽性高血压的检出率约为7.6%15.7%。如仅依靠偶测血压，可能漏诊不少的隐蔽性高血压，错过了早期治疗的机会，因此应注意筛查及早发现隐蔽性高血压。,增加隐蔽性高血压发病率可能因素有：年龄、性别、吸烟、饮酒、避孕药、久坐和向心性肥胖等。最近研究结果还表明：儿童中患有隐蔽性高血压疾病也较为常见，在健康的儿童中发病率均在10%15%，隐蔽性高血压发病率较白大衣高血压高。还有研究认为：男孩比女孩更易得隐蔽性高血压。,隐蔽性高血压患者常伴有血胆固醇和低密度脂蛋白较高，血糖较高，心率较快，肥胖、左室肥厚、动脉硬化、颈动脉粥样硬化及有其他心血管危险因素，并有高血压家族史。而偶测血压正常者均应作24h动态血压监测或坚持家中自测血压。,隐蔽性高血压的临床特点,隐蔽性高血压具有较多危险因素：有人研究指出，隐蔽性高血压患者的体重指数、饮酒比例、血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度均显著增高，提示隐蔽性高血压的患者有更多的心血管病危险因素。隐蔽性高血压患者男性比例高于原发性高血压,而原发性高血压患者平均年龄大于隐蔽性高血压。隐蔽性高血压患者饮酒的比例显著增高，平均年龄、吸烟的比例较正常人高。,动态血压有异常改变：隐蔽性高血压及原发性高血压动态血压发现 24h平均收缩压及舒张压、白昼及夜间动态血压均显著高于血压正常组。原发性高血压组偶测血压显著高于隐蔽性高血压组,但两组的24h平均收缩压及舒张压、白昼动态血压均无显著性差异。 与血压正常组相比,隐蔽性高血压组的中心动脉收缩压、舒张压、收缩末期压均显著升高,反映大动脉硬化的参数的增强指数也显著升高。上述血液动力学的改变可能增加心血管病危险性。,收缩血管因子活性增强：文献报道,隐蔽性高血压患者血浆中TXA和NPY水平高于血压正常组。但是低于原发性高血压组；而隐蔽性高血压组患者血浆中PGI和CGRP水平低于血压正常组，高于原发性高正常组患者。经多元线性回归分析，隐蔽性高血压组患者白昼收缩压水平与TXA、NPY水平直线相关；白昼舒张压水平与TXAz水平直线相关。隐蔽性高血压病人血管活性物质TXAz、PGIz、NPY、CGRP较正常血压的人不同，表现为收缩性血管因子活性增高，舒张性血管因子活性降低，提示这些血管活性物质可能参与了隐蔽性高血压的发生和发展。,心血管和肾脏的损害：众多研究表明4，隐蔽性高血压患者的中心动脉压增高。左室壁厚度和左室重量均明显增加18，颈动脉粥样硬化检出率与原发性高血压患者无显著性差异；并发现隐蔽性高血压患者的动脉硬化及其顺应性下降，与高血压患者的结果相近似。此表明隐蔽性高血压可引起靶器官损害，增加心血管危险性。有的学者认为，它就是“极早期高血压”，最终将引起同高血压一样的靶器官损害。,隐蔽性高血压与全身动脉硬化发生发展密切相关,患者动脉功能的改变在高血压诊断之前已发生,且独立于年龄和血压的变化。隐蔽性高血压患者颈动脉内膜厚度低于原发性高血压患者，但高于白大衣性高血压患者及健康人。 隐蔽性高血压患者肾脏损害的表现为尿2微球蛋白和微量白蛋白水平增高，高于白大衣性高血压患者及健康人。故认为，隐蔽性高血压可导致一定程度的肾脏损害，其损害程度与白昼血压水平呈直线相关。,隐蔽性高血压的诊断,1.自测血压要达标：对隐蔽性高血压诊断缺乏特征性的临床表现。但多数表现为对日常生活中的应激状况或运动有较强的升压反应。长期以来，人们按照诊所水银柱血压计测定的血压水平作为高血压诊断、分级标准并指导治疗,隐蔽性高血压大多被忽视。但是，近来研究有越来越多的证据显示，隐蔽性高血压是靶器官损伤和心血管事件独立的危险因素,对隐蔽性高血压的诊断也越来越受到关注。诊断隐蔽性高血压的标准13通常是诊所偶测血压140/90mmHg，而动态血压或家庭自测白天血压135/85mmHg。,2.偶测血压正常并有多重危险因素：研究显示，在男性偶测血压正常者中，出现血脂紊乱、过度饮酒者其发生率比较高。因此，对于具有心血管危险因素的人群(男性、高龄、血糖、脂代谢紊乱、肥胖、吸烟、心血管病家族史等)予以重点关注，进行自测血压和动态血压监测，利于隐蔽性高血压4.3 偶测血压正常并有靶器官损害：在临床工作中遇到诊所偶测血压正常及血压高值者，并存在心、脑、肾等靶器官损害的病人，应进一步做24h动态血压或家庭自测血压。若动态血压或家庭自测白天血压135/85mmHg，即可诊断隐蔽性高血压。,隐蔽性高血压的对策,隐蔽性高血压的检出率较低,一旦诊断为隐蔽性高血压，首先应对患者密切随访，观察其自然转归和对靶器官的影响。凡隐蔽性高血压患者均应坚持治疗性生活方式。对有靶器官损害的患者，应按真正高血压处理，在不良生活方式干预同时，给予降压药物治疗。目前对隐蔽性高血压防治主要是注意在高危人群中筛查和高血压的综合防治。,注意筛查隐蔽性高血压，提高防治水平,1 继续提高人们防治高血压的意识，定期健康体检，注意规范测量血压，有适应症时应做动态血压监测。临床医生应重视将动态血压、自测血压与诊室血压相结合，进行综合分析，以免漏诊单纯诊室血压测量不能发现的“隐蔽性高血压”病人。 2 高危人群应该重视隐蔽性高血压的筛查：在冠心病、脑卒中、肾病和糖尿病患者中注意自测血压。此外，对一过性升高者也应注意检查动态血压和注意监测家庭自测血压。对有不良生活方式者特别是诊所血压已在正常高值时，应注意筛查隐蔽性高血压。 3 要注意药源性高血压在继发性高血压中呈上升趋势的情况：这部分人往往在一定时间内处在隐匿性高血压阶段。 4 对于高危人群应普及高血压防治知识，进行生活方式的干预，建立健康的生活习惯。,积极治疗隐蔽性高血压，提高控制率。 1 确诊隐蔽性高血压患者应按照高血压防治指南治疗：一般来说，隐蔽性高血压治疗应采取现代治疗观点。首先，针对病情采取个体化治疗。常用长效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、受体阻滞剂及血管扩张剂。其次，为提高治疗效果，应采用优化联合用药方法的治疗。在一般情况下，多采用长效钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、受体阻滞剂联合用药，可提高疗效和减少副作用。 2 重视对心血管病多重危险因素的早期干预：隐蔽性高血压是高血压的一种特殊类型，往往合并多重危险因素、靶器官损害、心血管疾病。综合干预对治疗隐蔽性高血压显得十分重要，其中包括：建立健康的生活方式，根据病人情况，选用抗凝药物阿斯匹林、他汀类调脂药物、抗动脉硬化和扩血管的硝酸酯类药物等应用。这样不仅提高控制率，而且降低了致残率和死亡率。,研究表明，隐蔽性高血压约有35%可发展为持久性高血压，并有较高的心血管危险性。大量研究发现，隐蔽性高血压的个体有不同程度的靶器官损伤，比白大衣性高血压发生心血管事件危险性大，并有较高的心血管死亡率，与持续性高血压无明显的不同。此外，隐蔽性高血压常常被漏诊，预后较差。因此，国内外十分重视隐蔽性高血压的防治。,顽固性高血压,2003年美国高血压预防检测评估与治疗的全国联合委员会第7次报告（JNC7）指出：当使用包括一种利尿剂在内的足够而合理的三种抗高血压药物治疗，且所用的三种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140/90mmHg以下目标者称为顽固性高血压。在原发性高血压患者中约329%为顽固性高血压，其发生率常常伴随高血压的严重程度的加重而增高。,高血压治疗方案 新概念,如何制定高血压治疗方案,高血压病人的血压因暂时性或间息性下降所造成的血压波动对于改善预后不仅无效，而且还有害。必须遵循时间治疗学，使血压在24小时内呈持续、稳定地达标或理想控制才有可能有效地预防心、脑、肾、血管的损害及其意外事件的发生。 为了达到24小时平稳、持久地使血压处于达标或正常理想水平，目前，高血压的时间治疗学的应用具体体验在提倡采用长效降压制剂。通常，推荐在早上或上午服用长效降压制剂一次。但在临床上，我们会遇到，即使在早上服用了一次足量的联合多种长效降压制剂治疗的病人仍然会出现晨间或夜间血压未被控制达标的现象。对于这些病人，必须进一步贯彻时间治疗学原则，灵活制定服药时间。,多数病人晚间服药是合理的,高血压病人不宜在晚间或睡前服用降压药的传统观点应该改变。凡是晨间或夜间血压增高或24小时血压呈持续增高的病人， 除了调整联合药物的品种及其剂量以外，还应该适当地把通常早晨服药的时间改为晚间或睡前服药，或在早晨服药以外，在晚间或睡前增加一次服药。事实上，并不是所有长效降压药的作用时间多能持续达24小时之久。为此，应根据个体化治疗和时间治疗学的原则，灵活制定服药时间，以便达到24小时平稳、持续降压达标的目的。 实践证明，对于夜间高血压和晨间高血压病人改在晚间或睡前服药或在早晨服药基础上，晚间或睡前加服一次降压药不仅合理，而且也是安全的，无须过虑。时间治疗学对于高血压治疗具有特殊的重要意义。,平稳降压原则,平稳降压是降压到靶目标值中高质量降压的重要内容，平稳降压主要指 24小时控制血压平稳下降，减少血压波动即变异； 抑制血压的晨峰现象，以降低心血管事件。 动态血压研究显示平稳降压与波动性降压对靶器官的保护不同，24小时平稳降压能更好逆转左心室肥厚即保护靶器官。,平稳降压的药物选择,要平稳降压和控制晨峰现象选择降压药物，选血药浓度谷-峰比大于50%且有较高平滑指数的降压药物，以控制服药后1824小时的血压水平。现有的长效钙离子拮抗剂(氨氯地平)、控释硝苯地平、卡托普利外、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、高选择性1受体阻滞剂、长效受体阻滞剂必索洛尔，控释美托洛尔都可使用。更改服药时间，早晨服药为临睡前亦是实用方法。为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物，如短效硝苯吡啶片。,早期高血压的治疗,早期降压正常高值(高血压前期)干预：ESH2007高血压指南提出合并危险因素者120139/8089mmHg亦应药物干预。 成人高血压：140/90mmHg 理想血压：120/80mmHg， 正常高值：120-139/80-89mmHg即增加心血管病风险（高血压前期）。,2007年ESH指南认为正常高值(或高血压前期)病人，若合并3个以上危险因素，代谢综合征，1个亚临床病变，糖尿病或相关临床疾病，应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。 早期干预血压：致死及非致死心脑事件，致死与非致死脑卒中，全因死亡，心肌梗死，心衰住院都有显著下降。,高血压病患者的目标血压水平,ESH/ESC2007高血压病治疗指南指出： 所有高血压患者至少降低到140/90mmHg以下，如能耐受还应降至更低。 糖尿病，吸烟及高危或极高危患者至少降至130/80mmHg，甚至120/80mmHg。,高血压合并糖尿病药物选择,双氢克尿噻、速尿等可干扰糖代谢。长期应用双氢克尿噻类利尿剂，有20%发生糖耐量异常，空腹及进食后血糖均会升高。原来通过饮食和口服降糖药便能控制糖尿病症状的患者，现在必须改用胰岛素治疗才能获得理想效果。此外，双氢克尿噻类利尿剂还可使血总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白及尿酸升高，这样便增加了患冠心病的危险性。所以，糖尿病合并高血压的患者，不宜选用双氢克尿噻类利尿剂，也应尽量避免使用含有双氢克尿噻成分的复方制剂。 受体阻滞剂心得安也可引起糖耐量异常，这种作用在停药后可维持6个月以上。此外，心得安还可掩盖胰岛素引起低血糖时所产生的出汗、心动过速等反应。所以，糖尿病合并高血压的患者也不宜选用心得安。,受体阻滞剂哌唑嗪对糖耐量无不良影响，还可增强胰岛素对葡萄糖的反应，具有轻度降血糖作用。该药不影响脑、肾血流，可明显降低血总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白，减少发生冠心病的危险性，是治疗糖尿病合并高血压的理想药物。但该药可引起体位性低血压，倘若小剂量于睡前服用，可明显减少这种不良反应。 血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂，是治疗糖尿病合并高血压的安全有效的首选药物。这类药物有轻度降血糖作用，可以增加肾血流量，减少蛋白尿，特别适用于高血压合并有糖尿病肾病的患者。 大部分钙离子拮抗剂以常规剂量使用时，对糖代谢也无不良影响，且可降低血总胆固醇、甘油三酯，增加高密度脂蛋白，具有保护心肌与抗动脉粥样硬化作用。因此，糖尿病合并高血压的患者也可选用。,联合用药,绝大部分2级(BP160/100mmHg)以上，或者即使级高血压合并3项危险因素或已有靶器官损害，或同时有糖尿病，或伴有临床心血管病的高危/极高危患者，以及老年高血压，收缩期高血压患者，或者超过目标血压20/10mmHg的患者需要药物联合治疗。 选择降压药物时要考虑：高血压级别或严重程度；伴随危险因素及数量；靶器官损害有无及程度；合并疾病的临床情况；选用药物有无减少心血管发病和死亡的证据和力度；并存疾病的药物之间有无相互作用。,用低剂量不同作用机制的降压药联合，优势互补，其协同作用不仅增加降压效果，同时减少不良反应，并且易于达到降压目标值。 针对严重收缩期高血压患者的降压疗效的SELECT-COMB研究比较了贝那普利和氨氯地平联合治疗与二药单用时的疗效。结果显示，联合治疗使血压下降更显著（图1）。与单用氨氯地平相比，加用贝那普利后，相关新发外周水肿发生率减少高达60%。,哪些降压药物联合属于优化方案？,2007年高血压病治疗指南，可见到6种抗高血压药物联合的六角形有明显改变(见图)， 受体阻滞剂由于缺乏大规模循证医学试验的证据(在ALLHAT利尿剂与-阻滞剂中受体阻滞剂因心衰发生显著多于氯噻酮而提前中止)与受体阻滞剂的联合已不在推荐之列。 利尿剂与-阻滞剂联合，代谢异常较明显，故ESH/ESC2007年高血压病治疗指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜应用。 噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂(螺内脂，氨苯喋啶等)联用可防噻嗪类引起低血钾及预防猝死，预防葡萄糖耐受不良及减少糖尿病引起低血钾。 ACEI与ARB的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，并可改善心力衰竭，但2种组合的优势在2008ON-TARGET试验中不能证实。 六角形方框中推荐的优化联合为钙拮抗剂联合ACEI，或ARB,或-阻滞剂，实线代表普通高血压人群首选的联合用药。钙拮抗剂联合ACEI，或ARB,对糖尿病及慢性肾脏病，脑卒中属于优化方案,P44,中短效降压药物,一般新型长效降压制剂，尤其进口制剂，由于价格昂贵，尚不能普及应用。面对实际国情，目前，多数高血压病人仍在采用中、短效降压制剂。众多中、短效制剂的降压效果是肯定的。但中、短效制剂每天早晨或上午服用一次的做法显然是不合理的。作者建议中效制剂以每天服用23次为宜。至于短效制剂，一般不提倡采用。如要采用，则每天应服用34次，甚至更多次为宜。服用中、短效制剂的病人更应密切观察血压动态变化，随时调整治疗方案和服药时间。力求避免血压过度波动。,(1) 长效降压制剂：凡降压作用时间持续在12小时以上的可以被视为长效制剂，其中以氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释制剂、赖诺普利、培哚普利和吲达帕氨缓释片等的作用时间最长，其作用时间接近24小时。氨氯地平作用时间是唯一超过24小时的降压制剂。其次为非洛地平、拉西地平、硝苯地平缓释片、替米沙坦、苯（贝）那普利、福辛普利、雷米普利、美托洛尔缓释片和吲达帕氨等。 (2) 中效降压制剂：凡降压作用时间达612小时的可以被视为中效制剂。包括尼群地平、氯沙坦、缬沙坦、厄（依）贝沙坦、坎地沙坦、依那普利、西拉普利、氢氯噻嗪等。 (3) 短效降压制剂：凡降压作用时间在6小时以下的可以被视为短效制剂，包括硝苯地平和卡托普利等。注射用的硝普钠作用时间则仅为数分钟。（以上药物的长、中、短效分类可能欠精确，仅供参考）,常用降压药,受体拮抗剂 钙离子拮抗剂 利尿剂 血管紧张素酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 受体拮抗剂 ，受体拮抗剂 中枢交感神经抑制剂 复方制剂,受体阻滞剂,短效：心得安 10 20mg ， 3 次 / 天（ 10mg/ 片 ）； 中效：美托洛尔（倍他乐克） 12.5 25mg ， 2 次 / 天（ 50mg/ 片 ）； 中长效：阿替洛尔 12.5 50mg ， 1 2 次 / 天（ 50mg/ 片 ）； 长效：比索洛尔（博苏） 2.5 5mg ， 1 次 / 天（ 5mg/ 片 ）。,钙离子拮抗剂,抑制钙进入血管壁，阻止平滑肌收缩，使血管扩张，达到降压目的，同时心绞痛也有治疗作用。 第一代二氢吡啶类特点： 起效快；作用时间短；需要多次给药。 不良反应：血管扩张和交感神经激活引起的反射性心动过速、心悸和头痛，血压不平稳等。 第二代二氢吡啶类钙拮抗剂： 作用时间长、血管扩张作用少、价格适中， 不良反应：仍有24小时内血压波动问题。 第三代二氢吡啶类钙拮抗剂：属于长效制剂，真正做到了“24小时平稳降压”，特别是对心力衰竭的高血压患者更加安全有效。,钙离子拮抗剂,降压疗效和降压幅度较强，剂量与疗效呈正比，个体差异较小。 患者能按照医嘱坚持服药，依从性较好，长期血压达标率高。 与其他各种类型降压药物都能联合使用，明显增强降压作用。 对任何人种和年龄，钙拮抗剂都同样有效，相似剂量时，妇女比男子降压效果更强。 对血压正常者基本无降压效果。 只有相对禁忌症，没有绝对禁忌症，对人体代谢无不良影响，长期应用不影响血钾，还可增加肾脏排钠，对血脂、血糖无明显影响。,既降低收缩压也降低舒张压，不良反应少，还能减轻高血压患者的左心室肥厚，有效治疗各种程度高血压，尤其对外周血管阻力升高明显的高血压，降压效果优越。,钙离子拮抗剂,双氢吡啶类：硝苯地平（心痛定） 10mg ， 3 次 / 天（ 10mg/ 片 ）。因维持时间短，易引起血压波动。因此，最好服用中长效药，如尼群地平 10 20mg/ 次， 2 3 次 / 天（ 10mg/ 片 ）或硝苯地平缓释片 20mg ， 2 次 / 天，饭后服用（ 20mg/ 片 ），或长效拉西地平 4mg ， 1 次 / 天（ 4mg/ 片 ），或西尼地平 5mg ， 1 次 / 天（ 5mg/ 片 ）。 此外，尼莫地平 20 40mg ， 3 次 / 天（ 20mg/ 片 ），虽然短效，但能扩张脑血管，对早期脑供血不足有效。 非双氢吡啶类：常用的有两种，缓释异博定 240mg ， 1 次 / 天，饭后服用（ 240mg/ 片 ），恬尔心缓释片 90mg ， 2 次 / 天（ 90mg/ 片 ）。,利尿剂降压药,大剂量氢氯噻嗪（ 50 100mg/ 天）可引起糖脂代谢紊乱，但小剂量（ 12.5mg/ 天）除了有血尿酸升高者禁用外，仍具有安全、降压有效及价廉的优点。 吲哒帕胺片（寿比山）， 1.25 2.5mg/ 天（ 2.5mg/ 片 /0.88 元），降压有效，并对糖脂代谢无不良影响。新剂型的缓释型吲哒帕胺（ 1.5mg/ 天）具有副作用（低血钾和高尿酸）少、更长效的优点。 当病人有大量蛋白尿或肾功能中度以上受损（肌酐清除率 30ml/min ）时只能用呋塞米（速尿） 20mg ， 2 3 次 / 天，饭前服（ 20mg/ 片 ）。 当服用上述药出现低血钾时，可同服保钾的氨苯喋啶， 50mg ， 3 次 / 天，比口服钾盐的耐受性好，降压效果也增强。当有心衰时，可合用螺内酯 20mg （ 20mg/ 片 ）。,血管紧张素酶抑制剂,短效：卡托普利片 12.5 25mg ， 3 次 / 天，饭前服用（ 25mg/ 片 ）； 中效：依那普利片 5 10mg ， 2 次 / 天（ 10mg/ 片 ）；贝那普利（洛汀新10mg/天） 长效：咪哒普利（达爽） 5mg ， 1 次 / 天（ 5mg/ 片 ）,血管紧张素受体拮抗剂,替米沙坦（美卡素） 40 80mg ， 1 次 / 天（ 80mg/ 片 ）。,受体拮抗剂,特拉唑嗪片（高特灵） 2mg ， 1 次或 1 2mg/ 天， 2 次 / 天（ 2mg/ 片 ）,受体拮抗剂,中短效：拉贝洛尔片 50 100mg ， 2 3 次 / 天（ 50mg/ 片 ）； 中效：阿罗洛尔（阿尔马尔） 5mg ， 2 次 / 天（ 10mg/ 片 ）,复方降压药物,复方降压片（主要含利血平 0.032mg ，双肼苯达嗪 4.2mg ，氢氯噻嗪 3.1mg ） 1 2 片， 3 次 / 天（ 0.07 元 / 片）；降压“ 0 “号（ 3 倍复降片剂量） 1 片， 1 次 / 天（ 0.9 元 / 片）；珍菊降压片（主要含可乐啶 0.03mg ，氢氯噻嗪 5mg ） 1 片， 3 次 / 天（ 0.25 元 / 片）；复方卡托普利（含卡托普利 10mg ，氢氯噻嗪 6mg ） 1 片， 3 次 / 天，餐前服；（ 0.18 元 / 片），复方阿米洛利（阿米洛利 2.5mg ，氢氯噻嗪 25mg ） 0.5 1 片， 1 次 / 天,降压药的副作用,升高尿酸 对糖尿病有害 水电平衡紊乱,降压药升高尿酸,钙离子阻滞剂和阻滞剂这两类降压药都能通过阻碍肾脏排泄尿酸，升高血尿酸浓度，诱发或加重痛风。有人观察，这两类不同品种的药物对血尿酸的影响大小有很大差异。如前类药中的心痛定（硝苯地平）和后类药中的心得安（普萘洛尔），长期服用，升高血尿酸较显著；而前类药中的络活喜（氨氯地平）和后类中的倍他乐克（美托洛尔）对尿酸影响极轻微。,几乎所有排钾利尿药都有阻止尿酸排泄作用，例如噻嗪类、速尿、利尿酸等长期应用都可以升高血尿酸，诱发痛风。复方降压药（复方降压片、降压0号、寿比山）中都含噻嗪类利尿剂。约20%的高尿酸血症由噻嗪类利尿药所致，它们不但阻碍尿酸排泄，还影响嘌呤、糖、脂质代谢，所以高血压伴发痛风、糖尿病、脂质紊乱症等病的患者，尽量不要长期用含排钾利尿药。,血管紧张素酶抑制剂,许多患者使用这类药物降压过程中发现尿酸增高，停药后改善的情况。所以高血压同时有尿酸增高的患者应该慎用此类药物。,高血压大型研究,2008年，在降压治疗临床试验研究领域，取得了空前辉煌的成就。较大样本的降压治疗临床试验共有7个 HYVET ONTARGET PROFESS TRANSCEND I-PRESERVE GISSI-AF ACCOMPLISH 此外UKPDS发表了试验结束后10年间的观察性随访结果，尽管并非随机对照的临床试验，但也提供了非常重要的证据,HYVET研究,HYVET随机入选80岁以上高血压患者3845例，其中吲达帕胺积极治疗组1912例，安慰剂组1933例。在2年随访（中位数为1.8年）时，二组间坐位收缩压/舒张压的差别为15.0/6.1mmHg。与安慰剂组相比，积极治疗组一级终点致死性与非致死性脑卒中的发生率降低了30%（P=0.06），尽管未达到统计学显著性，但下降的趋势十分明显。另外，需要指出的是，积极治疗组总死亡率（-21%；P=0.02）、致死性与非致死性心衰（-64%；P0.001）以及各种致死性与非致死性心血管事件均显著减少（-34%；P0.001）。,UKPDS降压治疗试验,UKPDS降压治疗试验自1987至1991年的4年间共入选符合条件的研究对象1148例，试验期间所有患者均至少随访了5年。在试验结束2年后，强化降压治疗组与常规降压治疗组之间的血压差别消失，试验结束时存在的糖尿病相关终点、糖尿病相关死亡、微血管病变、脑卒中等并发症在二组间的显著差别也逐渐变小并消失，心肌梗死与总死亡率在试验期间与试验结束后均无显著差别，但试验结束后的10年随访期间，强化降压治疗组周围血管病的风险显著低于常规降压治疗组（P=0.02）。该长期随访研究的结果显示，降压治疗必需长期坚持，才可以充分发挥降压治疗的作用，降低心脑血管并发症的风险。,ONTARGET研究,ONTARGET共随机入选25620例高心血管风险患者，其中雷米普利组8576例，替米沙坦组8542例，雷米普利与替米沙坦合用组8502例。在中位数为56个月的整个随访期间，与雷米普利组相比，替米沙坦组收缩压/舒张压进一步降低0.9/0.6mmHg，联合用药组降低2.4/1.4mmHg。由心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中以及心力衰竭住院组成的一级终点的发病率在三组之间无显著差异（雷米普利、替米沙坦、雷米普利与替米沙坦合用，三组事件数分别为1412、1423、1386）。包括新发糖尿病、新发房颤等在内的所有二级终点的差别也均未达到显著性。但联合用药组不仅显著增加肾脏损害（+33%;P5.5mmol/L；+70%;P0.001）的发生率，而且显著增加因低血压症状、晕厥以及腹泻等不良反应导致必需终止试验药物治疗的比例。替米沙坦组终止试验药物治疗的比例略低于雷米普利组（23.0%比24.5%;P=0.02），主要因为咳嗽与血管性水肿的发生率显著低于后者，但低血压症状的发生率则显著高于后者。,TRANSCEND试验,TRANSCEND试验是在因入选前观察期内不能耐受转换酶抑制剂而未入选ONTARGET试验的高心血管风险的患者中进行的替米沙坦（n=2954，每日80mg）与安慰剂（n=2972）对比的试验，因安慰剂对照组可以服用血管紧张素受体拮抗剂以外的降压药物，因而两组间的血压差别仅为4.2/2.2mmHg，该差别未能带来研究一级终点事件（心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、住院的心力衰竭）的获益（P=0.22）。其主要原因是替米沙坦对心血管死亡与心力衰竭住院未产生任何影响。,PROFESS降压治疗试验,PROFESS降压治疗试验是在血压得到控制（180/110mmHg）的高血压或血压正常的缺血性脑卒中的患者中进行的替米沙坦（n=10146，每日80mg）与安慰剂（n=10186）对比的试验，中风后10天以内的患者有8087人（40%），11-30天的患者有5887名（29%），30天以上的患者有6314名（31%）。中风发生到随机进入试验的天数的中位数为15天（文章中报告的三种情况的合计总人数比同一篇文章中报告的总的试验人数多44人）。也就是说，研究包含了大量的尚处于急性期的脑卒中患者。因为该研究在安慰剂对照组不限制使用降压药物，因此，在平均2年的随访期间，两组间的血压差别较小，仅为3.8/2.0mmHg，该血压差别也未能使再发中风或其它心脑血管事件的风险降低。,i-PRESERVE试验,i-PRESERVE试验共入选4128例收缩功能尚正常的心衰患者，年龄在60岁以上，左室射血分数（LVEF）45%。治疗组给予厄贝沙坦，剂量从每日75mg逐渐增加到300mg，对照组服用相应安慰剂。所有患者均接受其他心衰药物治疗，包括利尿剂、受体阻滞剂等。所有患者平均随访4.5年。厄贝沙坦组与安慰剂相比收缩压降低了3.6mmHg，但不管一级终点（死亡、心衰入院、心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑卒中或心律失常的复合终点），还是其它终点（心血管死亡、因心衰死亡或入院），在二组间均无显著差异。而且，不论年龄、性别、有无糖尿病、是否合用阻滞剂等，二组间一级终点也均无显著差异。,GISSI-AF,GISSI-AF共入选1442例平均年龄68岁近期有心房颤动病史的患者，在常规治疗的基础上，随机进入缬沙坦组（每日320mg，n=722）或安慰剂对照组（n=720）。治疗随访期间，二组中至少再发房颤1次的患者人数分别有371例（51.4%）与375例（52.1%），再发房颤2次或以上的患者人数分别有194例（26.9%）与201例（27.9%），二种情况均无显著差别。但患者对治疗的耐受性良好，缬沙坦组仅发生2例严重不良反应，1例低血压，1例肾功能不全伴高钾血症。,ACCOMPLISH试验,ACCOMPLISH试验在高心血管风险的高血压患者中对比血管紧张素转换酶抑制剂贝那普利与钙离子拮抗剂氨氯地平或利尿剂氢氯噻嗪所组成的两种固定复方制剂，共随机入选高危高血压患者11506例，其中贝那普利+氢氯噻嗪组5762例，贝那普利+氨氯地平组5744例。整个随访期间，二组血压尽管差异显著（-0.9/-1.1mmHg;P0.001），但水平相似，分别为132.5/74.4mmHg和131.6/73.3mmHg。结果显示，氨氯地平与氢氯噻嗪相比能够更有效地降低包括脑卒中与心肌梗死在内的各种血管性事件的发生率与死亡率（-20%;P0.001）。,2008高血压试验研究结论,一，降压治疗是非常有效的心血管药物治疗手段，即便是在80岁以上的高龄老年高血压患者中，降低血压也可以显著降低心脑血管并发症风险，延长患者的寿命。但必需坚持长期、甚至终身服用降压药，才能充分发挥降压治疗的作用。 二，联合治疗也必需坚持证据，钙离子拮抗剂与血管紧张素转化酶抑制剂二种作用于血管的降压药物联合治疗，可以更有效地降低心脑血管并发症，但在高心血管风险的患者中，血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂联合治疗，不仅无益，反而有害。,三，降压药物的主要治疗对象应是高血压患者，给血压正常或血压较低者使用降压药物需要非常强有力的证据，比如，血管紧张素转化酶抑制剂治疗心衰，受体阻滞剂治疗冠心病等；如果必须使用，应密切监测血压，避免出现严重低血压症状。尚处于急性期的各种严重疾病患者，如急性脑卒中患者，其血压管理尚缺乏临床试验证据，使用降压药物应非常慎重，应遵守现有指南中的有关建议。,四，不同种类的降压药物，因其作用机制不同，有不同的不良反应，比如，利尿剂与受体阻断剂等有比较严重的糖脂代谢不良反应。不应不切实际地期望这些降压药物能够预防或治疗糖尿病，甚至心房颤动，以免贻误这些疾病的治疗。,哪些药物联合属优化方案？,2007年高血压病治疗指南，可见到6种抗高血压药物联合的六角形有明显改变(见图)， 受体阻滞剂由于缺乏大规模循证医学试验的证据(在ALLHAT利尿剂与-阻滞剂中受体阻滞剂因心衰发生显著多于氯噻酮而提前中止)与受体阻滞剂的联合已不在推荐之列。 利尿剂与-阻滞剂联合，代谢异常较明显，故ESH/ESC2007年高血压病治疗指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜应用。 噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂(螺内脂，氨苯喋啶等)联用可防噻嗪类引起低血钾及预防猝死，预防葡萄糖耐受不良及减少糖尿病引起低血钾。 ACEI与ARB的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，并可改善心力衰竭，但2种组合的优势在2008ON-TARGET试验中不能证实。 六角形方框中推荐的优化联合为钙拮抗剂联合ACEI，或ARB,或-阻滞剂，实线代表普通高血压人群首选的联合用药。钙拮抗剂联合ACEI，或ARB,对糖尿病及慢性肾脏病，脑卒中属于优化方案,P44,血压波动过大与靶器官损坏,正常人血压一天24小时之内并非恒定不变，而是存在自发性的变化，这种自发性变化即血压波动性。正常人血压波动呈周期性，且在人体可耐受的适当范围内变化。但部分高血压患者24小时内的血压波动变化明显，不仅引起头痛、心悸、胸闷等各种症状，还能诱发心血管疾病的急性发作，临床医师应正确认识和合理处理高血压患者的血压波动问题。,波动大高血压诊断,目前临床多以24小时动态血压监测的数据和血压变异性为波动大的高血压的诊断依据。诊断波动大的高血压应具备以下条件之一： 1、24小时内收缩压最高值和最低之差50mmHg和（或）舒张压最高值和最低值之差40mmHg。 2、24小时脉差60mmHg。 3、血压变异性20%，,波动大高血压类型,1、正常节律型：大多数轻、中、重高血压患者在夜间睡眠时血压有相当明显下降，但随年龄增长，昼夜波动幅度变小。 2、昼夜节律减弱或消失型：多见于重度高血压或伴有心脑肾靶器官严重损害或睡眠呼吸暂停综合症者。 3、夜间血压升高型：见于严重自主神经障碍和有明显动脉粥样硬化的老年人。 4、嗜鉻细胞瘤型：见于嗜鉻细胞瘤、肾血管性高血压、糖尿病伴高血压和极少原发性高血压患者。,波动大高血压的机制,1、用药不合理 （1）服用短效降压药物，由于短效药物不能平稳控制24小时动态血压及维持原有血压的昼夜节律性波动。 （2）未按血压波动规律用药，服药时间不是选择性血压高峰前，故人为的造成血压波动。 2、白大衣高血压3、嗜鉻细胞瘤4、肾血管性高血压5、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） 6、伴严重自主神经功能障碍的高血压患者,7、脑卒中急性期8、伴严重肺动脉粥样硬化的高血压患者9、隐匿性高血压10、血液透析的肾性高血压11、高血压突然转变为正常血压或低血压的几种情况 （1）各种原因的休克； （2）急性心肌梗死； （3）主动脉夹层； （4）急性左心衰。,波动大高血压对靶器官的损坏,1、对心脏的损害 短期波动大的血压与心血管靶器官损害有关。血压波动大，与心功能早期损害（左房收缩期做功增强）有关，且能预测早期高血压靶器官的损害。 2、对肾脏的损害 国外某研究评估了36例慢性肾衰住院患者的血压。夜间收缩期血压波动大是慢性肾衰患者的缺血性心脏病发生的独立危险