第二十六讲心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断

Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.六心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断1、心包疾病与心包积液急性心包炎是最常见的心包疾病，其心电图特征为：急性心包炎之初，纤维素渗出，可以听到明显心包摩擦音，此时尚未产生明显的心包积液。此期的心电图表现为：面对心脏外膜的导联ST段凹面向上抬高，伴有明显J波。ST段主要出现在下壁导联、I导联、V2-V9导联。而面对心腔的aVR导联ST段压低。一般近心底的导联，V1、aVL（相对垂位心时）ST段抬高不明显。急性心包炎炎早期往往往有明明显胸痛痛、胸闷闷，并有有明显的的ST段凹凹面向上上抬高。应应与急性性心肌梗梗死、急急性心肌肌炎鉴别别。也需需要与早早期复极极综合征征鉴别。而一旦渗出出明显，心心包腔渗渗出液增增多后SST段会会比较快快恢复，而而转为心心动过速速、T波逐渐渐转倒置置。此期期X线、心心超都有有明确影影像改变变。如果处理及及时，心心包腔渗渗出液少少，STT段抬高高时间会会较长。B超与X线看不到明显心包积液会怀疑心包炎诊断。图6-1急急性心包包炎心电电图1.jpgg (1171.52 KB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-5 113:553 上上传本图心率888次/分，I、II、IIII、aVFF导联、VV2-VV6等面面向心外外膜面的的导联SST段呈呈凹面向向上抬高高0.220.335mVV，其中中除V22导联外外，均有有明显JJ波，aVVR导联联ST段前前的小波波折也属属于J波！而而面对心心室腔的的aVRR导联STT段压低低0.22mV。其其中V11导ST也呈呈斜上型型压低约约0.005mVV。各导导联的TT波未见见异常。这份图与急急性心肌肌梗死与与早期复复极综合合征鉴别别。主要要看演变变。早期期复极综综合征，没没有演变变，而且且一般出出现在心心率较慢慢情况下下，急性性心肌梗梗死的演演变一般般比较典典型，出出现异常常Q波。个个别急性性心肌心心包炎就就比较难难鉴别，需需密切结结合临床床。急性心包炎炎临床资资料对诊诊断有很很大帮助助，一般般未明显显渗出时时，检查查可以听听到心包包摩檫音音。心包包摩檫音音消失后后凭其它它体征及及X线检查查常能做做出正确确诊断。急急性心包包炎多是是病毒感感染引起起，因此此往往发发病前一一周内有有感冒症症状！然然后才有有胸痛气气紧等心心包炎的的症状。 图6-2急急性心包包炎心电电图-18小小时后复复查图2.jpgg (1135.07 KB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-5 113:554 上上传心电图除心心室率增增加到1115次次/分外，与与首次图图无明显显改变。注注意发报报告时要要与前面面做的图图对比！写在报报告诊断断后面！心动过速也也是急性性心包炎炎的心电电图特征征之一！图6-3急急性心包包炎心电电图第三天天复查图图3.jpgg (1139.54 KB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-5 113:554 上上传第三天复查查图，主主导心律律有窦性性转为心心房颤动动。抬高高的STT段明显显回落，I、II、III、aVF、V4-V6导联T波由正向转为低平、双向或倒置。aVR导联的T波由倒置转为正向。符合急性心包炎演变特征.此时，已经经有较明明显的心心包积液液！急性心包炎炎为何会会出现SST段抬抬高及SST段回回落后的的T波改变变？原因是心包包炎时心心包的脏脏层也发发生炎症症，造成成心包膜膜下心肌肌轻度损损伤性改改变。如如果损伤伤严重的的心肌心心包炎，其其心电图图改变与与急性心心肌梗死死极其相相似，要要注意鉴鉴别。ST段回落落后的TT波改变变原因也也是心包包膜下心心肌轻度度损伤所所致！图6-4大大量心包包积液心心电图-显显著肢导导联低电电压4.jpgg (1155.99 KB, 下载载次数: 1)下载附件 2011-10-5 113:554 上上传该图为女性性73岁患患者心电电图。原原因不明明的大量量心包积积液反复复发生数数年。心心电图示示：窦性性心律，频频率900次/分，P-R间期期、QRRS时限限、Q-T间期期均在正正常范围围内。各各肢导联联QRSS电压0.33mV，胸胸导联VV1、V6导联联QRSS电压也也明显降降低，VV1-VV5导联联R/SSRRV3RV44RVV5RV22RVV3RRV4RV55RV33RVV4RRV51130bbpm。(2)22:1阻阻滞点，即即出现22:1阻阻滞的最最初起搏搏频率，正正常值1800bpmm。经脉脉注射阿阿托品（00.033mg/kg）后后，阻滞滞点仍低低于正常常值，提提示为隐隐匿性房房室传导导阻滞，否否则为迷迷走神经经张力增增高。若若起搏频频率1150bbpm仍仍出现束束支阻滞滞QRSS波型，则则提示隐隐匿性希希浦系统统传导障障碍。-摘自自刘子文文“临床床心电学学辞典” 临床上把心动过速时心房率达到文氏点才出现文氏型房室传导阻滞视为生理性房室传导阻滞（迷走神经张力提高所致），不是真正存在房室传导阻滞，所以常习惯下这样的诊断：房性心动过速（文氏型房室传导）。临床医生看到这样的诊断就应该视为正常生理性干扰所致。 很多新手不明白这个道理，不管心房率多少，只要出现文氏型房室传导，统统下文氏型房室传导阻滞或二度I型AVB是错误的，应该看看心房率是否大过或小于文氏点频率，心房率低于文氏点出现阻滞才真正下文氏型房室传导阻滞诊断。但一般心电图医生怕出问题常习惯把文氏点频率提高到140-150，懒得进行阿托品试验鉴别。 注意不是所有患者心房率达到文氏点都会出现文氏型房室传导的。一般都是迷走神经张力者容易出现文氏型房室传导或2:1房室传导-山羊