人工关节置换治疗高龄髋部骨折.ppt

人工关节置换治疗高龄髋部骨折,昭通市第一人民医院 骨科 关节组 朱春冀,90%髋部骨折发生在50岁以上的患者，60岁以上者每年增加5年则髋部骨折的发生率将成倍增长，粗隆间骨折的平均发病率较股骨颈骨折高，女性高于男性。,老年骨质疏松髋部骨折原因,一骨性因素 为老年骨质疏松症。 1型：绝经后骨质疏松症， 2型：老年性骨质疏松症 二非骨性因素 与老年生理病理特征有关，老年患者由于骨关节的退行性改变，如关节炎至关节活动受限，肌力下降及脊柱退变所致的肌张力改变，在身体稳定性出现异常时，保护体位不能再瞬间完成，应力过度集中在髋部引起骨折,全髋关节置换适应症, 骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎 创伤、酒精中毒等所致的股骨头缺血坏死 老年人股骨颈骨折不愈合或伴骨折后股骨头坏死 股骨近端或髋臼的某些肿瘤 先天性髋关节脱位，疼痛严重，且继续加重者 髋关节功能重建术或固定术失败者 稳定多年的化脓性髋关节炎或髋关节结核,全髋关节置换禁忌症, 髋关节或身体其他部位存在活动性感染灶 神经营养性髋关节疾病 全身情况差或重要器官有严重疾病，不能耐受手术 全身或局部严重骨质疏松或进行性骨量丢失性疾病 髋外展肌肌力丧失或不足,人工股骨头置换术,适应症 60岁以上股骨颈新鲜骨折，Garden 、型 股骨颈骨折不愈合头缺血坏死、髋臼无损害 禁忌症 对髋臼损害较重者列为禁忌,手术指征,对老年股骨颈囊内骨折患者 人工股骨头置换费用少、创伤小，术后可早期活动 但晚期髋臼磨损率和股骨头假体松动率较高 全髋关节置换功能优于股骨头置换，翻修率低 目前认为，人工股骨头置换适合于老年、活动量 小的患者，全髋关节置换适合于髋关节已有骨性关 节炎或骨质疏松、身体条件好、活动量大的患者,全髋置换与人工股骨头置换选择,髋关节表面置换术, 对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形 术后假体松动、骨质吸收发生率高，现已少用,手术指征,新技术的理性认知，不要盲目追风,手术入路,人工髋关节置换术手术入路很多，主要与患髋局部情况、 能否同时作某些附加手术及术者个人习惯有关。只要显露 满意，不必苛求某种入路。常用的入路有： 髋关节前侧入路（DAA后期有专门的汇报） 直接外侧入路 后外侧入路,髋关节直接外侧入路（Watson-Jones入路）,皮肤切口线 切断臀中小肌向外上方翻起 显露关节囊前外侧,技术方法,髋关节后外侧入路, 根据入路与臀大肌的关系有改良Gibson入路和Moor入路 改良Gibson入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经支配） 与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求 Moor入路则经臀大肌纤维间进入，显露较为充分,皮肤切口线,切断外旋肌，保护坐骨神经，显露后关节囊,老年病人年龄分段,老年病人-60岁以上病人 高龄病人-75岁以上病人 超高龄病人-90岁以上病人,老年病人,高龄病人,超高龄病人,6075岁是年轻的老年人 75-85岁老年人 85岁以上-高龄病人,高龄病人的特殊性,基础病多、并发症多、耐受性差 本体感觉减弱，顺应性差 骨脆性高、骨质疏松 软组织质量差、张力不良 诊疗不及时，易漏诊,成功手术的关键,术前准备： 基础病治疗 重要脏器、营养调理 术前规划 手术技术： 原侧: 关节稳定性： 假体稳定性 双下肢等长 软组织张力 技术要点 截骨扩髓 假体选择、安装 骨水泥技术 外展肌力重建,术后康复 肌力训练 关节功能锻炼 下床训练 行走锻炼 并发症处理 深静脉血栓 人工关节脱位 假体周围骨折 人工关节感染 肺部感染 褥疮 其它,医患之间彻底的沟通,粗隆间骨折治疗的2种观念,创伤：内固定,关节：置 换,因局部血运丰富，一般很少发生骨折不愈合、股骨头缺血坏死等严重并发症，临床上应采用内固定处理,多是严重骨质疏松的老年患者，内固定后出现髋内翻畸形甚至骨折延迟愈合、不愈合的发生率高达3654。最常见的失败原因为螺钉的切割，其治疗失败率据 Chan报道高达20。,术 前 评 估,1 高龄患者在一定程度上有重要脏器功能的衰退，骨折后即可使原有疾病加重，又可能诱发新的病变，因此术前了解心肺肾脑等重要脏器的功能及骨质疏松的程度，骨折前的生活自理能力，双下肢的功能、肌力、肌张力，术前积极处理原有疾病及并发症. 2 高血压患者血压控制在16090mmhg以下，糖尿病患者血糖控制在8mmol1以下，对曾有心梗或原有心肌缺血的病人要经一段时间的内科治疗， 3 请麻醉科及相关科室会诊，对是否能耐受手术作出综合的判断,术前准备-手术规划,了解骨骼情况： 骨折类型 骨质疏松程度 股骨近端髓腔类型 漏头型：10%，适生物柄 直管型：10%，适骨水泥柄 普通型：80%，适两种柄 了解下肢肌力 髋外展肌肌力III级 股四头肌肌力III级 髂腰肌肌力III级 假体准备：类型、大小,股骨粗隆间骨折置换类型,Evan分型 适应证： 粉碎不稳定粗隆间骨折（III、IV型） 明显骨质疏松 内固定手术失败 不能耐受长期卧床,技术要点： 股骨颈截骨后再取出股骨头 保留大小粗隆等骨块及筋膜 保护血运、避免损伤臀中肌、N 扩髓，防再骨折 基于髓腔挫复位固定骨块 明胶海棉、液体明胶填骨缝 骨水泥填充、重建股骨矩 股骨柄 长度：有效支撑长70mm 前倾角：10-15度 参股骨髂状面、转子间线 小转子轴（27度） 头旋转中心：齐粗隆顶端,股骨粗隆间骨折-双极股骨头置换,术前X可见粗隆间骨折小粗隆尚在Evan3A型,侧位,术后正位X线,91岁,正位可见粗隆间粉碎性骨折 Evan3B型,侧位,正位,侧位,81岁,内固定失败翻修,假体选择,半髋VS全髋 生物型VS骨水泥型 生物型： 近端固定 远端固定 全长固定,术式选择-半髋VS全髋,人工股骨头置换 优点：手术创伤小、关节稳定性好 缺点：易出现髋臼磨损、髋痛、髋关节评分及患者满意率较低。 全髋关节置换 优点：患者的满意率和髋关节评分均高于股骨头置换。 缺点：全髋置换术创伤大，可能比股骨头置换的术后死亡率和并发症高。 人工股骨双动头置换在高龄髋部骨折中应用最广泛,假体界面选择-生物型假体VS骨水泥型,高龄股骨颈骨折生物型假体适应证： 骨质疏松不明显 近端股骨髓腔漏斗型 生命周期长、活动量大 高龄股骨颈骨折骨水泥型假体适应证： 骨质疏松明显 近端股骨髓腔漏斗型、普通型 生命周期短、活动量少,股骨柄的选择,Inadome等观察到术中骨水泥股骨髓内压力高达31906mmHg，而非骨水泥股骨假体髓内压力仅 为1258mmHg，且存在应用时瞬时放热，影响组织代谢，肺栓塞可能。,高龄股骨粗隆间骨折患者普遍骨质疏松，存在不同程度的容积性骨质 缺损，其骨生长能力差，难长入非骨水泥型假体的微孔内。,生物柄,水泥柄,股骨长柄假体的优势,l、对不同程度的骨质缺损起到髓内固定作用 2、避免股骨近段的应力集中； 3、弥补粗隆间骨折后近段对假体的固定减弱； 4、增加与髓腔的接触面积，降低假体和骨的单位负荷。,正天公司的擎天柱生物柄 Zimmer：Wagner,春立160柄,170mm,200mm,250mm,典型病例-生物型假体 病例1：股骨颈新鲜骨折,患者78岁，年因“中风”至右半身偏瘫 ，但肌力恢复满意、骨质仍较好，股骨近端漏斗型髓腔，仍选用了生物型假体,典型病例-生物型假体 病例2：股骨颈新鲜骨折,患者80岁，平素体健，有高血压病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮质厚，选用生物型假体柄,典型病例-骨水泥型假体 病例4：股骨颈新鲜骨折,94岁,典型病例-骨水泥型假体 病例5：股骨颈陈旧性骨折,陈文满，男，85岁，因“左大腿前外侧疼痛4个月，加重1个月”入院。,以下所用病例及片子均来自昭通市第一人民医院骨 科关节组,Case 1 男 83岁患者粗隆间骨折Evan3A型并股骨头坏死,Case 2 男性 51岁 粗隆间骨折Evan3A型并股骨头坏死,Case 3 女 81 岁Evan3a型粗隆间骨折,Case 4 男 78岁,Case 5 女 78岁粗隆间陈旧性骨折Evan 3型,术前、后并发症- DVT,发生机制 静脉血流淤滞 血液高凝状态 静脉内膜损伤 发病率： 美国：4257 我国：40%,诊断： 患肢疼痛、肿胀、 患肢压痛、浅表静脉显露 辅助检查： 静脉造影：金标准，少用 彩超 ：常用，准确性为97 D二聚体：筛查， 阴性可排除 血液粘度：全血及血浆粘度升高,分型 中央型 ：髂一股静脉血栓 周围型 ：膕静脉以下的血栓 混合型 ：全下肢深静脉血栓,预防措施 物理预防 早期活动 向心性按摩 分级加压弹力袜 足底静脉泵 周期性充气加压 药物预防 血小板抑制剂（阿司匹林） 维生素K拮抗剂（华法华） 间接凝血酶抑制剂（肝素及低分子肝素） 间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠）、 新型口服抗凝剂：（拜端妥）,术中后并发症-股骨假体周骨折,处理： 钢丝、钛缆环扎 大粗隆钩板 异体皮质骨条支撑 记忆合金环抱器 钢缆接骨板系统 更换长柄假体 单皮质锁定接骨板（LISS）,术后假体周骨折,好发假体柄远端处 多伴有骨溶解,人工关节脱位,脱位原因分析 假体因素：22mm小头 内衬无防脱高边 设计问题 技术因素：髋臼、股骨柄位置 手术入路 肌肉、关节囊修复 患者因素：软组织质量减退 体位：内收内旋、过屈 暴力：不正确活动、搬运,预防措施 假体选择：28mm及以上头 防脱内衬 术中注意：髋臼的外展角、前倾角 股骨颈长度、前倾角 修复外旋肌、关节囊 术后注意：保持患肢外展中立位 避免盘腿、搭膝、 6周内屈髋不大于90度,人工关节脱位,好发期 术后2周内：高发 术后2周至6：仍有发生,治疗 早期脱位：手法复位+皮牵引 中晚期脱位：手法复位+髋人字石膏,术 后 的 护 理 更 关 键！,小 结,1 老年髋部骨折建议积极手术，不稳定骨 折建议行关节置换手术 2 早下地 3 避免二次手术，终极治疗。 4 长柄生物股骨假体可以减少骨水泥反应降低死亡率。,谢 谢 ！,