H7N9禽流感早期诊断与医疗救治课件

1白云区石井人民医院白云区石井人民医院人感染人感染H7N9H7N9禽流感防控培训禽流感防控培训医务科 招卫乾2014年1月11日主要内容主要内容人感染H7N9禽流感主要临床特点人感染H7N9禽流感病例的早期识别与临床治疗简明指引神经氨酸酶抑制剂临床用药 人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型流感病毒引起的急性呼吸道传染性病。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。H7N9H7N9禽流感疫情禽流感疫情截至1月6日，我省共报告10例病例，按患者居住地统计，深圳2例、佛山2例、惠州1例、东莞2例、阳江3例。全国总共报告152例甲型H7N9禽流感病毒实验室确诊病例，包括48例死亡病例。截至目前，尚没有出现人际间持续传播的证据。临床表现临床表现潜伏期一般为7天以内症状、体征和临床特点一般表现：流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症：病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，高热、呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。临床表现临床表现实验室检查：血常规：WBC总数一般不高或降低；重症患者多有WBC及淋巴细胞减少，并可有BPC降低；血生化：多有CK、LDH、ALT、AST等升高;C反应蛋白升高。临床表现临床表现胸部影像学检查（一）病变早期在发病2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。（二）重症肺炎。胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重。1.片状影像范围超过3个肺野。2.病变进展迅速，12日内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者，根据临床要求每12天行胸片检查。临床表现临床表现胸部影像学检查（三）急性呼吸窘迫综合征。当胸部影像检查出现下列表现，提示发生急性呼吸窘迫综合征（以下简称ARDS）。1.重症肺炎的患者可能发生ARDS。尤其病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。2.X线胸片表现为“白肺”，是ARDS的典型征象。3.常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。病原学及相关检测病原学及相关检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。人感染人感染H7N9禽流感病例的早期识别禽流感病例的早期识别 早期识别、并给予早期干预，是降低重症病例发生率及病死率的关键。对已有人感染H7N9禽流感确诊病例的地区，按照下图流程进行诊治：人感染人感染H7N9禽流感病例的早期识别禽流感病例的早期识别（一）对于发热病例，应当进行血常规检查，必要时行胸部线平片和（或）肺部CT平扫检查。（二）对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。1.具各PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。2.不具各PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。人感染人感染H7N9H7N9禽流感重症病例的诊断标准禽流感重症病例的诊断标准 人感染H7N9禽流感确诊病例，符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：1.线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展 50%；2.呼吸困难，呼吸频率24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在3-5升/分条件下，患者Sp0292%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征鉴别诊断鉴别诊断季节性流感季节性流感H5N1H5N1等禽流感等禽流感上感上感肺炎肺炎SARSSARS传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症腺病毒肺炎腺病毒肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎衣原体、支原体肺炎衣原体、支原体肺炎 n 转变将神经氨酸酶抑制剂单纯理解为国家应急储备药品的错误观念，明确神经氨酸酶抑制剂更是治疗各类流感的常规药品，是常规抗流感药物，不属国家管制或限制使用药品，应回归抗流感药品的正常属性。神经氨酸酶抑制剂临床用药神经氨酸酶抑制剂临床用药 重要提示！神经氨酸酶抑制剂临床用药神经氨酸酶抑制剂临床用药 包括奥司他韦、扎那米韦或帕拉米韦等使用时机 （一）各类流感（包括人感染H7N9禽流感）早期使用疗效确切，应尽量在发病48小时内开始使用。（二）对于人感染H7N9禽流感重症病例及临床认为需要使用神经氨酸酶抑制剂的病例，发病超过48小时亦应使用。重要提示！神经氨酸酶抑制剂临床用药神经氨酸酶抑制剂临床用药 适应症（一）临床诊断为流感的病例均可以使用神经氨酸酶抑制剂治疗；（二）人感染H7N9禽流感相关病例 1.监测病例（已出现临床流感样症状）、疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；2.甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例，要及时使用；神经氨酸酶抑制剂临床用药神经氨酸酶抑制剂临床用药 适应症3.甲型流感病毒抗原快速检测阴性，但具有下列情形之一者，亦要及时使用：（A）有流感样症状，与患者有密切接触（包括医护人员）或在1周内接触过禽类者，或发生聚集性流感样病例 （B）有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；（C）病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；（D）其他不明原因肺炎病例。神经氨酸酶抑制剂临床用药神经氨酸酶抑制剂临床用药 适应症4.未进行甲型流感病毒抗原快速检测或H7N9禽流感核酸检测的：（A）对有发热、出现流感样症状及有接触H7N9禽流感患者或近期有禽类接触史者，要及时使用；（B）对高热，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者，无明显接触史，亦可根据病情使用。神经氨酸酶抑制剂临床用药神经氨酸酶抑制剂临床用药 用法（一）用药前应留取呼吸道标本，并动态后续留取标本。注重病毒实验室检查和抗病毒治疗同步进行；不必为了等待实验室确诊才启动抗病毒治疗，以免延误治疗时机。（二）奥司他韦（Oseltamivir）1.成人：75mg BID，疗程5-7天。2.儿童：1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重15Kg，30mg BID；体重15-23Kg，45mg BID；体重23-40Kg，60mg BID；体重40Kg，75mg BID。对于儿童及吞咽胶囊有困难的患者，可选用奥司他韦颗粒剂。神经氨酸酶抑制剂临床用药神经氨酸酶抑制剂临床用药用法（三）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。由于扎那米韦偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有哮喘等基础疾病的患者要慎重，不推荐吸入扎那米韦治疗。神经氨酸酶抑制剂临床用药神经氨酸酶抑制剂临床用药 用法 （四）帕拉米韦（Peramivir）部分患者因可疑或明确的胃潴留、消化不良或消化道出血而无法耐受或吸收口服奥司他韦，应考虑使用帕拉米韦氯化钠注射液，或静脉输注扎那米韦。重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。神经氨酸酶抑制剂临床用药神经氨酸酶抑制剂临床用药 用法（五）轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。重症住院病例和病情复杂患者，建议给予口服奥司他韦(而非吸入扎那米韦)治疗。神经氨酸酶抑制剂临床用药神经氨酸酶抑制剂临床用药 用法（七）关于增加剂量或延长疗程：1、应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。2、对重症病例，剂量可加倍，疗程可适当延长至10天。3、病情迁延患者应结合临床判断和下呼吸道样本病毒学核酸检查结果综合判断。4、对于免疫抑制患者可能有必要给予较长时间治疗，因为这类患者可能存在迁延的病毒复制，也易于发生病毒耐药 结结 语语提高防控意识与政治敏感性了解人感染H7N9禽流感主要临床特点熟悉临床早期识别与临床治疗指引改变神经氨酸酶抑制剂仅仅是应急储备药物的错误理念，对符合用药指征的患者，应及时、准确给予神经氨酸酶抑制剂治疗。-早发现、早报告、早诊断、早治疗，如果能及时转院，就能减少重症病例的发生，才能做到是有效防控、提高治愈率、降低病死率。