胆囊结石的治疗

胆囊结石的保胆和切胆普外二科胆囊O 胆囊位于肝右叶下面的胆胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内囊窝内,其上面借结缔组其上面借结缔组织与肝相连织与肝相连,下面游离下面游离,胆胆囊呈梨形。囊呈梨形。O 分类分类:胆囊底胆囊底,胆囊体胆囊体,胆囊胆囊颈和胆囊管；颈和胆囊管；O 胆囊壁由粘膜、肌层和浆胆囊壁由粘膜、肌层和浆膜三层组成。膜三层组成。胆囊功能O 胆囊的储存胆汁功能胆囊的储存胆汁功能O 胆囊的浓缩胆汁功能胆囊的浓缩胆汁功能（金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊黏膜吸收返回到血液，金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊黏膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。）O 胆囊的排泄（收缩）胆汁功能胆囊的排泄（收缩）胆汁功能（进食进食3-5min后，食物经十二指肠，刺激十二指肠黏膜，产生后，食物经十二指肠，刺激十二指肠黏膜，产生缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。）O 胆囊的分泌功能胆囊的分泌功能（胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，保护胆道黏膜，不受浓缩胆汁的侵蚀和，保护胆道黏膜，不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。溶解。）O 胆囊在调节胆管内压力方面的作用胆囊在调节胆管内压力方面的作用O 胆囊具有重要的免疫功能：胆囊粘膜分泌胆囊具有重要的免疫功能：胆囊粘膜分泌IgA抗体（抗体（保护肠道粘膜不受外来抗原和次级保护肠道粘膜不受外来抗原和次级胆酸的侵害，预防结肠癌的发生胆酸的侵害，预防结肠癌的发生）胆囊结石O 胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。O 我国胆囊结石发生率在我国胆囊结石发生率在1%-3%，其中，其中15%-20%有症状。有症状。O 3F（forty female faty）胆囊结石的成因O胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。O胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。糖蛋白促使成核和结石形成。O胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。O年龄、性别、遗传因素年龄、性别、遗传因素胆囊结石的临床表现O 有有50%的胆囊结石病人终身无症状，即隐性结石。的胆囊结石病人终身无症状，即隐性结石。O 较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。O 由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。O 胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。胆囊结石的诊断O 病史和体格检查病史和体格检查O 肝胆肝胆B超：胆囊内有结石光团和声影，并随体位改变而移动超：胆囊内有结石光团和声影，并随体位改变而移动O 腹部腹部CT（阴性结石）（阴性结石）胆囊结石的手术治疗方式O 切胆：一个装满石子、污泥的盲袋，一个不时发生感染的盲袋，一切胆：一个装满石子、污泥的盲袋，一个不时发生感染的盲袋，一个纤维增厚、功能丧失、流通不畅的淤塞湖个纤维增厚、功能丧失、流通不畅的淤塞湖O 保胆：大河流域的一个大湖，高效能吸水调控胆管压力，保护沿河保胆：大河流域的一个大湖，高效能吸水调控胆管压力，保护沿河堤岸，制造分泌免疫球蛋白堤岸，制造分泌免疫球蛋白胆囊切除术O 胆囊切除术已有百余年历史，其效果已得到全世界认可。不可否认，胆囊切除术已有百余年历史，其效果已得到全世界认可。不可否认，胆囊切除术后会出现些并发症和后遗症，虽然为数不多，但也是令胆囊切除术后会出现些并发症和后遗症，虽然为数不多，但也是令人担心的问题。同时，切胆后在一段时间内会对消化功能产生影响，人担心的问题。同时，切胆后在一段时间内会对消化功能产生影响，但不会对身体带来不良后果。但不会对身体带来不良后果。O 胆囊切除后，肝脏产生胆汁会持续不断流入十二指肠，这种情况会胆囊切除后，肝脏产生胆汁会持续不断流入十二指肠，这种情况会随时间的延长，胆总管会代偿性增粗，部分代替胆囊功能，胆总管随时间的延长，胆总管会代偿性增粗，部分代替胆囊功能，胆总管下端的括约肌也会产生持久而有节律的关闭和开放，以适应消化需下端的括约肌也会产生持久而有节律的关闭和开放，以适应消化需要。要。O 不少病人术前胆囊功能已较差，病变胆囊已影响患者消化功能，切不少病人术前胆囊功能已较差，病变胆囊已影响患者消化功能，切除胆囊反而会改善患者的消化功能，提高生活质量。少数病人切除除胆囊反而会改善患者的消化功能，提高生活质量。少数病人切除胆囊后可出现胆汁反流性胃炎，临床上为数不多，药物治疗效果较胆囊后可出现胆汁反流性胃炎，临床上为数不多，药物治疗效果较好。好。O 胆囊切除术后增加结肠癌发病率，但发病率低，可不必恐慌。胆囊切除术后增加结肠癌发病率，但发病率低，可不必恐慌。胆囊切除适应症O 1.胆囊壁局限性增厚未排除胆囊癌；胆囊壁局限性增厚未排除胆囊癌；O 2.胆囊肿瘤性息肉；胆囊肿瘤性息肉；O 3.经病理提示重度不典型增生或已证实癌变；经病理提示重度不典型增生或已证实癌变；O 4.萎缩性胆囊；萎缩性胆囊；O 5.瓷化胆囊；瓷化胆囊；O 6.急性胰腺炎或其他严重并发症；急性胰腺炎或其他严重并发症；O 7.胆囊结石出现急性并发症，如急性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿胆囊结石出现急性并发症，如急性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔者；孔者；O 8.胆囊管或胆总管梗阻，又不能及时解除；胆囊管或胆总管梗阻，又不能及时解除；O 9.胃大部切除、胃空肠吻合术后的患者；胃大部切除、胃空肠吻合术后的患者；O 10.糖尿病治疗效果欠佳。糖尿病治疗效果欠佳。保胆取石术O 1、消化不良和返流性胃炎、消化不良和返流性胃炎O 2、胆囊切除术后导致胆管损伤的问题：、胆囊切除术后导致胆管损伤的问题：胆囊切除术有一定的胆管损伤率胆囊切除术有一定的胆管损伤率(0.18%-2.3%);且有一定的死亡率，早期为且有一定的死亡率，早期为5%-8%，目前仍有，目前仍有0.17%。在胆管损伤病例中，因。在胆管损伤病例中，因胆囊切除引起者占胆囊切除引起者占75%。O 3、胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高：、胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高：在胆囊切除以后，胆囊对于胆总管在胆囊切除以后，胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲作用，导致胆总管内压力增高，引起代偿性扩张，从而胆总内的流体压力失去了缓冲作用，导致胆总管内压力增高，引起代偿性扩张，从而胆总管内的胆流发生旋涡或涡流，这是形成胆石的重要学说。管内的胆流发生旋涡或涡流，这是形成胆石的重要学说。O 4、胆囊切除术对结肠癌发病率的影响、胆囊切除术对结肠癌发病率的影响O 5、胆囊切除术后综合征：、胆囊切除术后综合征：以往以往“胆囊切除术后综合征胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念，这一名词是一个模糊概念，随着现代随着现代ERCP和和MRCP影像学诊断技术的进步，排除了胆道术后残余结石、胆管损影像学诊断技术的进步，排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等误诊，只有胆道术后发生的伤等误诊，只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合术后综合征征”，临床上治疗甚感困难。，临床上治疗甚感困难。O 体现了体现了“以人为中心，以人的健康为中心以人为中心，以人的健康为中心”的医学理念的医学理念-以人为本以人为本保胆取石适应症除了胆囊急性梗阻、除了胆囊急性梗阻、急性炎症以外，所有患者都须经急性炎症以外，所有患者都须经B超或核素胆道显像检查证实有收缩功能。胆囊功能超或核素胆道显像检查证实有收缩功能。胆囊功能欠佳者，只要收缩排空表现，取石后胆囊功能也有不同程度改善。欠佳者，只要收缩排空表现，取石后胆囊功能也有不同程度改善。取石后见胆囊管口有胆汁进出。胆总管有继发结石者取石后见胆囊管口有胆汁进出。胆总管有继发结石者必须经必须经EST取出。取出。保胆取石禁忌症O 胆囊萎缩胆囊萎缩O 胆囊癌变胆囊癌变O 胆囊管结石，胆囊管结石，Mirizz综合征综合征O 胆囊功能丧失胆囊功能丧失O 患者一般状况较差，术前评估不能耐受手术患者一般状况较差，术前评估不能耐受手术微创保胆取石手术O 腹腔镜辅助小切口保胆取石术式腹腔镜辅助小切口保胆取石术式 手术时先在脐窝作小切口入腹腔镜，手术时先在脐窝作小切口入腹腔镜，在腹腔镜辅助下找胆囊确定腹壁切口位置，再作小切口。将胆囊底在腹腔镜辅助下找胆囊确定腹壁切口位置，再作小切口。将胆囊底提到腹壁切口切开胆囊内镜取石（息肉）。胆囊修复操作也在腹腔提到腹壁切口切开胆囊内镜取石（息肉）。胆囊修复操作也在腹腔外进行。手术切口小，操作方便快捷，胆汁不容易流入腹腔。此术外进行。手术切口小，操作方便快捷，胆汁不容易流入腹腔。此术式设计合理，操作容易，过程顺畅，费时短，优点较多，病人损伤式设计合理，操作容易，过程顺畅，费时短，优点较多，病人损伤也小，是越来越多医生的第一选择。但对那些胆囊底不游离或肝胆也小，是越来越多医生的第一选择。但对那些胆囊底不游离或肝胆位置较高不能在肋缘下腹壁切口提出者不适应。另外，将胆囊套拉位置较高不能在肋缘下腹壁切口提出者不适应。另外，将胆囊套拉到切口，持续牵扯，可能引起胆囊肌纤维的损伤断裂，对胆囊功能到切口，持续牵扯，可能引起胆囊肌纤维的损伤断裂，对胆囊功能有一定影响。有一定影响。O 完全腹腔镜保胆取石术式完全腹腔镜保胆取石术式 粘连分离，胆囊切开取石修复腹腔粘连分离，胆囊切开取石修复腹腔冲洗铺贴防粘连物等都在腹腔镜下进行，不需要将胆囊提到腹壁冲洗铺贴防粘连物等都在腹腔镜下进行，不需要将胆囊提到腹壁切口，所以腹壁伤口微小。本术式保胆手术范围更广，无论肝胆位切口，所以腹壁伤口微小。本术式保胆手术范围更广，无论肝胆位置高低，即使胆囊底在肋缘上方不能提到腹壁者也可选用。但本术置高低，即使胆囊底在肋缘上方不能提到腹壁者也可选用。但本术式对腹腔镜技术要求较高，医生需有一定的镜下缝合和取石技术。式对腹腔镜技术要求较高，医生需有一定的镜下缝合和取石技术。腹腔镜下切开胆囊取石过程，胆汁容易溢出污染腹腔，取出标本后腹腔镜下切开胆囊取石过程，胆汁容易溢出污染腹腔，取出标本后及时置入标本袋内，避免遗失腹腔。修复胆囊后需清洗腹腔吸净积及时置入标本袋内，避免遗失腹腔。修复胆囊后需清洗腹腔吸净积液。手术费时稍长。液。手术费时稍长。保胆取石注意事项O 胆囊急性炎症要控制后择期手术胆囊急性炎症要控制后择期手术O 胆囊息肉手术中要冰冻确诊性质胆囊息肉手术中要冰冻确诊性质O 结石不能用钳子夹，只能用网篮取结石不能用钳子夹，只能用网篮取O 粘膜下结石和壁间结石一定要取干净粘膜下结石和壁间结石一定要取干净O 泥沙样结石一定要冲洗干净泥沙样结石一定要冲洗干净O 探查到胆囊颈管看到胆汁流出证明胆囊管通畅探查到胆囊颈管看到胆汁流出证明胆囊管通畅O 一般可不放置引流管一般可不放置引流管术后注意事项O 手术后手术后12小时可饮水，术后小时可饮水，术后24小时可进食清淡流质饮食小时可进食清淡流质饮食O 术后术后48小时可进食清淡半流质饮食小时可进食清淡半流质饮食O 手术后手术后1周恢复正常饮食周恢复正常饮食O 术后术后2周开始服用熊去氧胆酸周开始服用熊去氧胆酸300mg qd半年半年O 术后每术后每3-6月复查肝胆月复查肝胆B超，可逐渐延长至超，可逐渐延长至1年一次年一次文献搜索文献搜索O 维普中文核心期刊维普中文核心期刊 以以“保胆取石保胆取石”为关键词搜索共为关键词搜索共162条；条；O 选取其中大样本病例（大于选取其中大样本病例（大于40例）文章共例）文章共41篇；篇；O 统计结果：保胆取石复发率在统计结果：保胆取石复发率在2-5%，住院时间在，住院时间在4-6d；结论O 切胆还是保胆的判断是需要切胆还是保胆的判断是需要“个性化个性化”和和“人性化人性化”的，不能一概的，不能一概而论。而论。O 外科永远是一门变动中的学科，没有变动就没有发展。外科永远是一门变动中的学科，没有变动就没有发展。-黄志强黄志强