麻醉病人护理-护理学课件

麻醉病人的护理麻醉病人的护理麻麻 醉醉 定定 义义 指用药物或其它方法，使病人整个指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的达到无痛的目的.理想的麻醉理想的麻醉 消除疼痛：消除疼痛：全麻、椎管内麻醉、术后镇痛全麻、椎管内麻醉、术后镇痛 保障安全：保障安全：麻醉前准备、麻醉前准备、麻醉期间各项生理参数的监测、麻醉期间各项生理参数的监测、维持内稳态、麻醉苏醒期的管理等维持内稳态、麻醉苏醒期的管理等 便利手术：便利手术：肌松药、控制性低压肌松药、控制性低压 意外情况的防护和治疗：意外情况的防护和治疗：输液输液(血血)、用药、低温、用药、低温 手术病人的生命保护神手术病人的生命保护神麻醉方法分类：麻醉方法分类：全身麻醉：全身麻醉：局部麻醉：局部麻醉：管内麻醉：管内麻醉：教学内容一 麻醉前的护理二 局部麻醉及护理三 椎管内麻醉四 全身麻醉及护理学学 习习 目目 标标1 1、掌握麻醉前用药目的及常用药物、掌握麻醉前用药目的及常用药物 2 2、熟悉麻醉的分类、熟悉麻醉的分类 3 3、正确描述常用的局麻药及全身毒性反应、正确描述常用的局麻药及全身毒性反应 4 4、掌握椎管内麻醉及护理、掌握椎管内麻醉及护理5 5、掌握全身麻醉及护理、掌握全身麻醉及护理 第一节第一节 麻醉前的护理麻醉前的护理麻醉前护理的目的：麻醉前护理的目的：保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后的并发症。的并发症。麻醉前护理任务：麻醉前护理任务：判断病情，判断病情，选择麻醉种类选择麻醉种类 进行麻醉前护理。进行麻醉前护理。一、麻醉前身体一、麻醉前身体评估评估 健康史：健康史：了解病史、既往麻醉史与手术史及使用安定、催了解病史、既往麻醉史与手术史及使用安定、催眠、镇痛药和抗高血压等情况眠、镇痛药和抗高血压等情况体格评估：体格评估：重点检查心、肺和呼吸道，脊柱和神经系统重点检查心、肺和呼吸道，脊柱和神经系统评估病人耐受麻醉与手术的能力：评估病人耐受麻醉与手术的能力：美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASAASA）病情分级标准（病情分级标准（-）ASA 病情分级分 级 标 准 1 级 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 2 级 除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿完全 3 级 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作 4 级 并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 5 级 无论手术与否，生命难以维持24h 的濒死病人 急诊手术注“急”或“E”;二、二、护理诊断护理诊断/问题问题1 1、焦虑、恐惧、焦虑、恐惧：2 2、知识缺乏：、知识缺乏：三、三、护理措施护理措施1、减轻焦虑与恐惧心理、减轻焦虑与恐惧心理 2、避免术中呕吐和误吸、避免术中呕吐和误吸3、麻醉物品准备、麻醉物品准备 4、麻醉前用药、麻醉前用药 心理护理禁食禁食1212小时小时禁水禁水4-64-6小时小时麻醉药物、急救药物、吸引麻醉药物、急救药物、吸引器、面罩、喉镜、气管导管、器、面罩、喉镜、气管导管、供氧设备、麻醉机、监测仪供氧设备、麻醉机、监测仪4、麻醉前用药目的、麻醉前用药目的（1 1）镇静：镇静：稳定病人情绪，减轻紧张、焦虑稳定病人情绪，减轻紧张、焦虑及恐惧等心理反应，使之能充分合作。及恐惧等心理反应，使之能充分合作。（2 2）镇痛：镇痛：提高痛阈，减轻原发疾病或麻醉提高痛阈，减轻原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛，并能增强麻醉镇痛前有创操作引起的疼痛，并能增强麻醉镇痛效果。效果。（3 3）抑制腺体分泌：抑制腺体分泌：抑制唾液及呼吸道分泌抑制唾液及呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止术后肺部并发症。物，保持气道通畅，防止术后肺部并发症。（4 4）抑制）抑制不良反射：不良反射：消除或减弱因麻醉药物、消除或减弱因麻醉药物、麻醉操作或手术引起的不良反射麻醉操作或手术引起的不良反射4、麻醉前麻醉前常常用药用药物物（1 1）安定镇静药）安定镇静药:安定、咪唑安定安定、咪唑安定（2 2）催眠药）催眠药:苯巴比妥钠苯巴比妥钠（3 3）镇痛药）镇痛药:吗啡、度冷丁吗啡、度冷丁（4 4）抗胆碱药）抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱阿托品、东莨菪碱第二节第二节 局部麻醉及护理局部麻醉及护理局部麻醉定义局部麻醉定义（简称局麻）（简称局麻）指应用局麻药物，暂时阻断某些周围神经指应用局麻药物，暂时阻断某些周围神经的传导功能，使其支配区域产生麻醉作用，的传导功能，使其支配区域产生麻醉作用，运动神经可能部分阻断或保持完好。运动神经可能部分阻断或保持完好。广义局广义局麻包括椎管内麻醉麻包括椎管内麻醉。局麻简便易行，安全有效，保持病人意识局麻简便易行，安全有效，保持病人意识清醒，清醒，并发症少，对人体生理功能影响小并发症少，对人体生理功能影响小/一、常用局麻药一、常用局麻药v脂类：脂类：v 普鲁卡因、丁卡因普鲁卡因、丁卡因 v酰胺类：酰胺类：利多卡因、布比卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因罗哌卡因血浆中水解-对氯基化合物半抗原-引起变态反应-过敏反应肝脏-酰胺酶-分解-不引起过敏反应短效局麻药中效局麻药长效局麻药长效局麻药常用局麻药常用局麻药1.1.普鲁卡因普鲁卡因 ：是一种弱效、短时效但较安全的常用是一种弱效、短时效但较安全的常用局麻药。它的麻醉效能较弱，粘膜穿透力很差，故局麻药。它的麻醉效能较弱，粘膜穿透力很差，故不用于表面麻醉和硬膜外阻滞。由于它毒性较小，不用于表面麻醉和硬膜外阻滞。由于它毒性较小，适用于局部浸润麻醉。成人一次限量为适用于局部浸润麻醉。成人一次限量为 1g 1g 2.2.丁卡因丁卡因:是一种强效、长时效的局麻药。此药的粘是一种强效、长时效的局麻药。此药的粘膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞。一般不用于局部浸润麻醉。成人一次硬膜外阻滞。一般不用于局部浸润麻醉。成人一次限量表面麻醉限量表面麻醉 40mg 40mg、神经阻滞为、神经阻滞为 80mg 80mg。常用局麻药常用局麻药3.3.利多卡因利多卡因 是中等效能和时效的局麻药。是中等效能和时效的局麻药。它的组织弥散性能和粘膜穿透力都很好它的组织弥散性能和粘膜穿透力都很好 可用于各种局麻方法可用于各种局麻方法,最适用于神经阻滞和硬膜外最适用于神经阻滞和硬膜外阻滞。阻滞。成人一次限量表面麻醉为成人一次限量表面麻醉为 100mg 100mg 局部浸润麻醉和神经阻滞为局部浸润麻醉和神经阻滞为 400mg 400mg。常用局麻药常用局麻药4.4.布比卡因布比卡因:是一种强效和长时效局麻药。是一种强效和长时效局麻药。常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞，很少用于局部浸润常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞，很少用于局部浸润麻醉。它与血浆蛋白结合率高，故透过胎盘的量少，较适用麻醉。它与血浆蛋白结合率高，故透过胎盘的量少，较适用于产科的分娩镇痛，于产科的分娩镇痛，作用时间为作用时间为 46 46 小时。成人一次限量为小时。成人一次限量为 150 mg 150 mg。使用时应注意其心脏毒性。使用时应注意其心脏毒性。5.5.罗哌卡因罗哌卡因:是一新的酰胺类局麻药，其作用强度和药代动是一新的酰胺类局麻药，其作用强度和药代动力学与布比卡因类似，但它的心脏毒性较低。又因它的血浆力学与布比卡因类似，但它的心脏毒性较低。又因它的血浆蛋白结合率高，故尤其适用于硬膜外镇痛如分娩镇痛。蛋白结合率高，故尤其适用于硬膜外镇痛如分娩镇痛。成人一次限量为成人一次限量为 150mg 150mg。二、局二、局 麻麻 方方 法法 表面麻醉：表面麻醉：粘膜表面粘膜表面 局部浸润麻醉：局部浸润麻醉：局部组织内局部组织内 区域阻滞：区域阻滞：包围手术区包围手术区 神经阻滞：神经阻滞：神经干、丛、节神经干、丛、节 静脉阻滞麻醉：静脉阻滞麻醉：表面麻醉表面麻醉1 1、施用于粘膜表面、穿透粘膜、施用于粘膜表面、穿透粘膜、阻滞其浅表的神经未梢。阻滞其浅表的神经未梢。2 2、用于眼、鼻、口腔、咽喉、用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。气管、尿道等处。3 3、点滴、涂敷、喷雾、灌注等。、点滴、涂敷、喷雾、灌注等。4 4、0.5-10.5-1丁卡因，限量丁卡因，限量4040毫克，毫克，2 2利多卡因，限量利多卡因，限量200200毫克毫克。局部浸润麻醉局部浸润麻醉 1 1、将局部麻药、将局部麻药分层分层注射于手术注射于手术区的组织内，使神经末稍区的组织内，使神经末稍发生传导阻滞发生传导阻滞2 2、常用药物：、常用药物：0.5-10.5-1普鲁卡因，极量普鲁卡因，极量1 1克。克。0.250.25利多卡因利多卡因，极量极量500500毫克毫克0.5%Procaine 0.25%Lidocaine区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 1 1、将局麻药注射在手术、将局麻药注射在手术区区周围和基底部组织中周围和基底部组织中，阻滞支配手术区的神经阻滞支配手术区的神经干和末稍。干和末稍。2 2、常用于囊肿切除，肿、常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。块活组织检查等。3 3、优点是能避免穿刺病、优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以的局部解剖因注药难以辩认辩认。神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉 1 1、将局麻药注射到、将局麻药注射到神经或神经干神经或神经干的附近的附近阻滞神经传导。阻滞神经传导。2 2、颈丛阻滞、颈丛阻滞 臂丛阻滞臂丛阻滞肋间神经阻滞肋间神经阻滞局麻的护理 1 1、一般护理、一般护理 2 2、局麻药物不良反应护理、局麻药物不良反应护理 (1)(1)局部反应局部反应:局部神经损伤局部神经损伤 (2)(2)全身反应全身反应:毒毒性性反应、过敏反应反应、过敏反应无特殊护理，手术无特殊护理，手术观察片刻离院观察片刻离院局麻药的全身反应局麻药的全身反应 1 1、毒性毒性反应：反应：机体和器官对一定量的麻药所机体和器官对一定量的麻药所产生的不良反应和损害，以中毒反应多见。产生的不良反应和损害，以中毒反应多见。指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的的耐力而引起的毒性反应毒性反应。2 2、过敏反应：、过敏反应：变态反应，多见于酯类局麻药变态反应，多见于酯类局麻药过敏，病人表现使用少量药物出现荨麻疹、过敏，病人表现使用少量药物出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管性水咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管性水肿，严重时危及生命肿，严重时危及生命椎管内麻醉椎管内麻醉定义：将局麻药注入到椎管定义：将局麻药注入到椎管的蛛网膜下腔的蛛网膜下腔或硬脊膜外腔或硬脊膜外腔，从而使部分从而使部分脊神经的传脊神经的传导导功能发生可逆性阻滞功能发生可逆性阻滞，使其所支配的，使其所支配的范围无痛。范围无痛。分类分类:硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉椎管内解剖椎管内解剖韧韧 带带蛛网膜下腔和蛛网膜下腔和硬脊膜外腔硬脊膜外腔椎管内麻醉对生理的影响 1 1、对呼吸的影响：取决于麻醉平面高度，尤其是运动、对呼吸的影响：取决于麻醉平面高度，尤其是运动神经阻滞范围。神经阻滞范围。2 2、对循环的影响：、对循环的影响：（1 1）血压下降：交感神经阻滞而引起小动脉舒张、静）血压下降：交感神经阻滞而引起小动脉舒张、静脉扩张、造成外周血管阻力降低，静脉系统血容量增脉扩张、造成外周血管阻力降低，静脉系统血容量增加，回心血量减少，心排血量下降导致低血压。加，回心血量减少，心排血量下降导致低血压。（2 2）心率减慢：交感神经阻滞、迷走神经兴奋性增加，）心率减慢：交感神经阻滞、迷走神经兴奋性增加，可引起心率减慢。可引起心率减慢。3 3、其它：迷走神经兴奋致胃肠蠕动增强而诱发恶心，、其它：迷走神经兴奋致胃肠蠕动增强而诱发恶心，呕吐。骶神经阻滞引起尿潴留。呕吐。骶神经阻滞引起尿潴留。蛛网膜下腔滞麻醉蛛网膜下腔滞麻醉（腰麻）（腰麻）定义：定义：将局部麻醉药注入将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞蛛网膜下腔，阻滞部分部分脊神经脊神经传导功能而引起传导功能而引起相应支配区域麻醉作用相应支配区域麻醉作用的麻醉方法。的麻醉方法。穿刺步骤穿刺步骤 1、侧卧位侧卧位2 2、低头、弓腰、抱膝、低头、弓腰、抱膝3 3、腰椎、腰椎3-43-4或或4-54-5间隙间隙脊椎穿刺进针过程 4、消毒铺巾，5、在穿刺点浸润麻醉，6、选用细腰穿针(22-26G)，与棘突平行方向刺入，7、经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜就进入蛛网膜下腔。l常用重比重溶液。如常用重比重溶液。如:6 6普鲁卡因含糖溶液普鲁卡因含糖溶液(普普鲁卡因鲁卡因150150毫克毫克0.10.1肾上腺素肾上腺素0.20.2毫升毫升5 5葡葡萄糖萄糖2.32.3毫升。毫升。1 1丁卡丁卡因、因、1010葡萄糖、葡萄糖、3 3麻麻黄碱各黄碱各1 1毫升混合液。毫升混合液。0.750.75布比卡因布比卡因(含糖含糖)脊椎穿刺进针过程v拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药v穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。蛛网膜下腔蛛网膜下腔麻醉药麻醉药 普鲁卡因重比重液普鲁卡因重比重液 普罗卡因粉剂普罗卡因粉剂150mg150mg，共计共计3ml(3ml(脑脊液比重为脑脊液比重为1.006)1.006)丁卡因重比重液丁卡因重比重液 1 1丁卡因、丁卡因、1010葡萄糖液和葡萄糖液和3 3麻黄碱各麻黄碱各1ml1ml，配制成配制成111111溶液溶液 布比卡因重比重液布比卡因重比重液 0.50.5或或0.750.75布比卡因布比卡因2ml(2ml(分别为分别为10mg10mg或或15mg)15mg)加入加入1010葡萄糖液葡萄糖液0.8ml0.8ml、0.10.1肾上腺素肾上腺素0.2ml0.2ml共计共计3m13m1。麻醉阻滞作用麻醉阻滞作用 脑脊液无色透明，脑脊液无色透明，pH7.40pH7.40，比重，比重1.003-1.0091.003-1.009，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根。局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根。阻滞顺序阻滞顺序:交感、感觉、运动神经交感、感觉、运动神经 。交感阻滞交感阻滞:血管扩张、血容量相对不足、血压下血管扩张、血容量相对不足、血压下降；副交感亢进、心率下降、血压下降。降；副交感亢进、心率下降、血压下降。感觉阻滞感觉阻滞:麻醉平面出现麻醉平面出现 。运动阻滞运动阻滞:肌肉松弛肌肉松弛 。平平 面面 调调 节节 麻醉平面：麻醉平面：是指皮肤痛觉消失的界线是指皮肤痛觉消失的界线麻醉平面麻醉平面过低，影响麻醉效果，过高危及生命。过低，影响麻醉效果，过高危及生命。影响麻醉平面的因素影响麻醉平面的因素v穿刺间隙穿刺间隙v局麻药的比重、剂量和容积、局麻药的比重、剂量和容积、v体位体位v穿刺针斜口的方向、穿刺针斜口的方向、v注药速度、注药速度、v麻药本身的性能及个体差异等，麻药本身的性能及个体差异等，腰麻的腰麻的适应证和禁忌证适应证和禁忌证 适用：适用：2-3 2-3小时以内小时以内下腹部、下肢及会阴肛门的手术。下腹部、下肢及会阴肛门的手术。禁禁忌症忌症:中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。炎、结核及肿瘤等。穿刺部位感染或脊柱畸形。穿刺部位感染或脊柱畸形。心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。高血压、冠心病等。腹水或腹腔内巨大肿瘤腹水或腹腔内巨大肿瘤致明显腹内压增高致明显腹内压增高。凝血机能障碍。凝血机能障碍。腰麻术中并发症腰麻术中并发症 1 1、血压下降、血压下降或心率减慢或心率减慢：交感神经被阻滞。交感神经被阻滞。肌注麻黄碱肌注麻黄碱30mg30mg，加快输液。，加快输液。2 2、呼吸抑制：、呼吸抑制：胸段脊神经阻滞，肋间肌麻痹胸段脊神经阻滞，肋间肌麻痹 吸氧、辅助呼吸、人工呼吸、吸氧、辅助呼吸、人工呼吸、心肺复苏。心肺复苏。3 3、恶心呕吐：、恶心呕吐：麻醉平面过高，低血压和呼吸抑制，脑缺氧而兴麻醉平面过高，低血压和呼吸抑制，脑缺氧而兴奋呕吐中枢。奋呕吐中枢。牵拉内脏、迷走牵拉内脏、迷走神红神红兴奋兴奋 术中发现，寻找原因，提升血压，吸氧同，术中发现，寻找原因，提升血压，吸氧同，暂停暂停腹腔内脏牵拉腹腔内脏牵拉。1 1、头痛、头痛 ：低压性引起血管性头痛。：低压性引起血管性头痛。抬头或坐起时加重。抬头或坐起时加重。5 5、尿潴留：、尿潴留：2 2、3 3、4 4骶神经阻滞恢复较迟。骶神经阻滞恢复较迟。腰麻术后并发症腰麻术后并发症 硬脊膜外腔阻滞麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉 将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经传导传导。硬膜外腔横断面硬膜外腔横断面 穿刺方法穿刺方法 v有直入法与侧入法两种。有直入法与侧入法两种。v针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感。突破黄韧带后便有落空感。置管方法置管方法 在针管内在针管内 插入硬膜外导管，插入硬膜外导管，导管应留置导管应留置2-32-3厘米厘米给药方法给药方法 先经导管注射试验剂量，试验剂量指相当于一次先经导管注射试验剂量，试验剂量指相当于一次腰麻的剂量，腰麻的剂量，5 5分钟后再注入维持量。分钟后再注入维持量。分分 类类v高位硬膜外麻醉：颈高位硬膜外麻醉：颈5-胸胸6v中位硬膜外麻醉：胸中位硬膜外麻醉：胸6-胸胸12v低位硬膜外麻醉：腰部各棘突间低位硬膜外麻醉：腰部各棘突间v骶管阻滞：骶裂孔骶管阻滞：骶裂孔常用麻醉药常用麻醉药v利多卡因：浓度利多卡因：浓度1%-2%1%-2%、最大量、最大量400mg400mgv丁卡因丁卡因:浓度浓度0.25%-0.33%0.25%-0.33%、最大量、最大量4040毫克毫克v布比卡因：浓度布比卡因：浓度0.5%-0.75%0.5%-0.75%、影响麻醉平面的因素影响麻醉平面的因素:穿刺间隙穿刺间隙 局麻药的容积局麻药的容积 导管方向导管方向 注药方式注药方式 病人情况病人情况适应证和禁忌证 v1 1、凡脊神经支配区域的手术均可在硬、凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证。证。v2 2、临床实践中最常用于腹部、胸壁及、临床实践中最常用于腹部、胸壁及下肢手术。下肢手术。v3 3、禁忌证与腰麻相同。、禁忌证与腰麻相同。硬膜外麻术中并发症硬膜外麻术中并发症 1 1、全脊髓麻醉：、全脊髓麻醉：最严重最严重:病人注药后数分钟出现呼吸困难、病人注药后数分钟出现呼吸困难、血压下降、意识模糊或意识不清，继而呼吸血压下降、意识模糊或意识不清，继而呼吸停止。停止。注药前先回抽、先注试验剂量可预防。注药前先回抽、先注试验剂量可预防。2 2、穿刺针误入血管，引起、穿刺针误入血管，引起麻药毒性反应麻药毒性反应 3 3、血压下降、呼吸抑制。、血压下降、呼吸抑制。硬膜外麻术后并发症硬膜外麻术后并发症v1 1、神经损伤：、神经损伤：v2 2、硬膜外血肿：、硬膜外血肿：v3 3、硬膜外脓肿：、硬膜外脓肿：椎管内麻醉的护理椎管内麻醉的护理 体位：去枕平卧体位：去枕平卧6-86-8小时小时一般护理一般护理 病情观察：生命体征病情观察：生命体征常见并发症护理常见并发症护理吸入麻醉吸入麻醉定义定义麻醉药经呼吸道麻醉药经呼吸道吸入进入血循环，吸入进入血循环，作用于中枢神经系统作用于中枢神经系统而产生麻醉作用者，而产生麻醉作用者，称之。称之。静脉麻醉定义：静脉麻醉定义：将麻醉药注入静脉，将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统。作用中枢神经系统。吸入麻醉的药物吸入麻醉的药物 乙醚、笑气、氟烷、乙醚、笑气、氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、甲氧氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等。地氟醚等。静脉麻醉的药物静脉麻醉的药物 氯胺酮氯胺酮:异丙酚异丙酚:芬太尼、芬太尼、吗啡吗啡肌松药：肌松药：琥珀胆碱：琥珀胆碱：维库溴铵维库溴铵全麻适应征全麻适应征颅脑手术颅脑手术胸腔手术胸腔手术心肺手术心肺手术其它特殊手术其它特殊手术其它麻醉的其它麻醉的辅助手术辅助手术气管插管适应征气管插管适应征v坐位手术坐位手术v卧位手术卧位手术v五官手术五官手术v颅脑手术颅脑手术v呼吸道不通畅呼吸道不通畅v用肌松药手术用肌松药手术全麻禁忌症全麻禁忌症v呼吸道感染呼吸道感染v全身麻醉药过敏全身麻醉药过敏v不能行气管插管不能行气管插管v喉水肿、喉水肿、v鼻道不通鼻道不通全身麻醉过程全身麻醉过程v麻醉前准备麻醉前准备v麻醉诱导麻醉诱导v麻醉维持麻醉维持v麻醉复苏麻醉复苏麻醉前准备v术前访视术前访视v术前禁食禁饮术前禁食禁饮v术前用药术前用药v药品准备药品准备v器械准备器械准备麻醉的麻醉的诱导诱导 麻醉诱导：病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管插管这一过程称为全身麻醉的诱导。诱导方法诱导方法：吸入诱导法吸入诱导法 静脉诱导法静脉诱导法建立呼吸道通畅：建立呼吸道通畅：气管插管、气管切开气管插管、气管切开麻醉的麻醉的维持维持v 吸入麻醉经面罩维持麻醉，静脉麻醉吸入麻醉经面罩维持麻醉，静脉麻醉静脉分次用药维持满足手术的过程。静脉分次用药维持满足手术的过程。麻醉深度判断麻醉深度判断第一期：镇痛期第一期：镇痛期第二期：兴奋期第二期：兴奋期第三期：手术麻醉期第三期：手术麻醉期第四期：抑制期第四期：抑制期麻醉的麻醉的恢复恢复:病人从麻醉状态转向清醒状态，应在麻醉恢病人从麻醉状态转向清醒状态，应在麻醉恢复室苏醒。复室苏醒。手术结束前少量麻醉性镇痛药，如度冷丁手术结束前少量麻醉性镇痛药，如度冷丁可镇静，防止躁动。可镇静，防止躁动。用肌松药拮抗剂：新期的明用肌松药拮抗剂：新期的明 催醒药：纳酪酮催醒药：纳酪酮 气管拔管指征：气管拔管指征：自主呼吸恢复、咳嗽吞自主呼吸恢复、咳嗽吞咽反射恢复、对呼唤有反应。咽反射恢复、对呼唤有反应。全麻并发症全麻并发症 1 1、呼吸系统的并发症、呼吸系统的并发症:呼吸暂停：呼吸暂停：呼吸道梗阻呼吸道梗阻:反流与误吸反流与误吸2 2、循环系统、循环系统:低血压、高血压最常见、低血压、高血压最常见、心律失常、心搏骤停最严重心律失常、心搏骤停最严重3 3、中枢神经系统的并发症中枢神经系统的并发症呼吸系统呼吸系统 上呼吸道梗阻原因、处理1、舌后坠：头后仰，托下颌、置咽与鼻咽通气管2、咽喉部分泌物或异物梗阻：清除分泌 物或异物3、喉痉挛：加压给氧、环甲膜穿刺给氧、静注琥胆碱肌松药气管插管4、呼吸暂停：见于静脉麻醉呼吸系统呼吸系统 下呼吸道梗阻的常见原因及处理下呼吸道梗阻的常见原因及处理 1、分泌物或异物堵塞分泌物或异物堵塞清除分泌物或异物；清除分泌物或异物；2、支气管痉挛支气管痉挛解痉。解痉。3、气管折断，斜面紧贴气管壁、气管折断，斜面紧贴气管壁 3、反流与误吸好发因素：产科、小儿外科、饱胃、全麻病人易发生反流和误吸。好发时间：麻醉诱导期和麻醉恢复期插管拨管时。临床表现：呼吸道梗阻、肺炎、肺不张。预防措施：术前严格禁饮食；胃肠减压；应用H2 受体阻滞剂。处理措施：头低位，头偏向一侧；清除口咽部呕吐物和气管内误吸物；应用支气管解痉药和抗生素；生理盐水支气管灌洗。低低 血血 压压v原因：原因：v 血容量绝对不足、相对不足、心功能不全、血容量绝对不足、相对不足、心功能不全、心律失常、酸中毒、麻醉过深心律失常、酸中毒、麻醉过深v导致：组织灌注不足导致：组织灌注不足v标准：标准：低于术前水平的低于术前水平的20%-30%20%-30%或或绝对值低于绝对值低于80mmHg 80mmHg 称为低血压称为低血压v处理：处理：补充血容量、强心、升压药物的应用、补充血容量、强心、升压药物的应用、纠酸、抗心律失常纠酸、抗心律失常高高 血血 压压标准：标准：收缩压收缩压高于平静时的高于平静时的20%-30%20%-30%或舒张压或舒张压高于高于 100mmHg100mmHg常见原因常见原因 与与 原发病有关，如高血压等；原发病有关，如高血压等；与手术、麻醉操作有关，如手术探查、气管插管等；与手术、麻醉操作有关，如手术探查、气管插管等；COCO2 2蓄积早期；蓄积早期；药物所致的高血压，如氯胺酮、泮库溴铵等。药物所致的高血压，如氯胺酮、泮库溴铵等。处理原则处理原则 高血压病人插管前应用小剂量芬太尼可减轻插管反应；高血压病人插管前应用小剂量芬太尼可减轻插管反应；术中适当调整麻醉深度；术中适当调整麻醉深度；顽固高血压病人可行控制性降压。顽固高血压病人可行控制性降压。第四节第四节 术后镇痛管理术后镇痛管理v一、术后镇痛的意义一、术后镇痛的意义v二、术后镇痛方法：二、术后镇痛方法：v1 1、肌注镇痛药、肌注镇痛药v2 2、持续镇痛、持续镇痛v3 3、病人自控止痛法、病人自控止痛法(PCA)(PCA)PCAPCAv 是病人自己通过计算机控制的微量泵向体内是病人自己通过计算机控制的微量泵向体内注射止痛药，按需调控，达到术后镇痛目的。注射止痛药，按需调控，达到术后镇痛目的。vPCEA PCEA 硬膜外腔自控镇痛硬膜外腔自控镇痛vPCIA PCIA 静脉输入自控镇痛静脉输入自控镇痛vPCSA PCSA 皮下输入自控镇痛皮下输入自控镇痛vPCNA PCNA 外周神经自控镇痛外周神经自控镇痛v适应症：应用于各种术后疼痛以及癌痛适应症：应用于各种术后疼痛以及癌痛术后镇压痛并发症及防治术后镇压痛并发症及防治v恶心、呕吐恶心、呕吐:v呼吸抑制呼吸抑制:纳洛酮对抗纳洛酮对抗v皮肤瘙痒皮肤瘙痒:纳洛酮对抗纳洛酮对抗v内脏运动减弱内脏运动减弱:尿潴留、胃肠运动尿潴留、胃肠运动术后镇压痛护理术后镇压痛护理v监测病人的生命体征监测病人的生命体征v评价镇痛效果评价镇痛效果v镇痛不全与麻醉人员联系镇痛不全与麻醉人员联系v协助诊治并发症，发现异常立即停用镇痛协助诊治并发症，发现异常立即停用镇痛泵泵v遇呼吸抑制、心脏骤停，应就地抢救遇呼吸抑制、心脏骤停，应就地抢救目目 标标 测测 评评v1 1、麻醉前用药的目的不包括：、麻醉前用药的目的不包括：vA.A.提高痛阈以减少麻醉药用量。提高痛阈以减少麻醉药用量。vB.B.使病人情绪安定使病人情绪安定 便于合作。便于合作。vC.C.减少不良神经反射。减少不良神经反射。vD.D.减少口腔和呼吸道分泌物。减少口腔和呼吸道分泌物。vE.E.防止术中支气管痉挛。防止术中支气管痉挛。Ev2 2、女性，、女性，4343岁，行岁，行“局麻下乳房良性肿瘤切局麻下乳房良性肿瘤切除术除术”。行局麻药局部浸润麻醉后。行局麻药局部浸润麻醉后5 5分钟，病分钟，病人突然烦燥不安，寒战、呼吸急促、胸闷，人突然烦燥不安，寒战、呼吸急促、胸闷，继之四肢抽搐、惊厥，此时，最可能的诊断继之四肢抽搐、惊厥，此时，最可能的诊断是：是：vA A全脊髓麻醉全脊髓麻醉 B B局麻药毒性反应局麻药毒性反应vC C脑血管意外脑血管意外 D D急性心肌梗死急性心肌梗死vE E高血压危象高血压危象Bv3 3、男性，、男性，25 25 岁。全麻后开始呼吸有鼾声，岁。全麻后开始呼吸有鼾声，且呼吸急促，继之出现鼻翼扇动和三凹征，且呼吸急促，继之出现鼻翼扇动和三凹征，应首先考虑应首先考虑vA A呕吐物误吸呕吐物误吸 B B舌后坠舌后坠vC C气管导管扭断气管导管扭断 D D坠积性肺炎坠积性肺炎vE E低氧血症低氧血症Bv4 4、男性，、男性，2525岁，硬膜外麻醉中突然出岁，硬膜外麻醉中突然出现意识不清、血压下降、呼吸急促、并现意识不清、血压下降、呼吸急促、并迅速出现昏迷、呼吸和心跳停止，应考迅速出现昏迷、呼吸和心跳停止，应考虑为虑为vA A全脊髓麻醉全脊髓麻醉 B B局麻药毒性反应局麻药毒性反应vC C低血压低血压 D D脊髓神经损伤脊髓神经损伤vE E局麻药过敏反应局麻药过敏反应Av5 5、女性，、女性，4949岁，因子宫肌瘤行腰麻下子宫肌岁，因子宫肌瘤行腰麻下子宫肌瘤行切除术，麻醉中先出现胸闷，继之心慌、瘤行切除术，麻醉中先出现胸闷，继之心慌、烦燥、恶心呕吐、血压进行性下降，随后呼烦燥、恶心呕吐、血压进行性下降，随后呼吸困难，心动过缓。首先考虑为吸困难，心动过缓。首先考虑为vA A注药速度过快注药速度过快 B B药物剂量过大药物剂量过大vC C麻醉平面过高麻醉平面过高 D D药物中毒反应药物中毒反应vE E药物过敏反应药物过敏反应C