个案报道的写作

2009/12/171浅谈个案报道的书写浅谈个案报道的书写临床药学室临床药学室 计成计成Contents病案的来源123个案的格式 文章发表病案的来源病案的来源严重不良反应严重不良反应 琥珀酰明胶引起过敏性休克 丹参注射液致肝损害1例 小剂量甲磺酸溴隐亭致肝损害1例 口服复方醋酸环丙孕酮片致高脂血症合并急性胰腺炎1例 甲巯咪唑致粒细胞缺乏死亡1例 复方泛影葡胺致全身痉挛性抽搐1例新的不良反应新的不良反应 赛庚啶致空间定向功能障碍1例 黄热减毒活疫苗接种致高血糖1例 氟西汀致蛋白尿1例 注射用血凝酶致精神障碍1例 口服阿卡波糖片致心律失常1例 曲马多致5-羟色胺综合征1例病例来源病例来源病区报告：新的、严重的病区报告：新的、严重的ADR（发表（发表6个月）个月）1.琥珀酰明胶引起过敏性休克（关注危重患者）2.黄热减毒活疫苗接种致高血糖1例（关注学术流行趋势）查看病例：一般的查看病例：一般的ADR1.丹参注射液致肝损害1例（查看病例）2.赛庚啶致空间定向功能障碍1例（普通ADR的临床诊断）个案的格式个案的格式题 目病史描述和用药史案例讨论处理意见题题 目目新颖：新颖：黄热减毒活疫苗接种致高血糖1例注射用血凝酶致精神障碍1例用词准确：用词准确：小剂量甲磺酸溴隐亭致肝损害1例甲巯咪唑致粒细胞缺乏死亡1例诊断明确：诊断明确：赛庚啶致空间定向功能障碍1例曲马多致5-羟色胺综合征1例病史描述病史描述格式固定：格式固定：既往史：既往史：尤其交代与本案例有关疾病；现病史：现病史：本次入院原因；入院查体：入院查体：主要为阳性体征；辅助检查：辅助检查：主要为阳性结果；入院诊断：入院诊断：本次入院诊断。举例举例患者，女，22岁，既往无结核、伤寒等传染病史，无食物、药物过敏史，无胰腺炎、高脂血症、糖尿病等病史，平时饮食清淡，无吸烟、饮酒，无高脂血症、糖尿病家族史。7岁时曾患“黄疸型肝炎”，已治愈。2008年11月15日，因月经不调被诊断为“多囊卵巢综合症”，故服用复方醋酸环丙孕酮片每日一次,每次1片，晨服，期间患者未进行随诊。2008年12月16日，患者无明显诱因出现心悸、气喘，伴乏力、厌食、呕吐，呕吐物为胃内容物，对症处理后，症状无明显改善，遂至当地医院就诊，入院当晚出现神志欠清，查随机血糖大于33.3mmol/l，血压低至测不出，查尿酮体+，尿糖+，WBC 32.5109/L，N 91.4%，甘油三酯（TG）23.39mmol/L，胆固醇（TC）42.28mmol/L,血气分析PH 7.05，PCO2 18.0mmHg，BE-26mmol/L，心率120次/分，诊断为糖尿病酮症酸中毒，高脂血症，予停用复方醋酸环丙孕酮片，并进行降糖、补液、纠酸、抗感染等治疗后神志转清，空腹血糖控制在79mmol/L，血压稳定，为进一步诊治转至我院。入院查体：入院查体：T 39.1，P 135次/分，R 34次/分，BP 95/61mmHg，SPO2 93。神志清，精神可，全身皮肤、粘膜未见黄染，口唇无紫绀，肝颈静脉回流征阴性，右锁骨下深静脉置管一根在位通畅，双肺呼吸音粗。心率135次/分，律齐。腹软，无压痛，肝肋下5cm，剑突下4cm，肝区叩击痛阳性，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。辅助检查辅助检查：TG 17.87mmol/l，TC 15.67mmol/l；血淀粉酶 146U/L，抗胰蛋白酶 7.6g/l，脂肪酶 349U/L；腹部CT：胰腺炎可能，重度脂肪肝，双侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全；心电图，粪常规，肝、肾功能未见明显异常。入院诊断：入院诊断：糖尿病酮症酸中毒；2型糖尿病；高脂血症；重度脂肪肝；胰腺炎；多囊卵巢综合症。用药史描述用药史描述格式固定：格式固定：治疗过程：治疗过程：针对目前疾病的治疗，尤为用 药；不良反应过程：不良反应过程：ADR发生前后的情况，特别详细；处理过程：处理过程：针对本次ADR的处理。举例举例 患者入院后予监测血压，血糖，血、尿常规，并予禁食、补液、抗感染、胰岛素降糖，并于12月21日进行血浆置换以清除血脂。此后患者病情逐渐好转，体温明显下降，12月25日，复查尿糖阴性，尿酮阴性，WBC 9.6109/L，N 80%，血淀粉酶：62u/l，脂肪酶447u/l。TG降至4.76 mmol/l，予非诺贝特胶囊降脂。继予降糖、抗感染治疗，2009年1月3日，患者病情已明显好转，查抗胰蛋白酶3.5g/l，脂肪酶308u/l；TG 3.57mmol/l，TC 7.26mmol/l，已较前明显好转；1月6日，查空腹血糖6.5 mmol/l，餐后血糖7.8mmol/l；肝纤指标未见明显异常，上腹部MR：肝、胆、胰未见明显异常，排除了脂肪肝的可能。1月8日，鉴于患者胰腺炎、高脂血症已经明显好转，血糖控制平稳，故准其出院，院外随访血糖、血脂。病例讨论（重点）病例讨论（重点）黄金分割点：黄金分割点：1.药物治疗与药物不良反应的出现在时间上应有合理的先后关系（时序性）2.符合药物的药理作用特征，并可排除药物以外因素造成的可能性3.有相关文献报道4.去激发(dechallenge)反应5.再激发（rechallenge）反应6.病人用药史7.应用安慰剂药物不良反应因果关系判断标准药物不良反应因果关系判断标准标准标准肯定肯定很可能很可能可能可能可疑可疑不可能不可能合理的时间顺序合理的时间顺序是是是是是是是是否否已知的药物反应已知的药物反应类型类型是是是是是是否否否否去激发可以改善去激发可以改善是是是是难以判难以判定定难以判难以判定定否否再激发重现再激发重现是是不明不明不明不明不明不明否否反应可用其他因反应可用其他因素解释素解释否否否否难以判难以判定定难以判难以判定定是是 前面的好写，无非是材料的堆积；后面的前面的好写，无非是材料的堆积；后面的讨论着重要写：讨论着重要写：你报道的ADR的大体情况讨论（如前文所述）；你的病例现处在怎样一个学术位置，即到目前为止，国内外报道情况如何,研究进展如何；你的病例与已报道的病例相比，有无特别之处。举例举例 急性胰腺炎发作的病因较复杂，临床最常见者有胆源性、酗酒、高脂血症、药物等。口服含雌、孕激素避孕药可使血中脂肪微粒凝集,栓塞胰腺,致胰酶作用于乳糜微粒,释放出大量脂肪酸,继发胰腺局部毛细血管和腺泡损害而导致急性胰腺炎。同时口服避孕药又可直接升高血脂,尤其是甘油三酯，高甘油三酯血症可导致或加重急性胰腺炎，同时急性胰腺炎又可因全身应激反应及胰岛功能受损导致一过性高甘油三酯血症，加重胰腺损害。复方醋酸环丙孕酮片为口服避孕药物，也可用于治疗妇女雄激素依赖性疾病，例如痤疮，多囊卵巢综合征等。其主要的不良反应为乳房疼痛、头痛、性欲改变、恶心、呕吐、肝功能异常、甘油三酯升高等。本例患者既往未曾使用过复方醋酸环丙孕酮片，无胰腺炎、高脂血症、糖尿病等病史。该患者平时饮食清淡，无吸烟、饮酒，无高脂血症家族史。此次在连续给予复方醋酸环丙孕酮1月后，无明显诱因出现重度高脂血症合并急性胰腺炎，并导致胰岛功能受损，发生了酮症酸中毒；停用该药后，经过对症治疗，高脂血症、胰腺炎病情明显好转。故考虑该患者的高脂血症合并胰腺炎与口服复方醋酸环丙孕酮有关。处理意见处理意见有发病机制：有发病机制：针对发病机制提出预防措施；无发病机制：无发病机制：固定说法，如：此病例提示医务人员在使用本品时，应充分了解其药理特点，关注其可能致高脂血症、胰腺炎等不良反应，合理用药；在用药时密切随访观察病人，一旦发生不良反应，积极处理。参考文献参考文献最不重要的却很重要1.近年发表、较权威的文献2.符合本杂志的格式要求3 部分杂志需要参考本杂志文献 在参考文献中，下一条文献与上条相同的项目，应一一重复著录，不在参考文献中，下一条文献与上条相同的项目，应一一重复著录，不宜用宜用“同上同上”、“Ibid”Ibid”等。文献内的标点符号要严格按本刊要求；等。文献内的标点符号要严格按本刊要求；中文参考文献中的句号不是空心圈，而是黑点。中文参考文献中的句号不是空心圈，而是黑点。期刊期刊 作者作者.文题文题 文献类型文献类型.刊名，年，卷（期）：起页刊名，年，卷（期）：起页.例：吴琳华，孙考祥，黄海燕，等.抗肝炎病毒冲剂的研制与临床应用J.中国药房，1997，8（6）：260.Ding G S，Jing WD，Li JT，et al.Development of clinical pharmacology in the peoples republic of chinaJ.Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol，1985，23，（Suppl1）：S29.书籍书籍 作者作者.书名书名 文献类型文献类型.卷卷.版次版次.出版地：出版者，年：出版地：出版者，年：起页止页起页止页.或作者（指篇或章节作者）或作者（指篇或章节作者）.题目题目.见：主编者见：主编者.书名书名 文文献类型献类型.卷卷.版次版次.出版地：出版者，年：起页止页出版地：出版者，年：起页止页.例：魏树礼.灭菌法.见：奚念朱，顾学求主编.药剂学M.第2版.北京：人民卫生出版社，1990：164174.Carson JL，Strom BL，Morse ML.Medicaid Date Bases.In：Strom BL，ed.PharmacoepidemiologyM.New York：Churchill Liringstone，1989：173187.完美的文章完美的文章题 目病史描述和用药史案例讨论处理意见发表发表 准备发表（果子已结成，还不知能不能买准备发表（果子已结成，还不知能不能买个好价钱？）：个好价钱？）：选择哪一级杂志发表，及选择这一级里的具体哪个杂志发表。主要要看你的文章的质量，一般来说，病例越少见、已报道的病例数越少、你的资料越全、文献调研工作做的越细，讨论越充分，越可以向高一级的杂志发表。一定要查阅一下你预选的杂志近期有无相似病例报道发表。2009/12/171Thank you!