《痛经分类治疗》ppt课件

痛 经,南京中医药大学 孟倩,病例介绍,李某，16岁，学生，无性生活史。于2009830来诊。 主诉：经行第2天，下腹剧痛1小时。 现病史：平素月经规律，周期28-32天，经期5-7天，量中，色暗红，夹血块，每次月经来潮第1、2天均出现下腹疼痛，甚至晕厥，需服止痛药止痛，本次月经为8月29日，现经量中等，色暗红，夹血块，下腹疼痛，伴恶心汗出，纳差。 体查：生命体征平稳，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛。 肛检：子宫稍小，无压痛，双侧附件无压痛。 B超：子宫稍小。,目的要求,掌握痛经的定义与诊断。 掌握痛经的辨证论治。 熟悉病因病机及鉴别诊断。,定义,妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。,分类,原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经，常见于青少年女性。 继发性痛经指盆腔器质性病变导致的痛经，如盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫腔粘连、宫颈狭窄、宫内异物等引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女。,历史沿革,最早见于金匮要略“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。” 诸病源侯论“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。” 景岳全书妇人规“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”,病因病机,冲任、胞宫气血阻滞，“不通则痛”； 冲任胞宫失于濡养，“不荣而痛”。,气滞血瘀,感受寒邪 过食生冷 冒雨涉水 久居阴湿,素性抑郁恚怒伤肝,寒湿凝滞,邪伏冲任,经前经期,气血下注,冲任不畅 胞脉壅滞,不通则痛,痛经,经后,经水外泄,冲任暂通,通则不痛,痛经缓解,素体湿热 感受湿热,湿热瘀阻,实,禀赋素弱 多产房劳,脾胃虚弱 气血乏源 大病久病 大失血后,肾气亏损,气血虚弱,冲任不足,经后,胞脉失养 冲任更虚,不荣而痛,痛经,经前,冲任气血渐充,荣则不痛,痛经缓解,气血外泄 子宫暂虚,气血下注,虚,化源匮乏,气血亏虚,现代医学病因研究 近些年国内外关于原发性痛经的发病机制研究，主要有前列腺素(prostaglandin，PG)、 内啡肽(-endophin，-EP) 、内皮素、加压素、雌激素、孕激素、一氧化氮、催产素等方面。,PGE2可抑制子宫平滑肌的自发活动，而PGF2 则促使子宫平滑肌收缩。月经期子宫内膜合成和释放PGF2过多，高浓度的PGF2作用于螺旋小动脉壁上的PGF2受体，引起子 宫平滑肌痉挛性收缩，造成子宫缺血、缺氧而出现痛经。 原发性痛经还受精神因素影响，疼痛的主观感受也与个体痛阈有关。,诊断要点,病史 经行小腹疼痛，伴随月经周期规律性发作，或有不孕、盆腔炎、宫腔手术史。 症状 腹痛多发生于行经第12天或经期前12天，可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛，严重者可出现面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。疼痛程度虽有轻有重，但一般无腹肌紧张或反跳痛。偶有经行腹痛延续至经净或于经净后12天始发病。,诊断要点,疼痛发生的时间: 有规律的周期性出现，发生于经期或行经前后。即月经前1-2天开始，或月经第1-2天，甚至在月经刚净时发生。 疼痛的部位： 发生在小腹部或痛连腰骶部，有时放射至少腹部、阴道、肛门或双侧股部。 疼痛特点： 呈阵发性小腹部绞痛、胀痛、坠痛，一般疼痛可持续数小时甚至1-2天，腹痛剧烈时可伴有面色苍白，恶心呕吐，出冷汗，手足发凉，甚至产生晕厥等症状。,诊断要点,检查 妇科检查 无阳性体征者属功能性痛经，部分患者可见子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄；如盆腔内有粘连、包块、结节、附件区增厚或子宫体均匀增大者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病所致。 辅助检查 B超、腹腔镜、宫腔镜检查，子宫输卵管造影有助于明确痛经的原因。,辨证论治,辨证证当根据疼痛发生的时间、部位、性质及疼痛的程度辨寒热虚实。,辨证论治,痛经辨证首先当识别痛证的属性 以疼痛发生的时间辨虚实 痛在经前、经期之初中多属实 痛在月经将净或经后多属虚。 以疼痛的性质辨虚实 疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛多属实 隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按多属虚,辨证论治,以疼痛的部位辨病位 痛在少腹一侧或两侧病在肝 痛在腰际病多在肾,辨证论治,以疼痛的性质辨病性 痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛者多为血瘀； 胀甚于痛，时痛时止者多为气滞。 绞痛、冷痛得热痛减多属寒； 灼痛得热痛增多为热。,辨证论治,治疗原则，以调理子宫、冲任气血为主。 治法分两步： 月经期调血止痛以治标； 平时证求因以治本，同时应因时治宜，选择最佳治疗时机。 实证者应着重在经前510天治疗，用药以疏通气血为主，重辨在消除气机之郁滞和血脉之瘀阻，使气血流畅，通则不痛； 虚证者则着重在行经末期和经后37天治疗，以养血益精为主，补精血之不足，使胞宫得以濡养，荣则不痛。一般以3个周期为一疗程。务必注意巩固疗效。,辨证论治-气滞血瘀型,香附、乌药、枳壳理气行滞 当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀 延胡索、五灵脂化瘀止痛 丹皮凉血活血 甘草缓急止痛、调和诸药,辨证论治-寒凝血瘀证,肉桂、干姜、小茴香温经散寒 当归、川芎、赤芍养营活血 蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛,辨证论治-湿热瘀阻证,黄连清热燥湿 丹皮、生地、白芍清热凉血 当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀 延胡索、莪术、香附行气活血止痛,辨证论治-气血虚弱证,人参、黄芪补脾益气 熟地、白芍、当归、川芎养血活血,辨证论治-肝肾亏损证,益肾调经汤 巴戟天、杜仲、续断补肾强筋止痛 乌药温肾散寒 艾叶温经暖宫 当归、熟地、白芍滋阴养血 益母草活血调经,其他疗法,体针 实证用泻法，留针15-20min。 虚证用补法，寒证用温针和灸法。 寒湿凝滞证，中极、水道、地机； 气滞血瘀证，气海、太冲、三阴交、内关； 湿热瘀阻证，次髎、阴陵泉； 气血虚弱证，命门、肾俞、关元、足三里、照海。 耳针 子宫、卵巢、内分泌、交感、肾、脾、肝。每次选2-4穴，用中、强刺激，留针15-20min。也可用耳穴埋豆或电刺激。适于各型痛经。,小结,痛经的定义：时间、部位、性质、程度。 痛经的主要病机为肾虚血瘀，临床上虚少实多，多为“不通则痛”、“不荣则痛”。 痛经的病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理子宫、冲任气血为主。 经期调血止痛以治标，平时辩证求因以治本。,痛经的五大证型,谢某，女，30岁，待业，已婚3月，未育，时服避孕药。 20099107：30AM就诊。 主诉：经行第一天，下腹剧痛1小时，伴汗出，呕吐。 现病史：素有“痛经”史，时轻时重，偶服止痛片，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，色红，夹血块，上次月经8月9日-15日，量如常。昨晚同房，今早月经来潮，量如常，色暗红，无血块，6时许，觉下腹剧痛，持续不解，伴头晕，汗出，呕吐2次，纳欠佳，二便正常。 体查：神情，面色苍白，血压80/50mmHg，皮肤湿冷，未见贫血貌，心肺听诊正常，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性，未扪及包块。舌淡红，苔薄白，脉弦细。卫生巾上见多量暗红色血污。,病案分析,提问： 就此病人需作哪些检查？ 妇检 外阴阴道血污，宫颈光滑，宫体前位，大小活动正常，双附件正常。 血常规 白细胞计数4.58*109/L，血红蛋白108g/L 尿妊娠酶 阴性 B超 子宫大小形态正常。 应诊断为何病？ 痛经,病案分析,病例1 20098298PM来诊,王某，女，25岁，打工妹，未婚，有性生活史，无避孕。 主诉：月经来潮6天，下腹疼痛5天，加剧1天。 现病史：平素月经尚准，每2528天一潮，pmp1821/7, lmp24/8，量较平时少，色暗红，无血块，伴下腹隐痛，今天上午突觉下腹剧痛，伴头晕，汗出，自服止痛片后，疼痛稍减，今晚又腹痛甚，已昏倒2次。症见：神清，懒言，下腹疼痛，头晕，汗出，呕吐，无发热，纳差。舌淡，苔白，脉沉弱。 体查：神清，痛苦面容，面色苍白，眼结膜淡白，心率102次/分，双肺听诊正常，血压80/40mmHg，腹部略胀，下腹压痛明显，反跳痛明显，叩诊移动性浊音可疑阳性。,