系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮四川大学华西医院临床免疫科四川大学华西医院临床免疫科刘刘 钢钢 教授教授概概 念念 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一种是一种自身免疫性自身免疫性结缔组织病，体内有大量致病性结缔组织病，体内有大量致病性自身抗体自身抗体和和免疫复合物免疫复合物，造成组织损伤，临床可以，造成组织损伤，临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。女性患出现各个系统和脏器损害的症状。女性患者占者占90%90%，我国患病率，我国患病率70/1070/10万万病病 因因 未明。可能与遗传、环境（紫外线、未明。可能与遗传、环境（紫外线、药物、过敏、感染、社会与心理压力）药物、过敏、感染、社会与心理压力）和性激素有关和性激素有关发发 病病 机机 制制 未完全清楚。免疫复合物的形成及沉未完全清楚。免疫复合物的形成及沉 积是积是SLE发病的主要机制发病的主要机制 excess antibody formation Immune complex disease immune complex deposits病病 理理 改改 变变一般病理改变一般病理改变 坏死性血管炎坏死性血管炎 结缔组织的纤维蛋白变性结缔组织的纤维蛋白变性 结缔组织的基质发生黏液性水肿结缔组织的基质发生黏液性水肿特征性病理改变特征性病理改变 苏木紫小体（苏木紫小体（hematoxylin bodies）“洋葱皮样洋葱皮样”病变（病变（onion-skin lesion）利利-萨心内膜炎（萨心内膜炎（Libman-Sack endocarditis）“洋葱皮样洋葱皮样”病变病变利利-萨心内膜炎萨心内膜炎苏木紫小体苏木紫小体临临 床床 表表 现现全身症状全身症状 发热、疲乏等发热、疲乏等皮肤与黏膜皮肤与黏膜 蝶形红斑蝶形红斑是是SLESLE的特征性改变的特征性改变鼻梁和双颧颊部鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑。此外还可有呈蝶形分布的红斑。此外还可有光敏感光敏感、脱发、手足、脱发、手足掌面和甲周红斑、掌面和甲周红斑、盘状红斑盘状红斑、结节性红斑、网状青斑、结节性红斑、网状青斑、雷诺现象、雷诺现象、口腔溃疡口腔溃疡或粘膜溃疡或粘膜溃疡关节和肌肉关节和肌肉 关节痛关节痛，多呈对称性，可为游走性，也可有晨僵，多呈对称性，可为游走性，也可有晨僵，但但非侵蚀性非侵蚀性，多不引起骨质破坏。肌痛和肌无力常见，多不引起骨质破坏。肌痛和肌无力常见临临 床床 表表 现现肾脏损害肾脏损害 狼疮性肾炎狼疮性肾炎，几乎所有，几乎所有SLESLE均有肾病理学均有肾病理学改变，可表现为肾炎的全部临床类型改变，可表现为肾炎的全部临床类型神经系统神经系统 癫痫、精神症状等癫痫、精神症状等血液系统血液系统 贫血、白细胞减少、血小板减少贫血、白细胞减少、血小板减少多浆膜炎多浆膜炎 胸膜炎、心包炎和腹膜炎胸膜炎、心包炎和腹膜炎临临 床床 表表 现现肺部表现肺部表现 间质性肺炎、慢性肺间质纤维化等间质性肺炎、慢性肺间质纤维化等心血管表现心血管表现 心脏增大、心肌炎、心律失常、疣状心内心脏增大、心肌炎、心律失常、疣状心内膜炎（膜炎（Libman-Sack心内膜炎）等心内膜炎）等消化系统消化系统 恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等，可伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等，可伴有蛋白丢失性肠病有蛋白丢失性肠病临临 床床 表表 现现眼睛眼睛 结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变（出血、视结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变（出血、视乳头水肿、视网膜渗出等）、视神经病变（可乳头水肿、视网膜渗出等）、视神经病变（可突然致盲）突然致盲）继发性干燥综合征继发性干燥综合征 口干、眼干、阴道干口干、眼干、阴道干 SLE面部蝶形红斑面部蝶形红斑 SLE双手血管样皮疹双手血管样皮疹SLE雷诺现象雷诺现象双手指因遇冷、情绪双手指因遇冷、情绪激动等而变色（白、紫、激动等而变色（白、紫、红）、疼痛红）、疼痛SLE口腔溃疡口腔溃疡SLE网状青斑网状青斑实验室检查实验室检查一般检查一般检查血常规：血常规：RBC、WBC、Plt尿常规：蛋白尿、管型尿常规：蛋白尿、管型血液生化检查血液生化检查实验室检查实验室检查自身抗体自身抗体检测抗体检测抗体 敏感性敏感性 特异性特异性 说明说明抗核抗体抗核抗体 95%65%95%65%高滴度对诊断意义大高滴度对诊断意义大抗抗dsDNA抗体抗体 70%95%70%95%对确诊、判断活动性意义大对确诊、判断活动性意义大抗抗Sm抗体抗体 25%99%25%99%标记抗体标记抗体抗抗RNP抗体抗体 40%40%不高不高抗抗SS-A(Ro)抗体抗体 30%30%低低抗抗SS-B(La)抗体抗体 10%10%低低抗抗rRNPrRNP抗体抗体 15%15%较高较高 阳性者常有神经系统损害阳性者常有神经系统损害抗磷脂抗体抗磷脂抗体 50%50%含狼疮抗凝物，抗心磷脂抗含狼疮抗凝物，抗心磷脂抗 体，梅毒试验假阳性。阳性体，梅毒试验假阳性。阳性 者易发生抗磷脂抗体综合征者易发生抗磷脂抗体综合征实验室检查实验室检查自身抗体自身抗体15%15%患者患者RFRF阳性阳性其它抗体其它抗体 抗红细胞膜抗体抗红细胞膜抗体 抗血小板抗体抗血小板抗体 抗淋巴细胞抗体抗淋巴细胞抗体 抗神经原抗体抗神经原抗体实验室检查实验室检查其他检查其他检查血清补体水平：血清补体水平：CH50、C3、C4降低，有利降低，有利SLE诊断并提示狼疮活跃诊断并提示狼疮活跃LE细胞检查：骨髓或外周血细胞检查：骨髓或外周血皮肤狼疮带试验皮肤狼疮带试验（Lupus Band Test）肾活检肾活检（Renal BiopsyRenal Biopsy）：）：狼疮性肾炎狼疮性肾炎其它：其它：CT 、X线、超声心动图线、超声心动图LE细胞的由来中性粒细胞中性粒细胞DNP(DNA-Histone)+抗抗DNPDNP+补体补体均质体均质体LELE细胞细胞LELE细胞细胞：并非并非SLESLE特有特有，PMPM、SDSD、RARA、SSSS等结缔组织等结缔组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNPDNP取代取代LELE细细胞的检测胞的检测+狼疮细胞狼疮细胞狼疮带试验狼疮带试验狼疮性肾炎狼疮性肾炎大体标本大体标本免疫荧光免疫荧光狼疮性肾炎的狼疮性肾炎的WHOWHO病理分型病理分型 I型型 微小病变型微小病变型 II型型 系膜增殖型系膜增殖型III型型 局灶节段增殖型局灶节段增殖型IV型型 弥漫增殖型弥漫增殖型 V型型 膜型膜型VI型型 肾小球硬化型肾小球硬化型 间质型间质型美国美国NIH的狼疮肾炎病理指数的狼疮肾炎病理指数包括活动性指数和慢性指数包括活动性指数和慢性指数活动性指数活动性指数，高者提示肾损害进展较快，高者提示肾损害进展较快，但积极治疗可以逆转但积极治疗可以逆转慢性指数慢性指数，提示肾脏不可逆的损害程度，提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能阻止慢性指数的继药物治疗只能阻止慢性指数的继 续升高，而难以使慢性指数降低续升高，而难以使慢性指数降低诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断：诊断：美国风湿病学会美国风湿病学会19821982年的年的SLE分类标分类标准准1111条中条中4 4条阳性，则特异性条阳性，则特异性98%98%，敏感性，敏感性97%97%。应。应排除排除其它疾病其它疾病鉴别诊断：鉴别诊断：RA、皮炎、癫痫、精神病、皮炎、癫痫、精神病、ITP、原发、原发性肾小球病变、药物性狼疮等性肾小球病变、药物性狼疮等判断疾病活动性判断疾病活动性美国风湿病学会美国风湿病学会19821982年分类标准年分类标准 颧部红斑颧部红斑 遍及颧部的扁平或高出皮肤固定性红遍及颧部的扁平或高出皮肤固定性红 斑，常不累及鼻唇沟部位斑，常不累及鼻唇沟部位盘状红斑盘状红斑 隆起红斑上复有角质性鳞屑和毛囊栓隆起红斑上复有角质性鳞屑和毛囊栓 塞，旧病灶可有皮肤萎缩性疤痕塞，旧病灶可有皮肤萎缩性疤痕光过敏光过敏 日光照射引起皮肤过敏日光照射引起皮肤过敏口腔溃疡口腔溃疡 口腔或鼻咽部无痛性溃疡口腔或鼻咽部无痛性溃疡美国风湿病学会美国风湿病学会19821982年分类标准年分类标准关节炎关节炎 非侵蚀性关节炎，累及非侵蚀性关节炎，累及2 2个或个或2 2 个以个以 上的周围关节，特征为关节的肿痛或上的周围关节，特征为关节的肿痛或 渗液渗液浆膜炎浆膜炎 胸膜炎胸膜炎-胸痛、胸膜摩擦音或胸膜胸痛、胸膜摩擦音或胸膜 渗液；渗液；心包炎心包炎-心电图异常，心包心电图异常，心包 摩擦音或心包渗液摩擦音或心包渗液肾脏病变肾脏病变 蛋白尿蛋白尿0.5g/d0.5g/d或或+；细胞细胞 管型管型-可为红细胞、血红蛋白、颗粒可为红细胞、血红蛋白、颗粒 管型或混合性管型管型或混合性管型美国风湿病学会美国风湿病学会19821982年分类标准年分类标准神经系神经系 抽搐抽搐-非药物或代谢紊乱，如尿毒症、非药物或代谢紊乱，如尿毒症、统异常统异常 酮症酸中毒或电解质紊乱所致；酮症酸中毒或电解质紊乱所致；精神精神 病病-非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症 酸中毒或电解质紊乱所致酸中毒或电解质紊乱所致血液学血液学 溶血性贫血伴网织红细胞增多；或白细胞溶血性贫血伴网织红细胞增多；或白细胞异异 常常 减少减少4 410/L10/L，至少，至少2 2次；或淋巴细胞次；或淋巴细胞 减少减少 151510/L10/L，至少，至少2 2次；血小板减次；血小板减 少少10010010/L(10/L(除外药物影响除外药物影响)999美国风湿病学会美国风湿病学会19821982年分类标准年分类标准免疫学异常免疫学异常 LELE细胞阳性，或抗细胞阳性，或抗dsDNAdsDNA抗体阳抗体阳 性，或抗性，或抗SmSm抗体阳性，或梅毒血清抗体阳性，或梅毒血清 试验假阳性试验假阳性抗核抗体抗核抗体 免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当 于该法的其他试验滴度异常，排除于该法的其他试验滴度异常，排除 了药物诱导了药物诱导“狼疮综合征狼疮综合征”符合以上符合以上4 4项或项或4 4项以上即可诊断为项以上即可诊断为SLESLE 狼疮危象狼疮危象 狼疮危象是指狼疮危象是指SLESLE出现严重的系统损出现严重的系统损害，以致危及生命，如急进性狼疮性肾害，以致危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害炎、严重中枢神经系统损害(狼疮脑病、狼疮脑病、癫痫发作癫痫发作)、溶血性贫血、血小板减少性、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、狼疮心肌损害、严重狼疮性肺炎、紫癜、狼疮心肌损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等SLE病情活动性评价病情活动性评价SLESLE疾病活动指数（疾病活动指数（SLEDAISLEDAI）积分是最常用的判）积分是最常用的判断标准：断标准：n癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎每经病变、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎每项项 8 8分；分；n关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿每项每项 4 4 分；分；n新发红斑、脱发、黏膜溃疡、胸膜炎、心包炎、新发红斑、脱发、黏膜溃疡、胸膜炎、心包炎、低补体血症、抗低补体血症、抗DNADNA抗体滴度增高每项抗体滴度增高每项 2 2 分；分；n发热、血小板减少、白细胞减少每项发热、血小板减少、白细胞减少每项 1 1 分。分。分值越高，病情活动度越高分值越高，病情活动度越高SLE疾病慢性损害的评价疾病慢性损害的评价系统性狼疮国际临床合作组系统性狼疮国际临床合作组（Systemic Lupus International Collaborating Clinics）与美国风湿病学会与美国风湿病学会（ACR）于于19961996年制年制定了定了SLESLE累计损害指数累计损害指数包括了包括了1212个脏器或系统的损害，每一项个脏器或系统的损害，每一项损害必须出现至少损害必须出现至少6 6个月才能记分个月才能记分治治 疗疗一一 般般 治治 疗疗加强宣教加强宣教对症治疗对症治疗去除各种影响疾病预后的因素去除各种影响疾病预后的因素 尤其注意控制高血压和防治各种感染尤其注意控制高血压和防治各种感染治治 疗疗轻型轻型SLE的治疗的治疗非甾体抗炎药：控制关节炎非甾体抗炎药：控制关节炎磷酸氯喹磷酸氯喹 0.25gQD0.25gQD：控制皮疹和减轻光敏：控制皮疹和减轻光敏感感加用加用小剂量小剂量糖皮质激素：强的松糖皮质激素：强的松0.5mg/kg.d0.5mg/kg.d必要时可使用硫唑嘌呤、氨甲喋呤或环磷必要时可使用硫唑嘌呤、氨甲喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂酰胺等免疫抑制剂治治 疗疗重型重型SLE的治疗的治疗糖皮质激素糖皮质激素泼尼松泼尼松1mg/kg.d1mg/kg.d病情稳定后病情稳定后2 2周或疗程周或疗程8 8周内，开始以每周内，开始以每1 12 2周减周减10%10%的速度的速度缓慢缓慢减量减量病情稳定后尽可能过渡到病情稳定后尽可能过渡到隔日隔日一次给药如一次给药如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小小于泼尼松于泼尼松10mg10mg治治 疗疗重型重型SLE的治疗的治疗环磷酰胺环磷酰胺 标准的标准的环磷酰胺环磷酰胺冲击疗法冲击疗法：0.50.51.0g g/体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，每月一次每月一次硫唑嘌呤硫唑嘌呤 每日口服每日口服5050150mgmg氨甲喋呤氨甲喋呤 剂量剂量101015mg15mg，每周一次，每周一次治治 疗疗重型重型SLE的治疗的治疗雷公藤总甙雷公藤总甙 剂量剂量1020mg，每日三次，每日三次环孢素环孢素 每日剂量每日剂量35mg/kg，分，分2 2次口服次口服骁悉骁悉(Mycophenolatemofetil,MMF)每日剂量每日剂量101030mg/kg30mg/kg，分，分2 2次口服次口服来氟米特来氟米特(Leflunomide)20mg/d治治 疗疗狼疮危象的治疗狼疮危象的治疗 治疗目的：抢救生命、保护受累脏器、防治疗目的：抢救生命、保护受累脏器、防止后遗症止后遗症 甲泼尼龙冲击疗法甲泼尼龙冲击疗法：0.51g/d+5%Glu250ml，ivgtt，3 3天一疗程天一疗程;疗程间隔期疗程间隔期5 5天以上，间隔期和冲击后每日口服泼天以上，间隔期和冲击后每日口服泼 尼松尼松0.51mg/kg，或静脉注射等剂量甲泼尼龙，或静脉注射等剂量甲泼尼龙 静脉输注大剂量人体免疫球蛋白静脉输注大剂量人体免疫球蛋白(IvIgIvIg):):0.4g/kg.d，静脉滴注，静脉滴注，5 5天为一疗程天为一疗程治治 疗疗狼疮危象的治疗狼疮危象的治疗对症治疗：对症治疗：透析治疗，透析治疗，抗癫痫治疗，抗癫痫治疗，补充白蛋白，补充白蛋白，输注红细胞，输注红细胞，康心力衰竭治疗等康心力衰竭治疗等预预 后后生存率生存率1 1年约年约96%96%，5 5年约年约85%85%，1010年约年约75%75%，2020年约年约68%68%有血肌酐升高，血压升高，心肌损害伴有血肌酐升高，血压升高，心肌损害伴心功能不全，严重狼疮脑病的预后差心功能不全，严重狼疮脑病的预后差常见死因：常见死因：SLESLE引起的肾衰、脑损害和心引起的肾衰、脑损害和心力衰竭约占半数；感染约占半数力衰竭约占半数；感染约占半数思思 考考 题题系统性红斑狼疮的皮肤粘膜损害有什么特征？系统性红斑狼疮的皮肤粘膜损害有什么特征？系统性红斑狼疮的分类标准？系统性红斑狼疮的分类标准？系统性红斑狼疮治疗药物有哪几类？各自的代系统性红斑狼疮治疗药物有哪几类？各自的代表药物有哪些？表药物有哪些？什么是狼疮危象？如何处理？什么是狼疮危象？如何处理？系统性红斑狼疮的死亡原因有哪些？系统性红斑狼疮的死亡原因有哪些？参参 考考 文文 献献王吉耀主编王吉耀主编.内科学内科学（年制规划教材）（年制规划教材）.人民卫生出版社人民卫生出版社.2002.2002年年陈灏珠主编陈灏珠主编.实用内科学（第实用内科学（第1111版）版）.人人民卫生出版社民卫生出版社.2001.2001年年蒋明主编蒋明主编.中华风湿病学中华风湿病学.华夏出版华夏出版社社.2004.2004年年Goldman:Cecil Text Book of Medicine 21st ed.,W.B.Saunders Company.2000Cecil Essential of Medicine