《国际共识》PPT课件

NT-proBNP应用的国际共识,佛山中医院,钠尿肽大事记,上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄 1981年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能 1983年心房利尿钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分离提纯 1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） 1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定 2002年11月19日，FDA批准全球首个全自动NT-proBNP诊断试剂上市 2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标 2007年写入中国心衰诊疗指南 2008年2月NT-proBNP国际共识问世,对普通人群和儿童的意义 特殊的临床病人的处理(肾病,肥胖等) ,包涵的主要内容,生物学与分析特性 HF的诊断 HF的预后评估 HF病人的监测 ACS,CAD,糖尿病,高血压等病人的危险分层,NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别中作用,充血性心力衰竭: 在临床上是否易于诊断?,在初级保健中被误诊为心力衰竭的比例： - Framingham: 40% (McKee 1971) - Boston:42% (Carlson 1985) - Kuopio: 50% (Remes 1991) 急诊室中25-50%的失代偿心力衰竭病人被误诊。 心脏超声,是现在的“金标准” - 昂贵, 耗时，需要专家 - 不能用于所有病人 (例如，肥胖和肺气肿的病人),ECG, 胸片, 钠素肽提示心脏病,ESC急性心力衰竭的指南,Nieminen MS et al. Eur Heart J 2005; 26:384,症状、体征怀疑心力衰竭,2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。血浆NT-proBNP水平随心衰程度加重而升高。 50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93和95；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80。 NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min时NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85和88。,2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。血浆NT-proBNP水平随心衰程度加重而升高。 50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93和95；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80。 NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99。心衰治疗后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min时NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85和88。,NT-proBNP该使用哪个界值？,ICON 研究: Januzzi, Baggish (Boston) Bayes-Genis, Ordonez, Santalo (Barcelona) van Kimmenade, Pinto (Maastricht) Richards, Lainchbury (Christchurch),国际氨基末端脑钠肽原协助数据 (急性情况): 300 pg/ml, 年龄无关 99% 敏感性 60% 特异性 98% 阴性预测值,与年龄无关的“排除诊断”界值,Januzzi, et al, Eur Heart J 2005,国际氨基末端脑钠肽原协助数据 (急性情况):,根据年龄分层的“诊断”界值,Januzzi, et al, Eur Heart J 2005,*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models,诊断急性心力衰竭,NT-proBNP的最佳应用肥胖,无论BMI，NT-proBNP仍然是诊断和预后的重要指标，!,NT-proBNP在 1103个 呼吸困难病人的测定,ICON 试验在BMI分层后三重界值 阳性预测值等效,Bayes-Genis, et al, Arch Int Med, 2007,NT-proBNP检测的合理应用: 肾功能衰竭,Consider: If one peptide is more affected than another by renal dysfunction then with worsening CKD, the uni-variable r value correlations will fall as GFR worsens.,*Anwaruddin, et al, JACC, 2006 McCullough, et al, AJKD, 2003,N.R.= “Not Reported”,肾功能和钠素肽:,ICON 的三重界值无需根据肾功能对 NT-proBNP界值进一步调整,NT-proBNP检测的合理应用,我们不应该担心什么,*ICON 三重界值 ICON “排除” 界值 (300 ng/L),Krauser, et al, JCF, 2006,糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的诊断,1 - Specificity (false positives),Sensitivity (true positives),糖尿病患者: AUC 0.94, P0.001 非糖尿病患者: AUC 0.93, P0.001,糖尿病患者应用ICON 的三重界值: 敏感性 92% 特异性 90%,ODonoghue et al 2007, AJC, In Press,病人因急性呼吸困难来急诊,病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP,充血性心力衰竭 高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,充血性心力衰竭可能, 其他检查,NTproBNP 300pg/mL,NTproBNP 灰色区域,NTproBNP 450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 岁 1800pg/mL 病人 75岁,Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005,灰色区域当患者年龄75岁时, NT-proBNP水平在300-1800pg/ml,Adapted from Jourdain et al,300,年龄调整的阳性*,*450/900/1800 by age,ICON中的1256患者, 215 例患者的NT-proBNP水平位于 grey zone 。 116 例患者 (54%)诊断为心力衰竭。 计算最终诊断急性HF的预测因素，并评价预后。,如何处理NT-proBNP处于“灰区”的患者,van Kimmenade, et al, AJC, 2006,灰色区域中心力衰竭的独立预测因子,van Kimmenade, et al, AJC, 2006,慢性和急性心力衰竭病死率分析 短期和长期预测稳定和不稳定性冠心病的危险评估,为什么担心 慢性和急性心力衰竭 的预后?,心力衰竭的预后,心力衰竭是一种流行病 每5个人中有1个 乳腺癌: 每9个女性中有1个 髋关节骨折: 每6 个女性中有1 个, 每20 个男性中有1个 心力衰竭是致命性疾病 Framingham: 1 年死亡率 17% 比乳腺癌，肠癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要严重 心力衰竭 是花费巨大的疾病 预计在2050花费会增加75%,Lloyd-Jones et al. Circulation 2002 Ho et al. Circulation 1993 Stewart et al. Eur J Heart Fail 2001 Garett et al. Dis Manag 2007,NT-proBNP的预后意义,短期 长期 - 多标志物策略,充血性心力衰竭病人的60天死亡率,急性心力衰竭 :短期,5%,18%,急性心力衰竭: 长期,Januzzi et al. Arch Intern Med 2006,NT-proBNP 预后,多种标志物检测进行危险分层?,多种标志物检测: + 肌钙蛋白T,Sakuja et al. Clin Chim 2007,Van Kimmenade et al. JACC 2006,多种标志物检测: + GFR,Baggish et al. Clin Chim Acta 2007,多种标志物检测: + Hb,充血性心力衰竭的预后,无论是何种原因引起的呼吸困难,NT-proBNP水平升高是很强的预后不良(包括死亡)的预测指标.所以不管诊断如何,对急性呼吸困难者推荐检测NT-proBNP 急性心力衰竭, 4000 pg/ml 是短期预后的界值，对于1年危险度的分层，最佳界值是1000 pg/ml 。 虽然急性心力衰竭患者就诊时的NT-proBNP值高效评估预后,但从逻辑的角度看,经过治疗后的NT-proBNP值有较大的意义.所以推荐系列检测NT-proBNP值包括基线和治疗后水平. NT-proBNP除对急性左心衰有很强的预测作用外,对右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞症也有很强的评估作用.,急性冠脉综合征的危险评估,急性冠脉综合征的危险评估 对ACS患者进行系列NT-proBNP检测 的动态危险评估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,尽管入院时患者NT-proBNP为低水平 (基础值 250 ng/L) ，但是，若在以后的72小时内，出现NT-proBNP 升高的，说明临床预后不佳。,若入院时患者NT-proBNP在高水平 (基础值 250 ng/L), 但是在以后的72小时内快速下降，说明在以后的27天内心脏病属低度危险。 若患者NT-proBNP 持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加。,急性冠脉综合征的危险评估 对ACS患者进行系列NT-proBNP检测 的动态危险评估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,稳定和不稳定性缺血性心脏病的预后,NT-proBNP是独立的很强的对不稳定性冠心病(CAD)病情评估的标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强. 稳定和不稳定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高与其危险性成比例,即升高水平越高,危险性越高. 因ACS就诊的患者推荐就诊即时(或尽早)检测NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高者,应考虑早期介入治疗. 入院24-72小时应再次检测NT-proBNP,出院后应3-6个月再测,这比入院时仅测一次提供更充分的信息. 缺血性心脏病患者NT-proBNP值持续250pg/ml提示不良预后.,充血性心力衰竭病人的院内和院外管理,Bettencourt P et al. Circulation 2004;110:2168,NT-proBNP监测住院患者失代偿性心力衰竭的住院患者,NT-proBNP的变化可以指导治疗吗?,监测NTproBNP 指导治疗,临床稳定后患者入选,200pmol/l= 1691pg/mL,Troughton et al. Lancet 2000;355:1126,连续测定NTproBNP水平,对急性不稳定性心衰住院患者的NT-proBNP检测监视病情变化和指导治疗,经观察显示,对急性不稳定性心衰患者住院治疗NT-proBNP下降30%是合理的目标.如果没有测基线时的水平,治疗目标为NT-proBNP4000pg/ml 因为对一个患者从不稳定状态恢复到稳定状态需检测相应指标,包括临床情况和生化指标,测量NT-proBNP的频率最理想为两个时间点: -基线/就诊时(为诊断,分类和指导初始治疗) -感觉到病情稳定后,以评估出院的可行性和治 疗强度,谢谢,