医疗缺陷、差错评定标准

临床医疗缺陷、医技科差错评定标准一、医疗质量缺陷：1、 重度：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重后果。2、 中度：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加病人痛苦与医疗费用，但无严重后果。3、 轻度：对病人不造成影响或对病人有轻微影响而无不良后果。二、病历书写缺陷：1、 重度：（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4）缺病历首页、住院记录、出院记录、病程记录之一项；（5）手术病人无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；（6）残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。2、 中度：（1）既往史、个人史、家庭史、月经生育史缺一项；（2）住院3天内或手术前无上级医师查房意见；（3）住院30天以上无阶段小结；（4）手术后3天无连续病程记录；（5）首次病程无诊断依据、诊疗计划；（6）专科病人病历无专科情况记录；（7）转科接班无转科及接受记录；（8）会诊单和各项检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危病人未及时下病危通知或过早停病危医嘱者；（11）侵入性操作、特殊治疗、特殊检查无患者或亲属签名者；（12）24小时内未完成病历书写、8小时内未完成首次病程书写者；（13）术后病程中未即时书写手术经过者。3、 轻度：（1）首页及相关表格填写不全；（2）病人入院24小时后病历无上级医师访视记录并签名；（3）连续3天以上、慢性病7天以上无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。三、诊断缺陷：1、 重度缺陷：（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊或病历讨论而延误治疗者；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4）因过分依赖医技科室检查报告而导致错误诊断者；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断者。2、 中度缺陷：（1）因常规药品缺乏或设备故障而延误诊断时机；（2）非疑难病症超过7天诊断不明者；（3）主要诊断确立，遗漏并发症而影响治疗者；（4）因实施错误诊断造成病人痛苦者；（5）主要诊断依据不足，导致诊断不确切者。3、 轻度缺陷：（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）过度使用不必要的辅助检查者。四、治疗缺陷：1、 重度：（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（2）处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；（3）重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦者；（4）住院过程中患者病情变化未及时发现，以致错过抢救时机造成不良后果者。2、 中度：（1）用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害者；（2）非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）因常规药品不足而延长疗程者。3、 轻度：（1）用药不合理而增加副作用；（2）辅助治疗不当，未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批者。五、手术缺陷1、 重度：（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接造成患者损害者；（4）手术操作不当或术前准备不足而不能达到手术目的；（5）术后体内遗留非治疗异物的；（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医师或会诊讨论未得到妥善处理；（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属告知签字手续，术后发生争议。2、 中度：（1）手术粗暴造成过度损伤，但无后遗症。（2）操作不当导致过量失血，但未引起后果；（3）操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；（4）违反手术分级管理的越级手术；（5）无不正当理由由择期手术术前等候时间超过5个工作日。3、 轻度：（1）切口遗留异物而影响愈合者；（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤；（4）术后因伤口处理不当影响切口如期愈合者。六、手术室缺陷1、 重度：（1）手术室因交接班不严而误用未消毒物品；（2）手术室接送病人或手术前后坠车、坠床。2、 中度：（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械、导致延长手术时间30分钟以上者；（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。3、 轻度：（1）手术病人因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现水疱者；（2）因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。七、麻醉缺陷1、 重度：（1）麻醉科医师临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者。（2）麻醉科医师同时实施行两台手术或两台以上麻醉（兼台）特别是造成不良后果者。（3）麻醉科医师因术中玩忽职守致病人出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；（4）因未按正规操作造成出现严重并发症者；（5）遇有危重病人或操作困难不与上级医师汇报而造成不良后果者。2、 中度：（1）麻醉科医师因不负责任造成无氧供给造成二氧化碳潴留，无不良后果者；（2）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行者；（3）硬膜外麻未按常规操作进行，致突破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房者；(4)因麻醉插管未按常规操作进行,致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；（5）麻醉术后未护送病人病回病房，造成不良后果者。3、 轻度：（1）麻醉不全，严重影响手术进行，未经有效处理者；（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备；（3）对危重病人，大手术及全麻病人未做术前访视者。（4）未做好麻醉记录，麻醉记录单存在较大缺陷者；（5）未做好麻醉前的仪器设备检查和术后仪器设备的整理工作。附：1、 麻醉记录单常存在的缺陷（1） 字迹潦草或复写不清。（2） 术中无处理未完整填写。（3） 无麻醉小结或麻醉小结未在麻醉结束后6小时完成。（4） 心电监护未被列常规监测项目或未进行记录。（5） 麻醉方法名称不规范。（6） 药品名称不规范。应填写药品通用名，不写英文名或缩写。（7） 给药方式未记录。如iv im ivgtt.（8） 输血时未注明成分、血型。如AB型全血400ml。（9） 全麻时呼吸机参数未记录。如呼吸频率、呼吸比、潮气量、气道峰压。（10） 拔管指征和出室情况未记录。（11） 术后镇痛给药方法未记录。如首次剂量、背景剂量、PCA量、间隔时间。（12） 与麻醉有关的手术步骤未记录。（13） 椎管内麻醉未记录阻滞平面，包括手术开始时和结束时的阻滞时的平面。2、 麻醉护士工作缺陷（1） 未能及时领取药品，尤其是急救药品或常用药品而影响麻醉工作正常开展。（2） 未能保证药品的固定数及药架上药品摆放杂乱无章。（3） 未能及时清理过期药品。（4） 麻醉库房管理混乱，未能分类摆放各种麻醉材料及各手术间材料的摆放而影响医生的使用和操作。（5） 未能及时做好麻醉工作量的统计或每周一次麻醉单登记工作。（6） 未能及时进行帐单登录，造成科室的经济损失，或帐单登录出错率大于1%者。（7） 未能做好术后镇痛的巡视工作，而致患者产生意见或造成不良后果者。（8） 未能做好仪器设备（如麻醉机、监护仪）的保养、清洁消毒工作。（9） 未能在麻醉医生的指导下进行手术前的准备，手术中的监测和记录及手术后的护送工作。八、药剂科差错评定标准1、一般差错：（1）工作粗疏，遗漏或发错品种者；（2）毒麻精神药品未按规定管理或账务不符者（3）药袋或药瓶上的姓名，剂量，用法书写不清或贴错瓶签者（4）处方不符合规定，把关不严擅自发出超限量药品者（5）因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于病人者。2、严重差错：（1）注有“急”字的危重病人的处方，未立即配发而影响抢救治疗者；（2）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者；（3）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期和失效；（4）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人（5）临床药师审发不慎，造成不良后果。九、放射、CT、MR科差错评定标准1、一般差错：（1）因工作粗疏，致标记或部位错误，已发出报告者；（2）检查错位、错项、遗漏检查部位，未发出报告者；（3）错发或漏发诊断报告者；（4）未按规定时间发出报告，影响病人诊治者；（5）不按规定操作常规，造成胶卷、图片浪费者；（6）因保管不善，丢失和损坏原始资料者；（7）错照病人部位，错排或漏排X光号，损坏或遗失照片，需重新检查者；（8）诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者，未按规定时间发出者，未按规定时间发出报告（疑难病例除外）；（9）未按操作规程操作，造成胶片报废者；（10）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始质料混乱者；（11）因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（12）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误治疗者；（13）报告单写错姓名、X光号并已发出，但未造成不良后果者。2、严重差错：（1）错发、丢失图片或影像诊断、治疗或抢救者；（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件者；（3）图像与诊断不一致，且发出了错误报告；（4）诊断与手术或病理证实不一致，且有重大遗漏者；（5）因错照病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；（6）X光片显示不清楚，因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊；（7）因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成仪器损坏，影响工作者；（8）不按操作规程致各种造影失败，造成病人痛苦及药物、胶片浪费者。十、病理科差错评定标准1、一般差错（1）人为损坏标本不能检查者：（2）错查、漏查项目或填错检验结果者；搞错标本而标本已不能复查者；（4）错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者；（5）未按规定时间发出报告，检验单填写不清楚或不规范；（6）使用变质或未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。（7）病理本编号错误或错写姓名，已发出报告，但未造成严重后果者；（8）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断者。2、严重差错：（1）所有项目不按规定处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者；（2）因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者；（3）贵重仪器因使用不当、保管不当，造成主要部件损坏；（4）凡因标本编号错乱、组织污染、损坏，使诊断 错误，延误诊断，但尚能补救者；（5）因工作粗疏致诊断结论错误而影响治疗，但尚未造成严重后果者；（6）病理报告发出前，遗弃病理标本，致无法做出诊断结论，但对诊断治疗无影响者；（7）因校对不仔细，出现包埋蜡块错误而延误诊断，影响诊断、治疗；（8）标本丢失或干腐，无法诊断且又不能弥补者。十一、检验科差错评定标准1、一般差错：（1）人为丢失或损坏标本不能检查者；（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果者；（3）搞错标本而标本已处理不能复查者；（4）错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者；（5）无故未按规定时间发出报告，检验单填写不清楚或不规范；（6）使用变质或未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者；（7）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断者；（8）排泄物类标本，为及时处理，影响诊断者；（9）未按规定做质控，失控未分析原因，未采取措施纠正者。2、严重差错：（1）所有项目不按规定处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者；（2）因工作粗疏，发错或遗失检验结果，影响诊断及治疗者；（3）贵重仪器因使用不当、保管不当，造成主要部件损坏；（4）值班人员拒查、推诿、拖延急诊检验影响急诊治疗、抢救者；（5）凡因标本编号错乱、组织污染、损坏，使诊断错误，延误诊疗，但尚能补救者；（6）因工作粗疏致诊断结论错误而影响治疗，但尚未造成严重后果者。十二、输血科差错评定标准1、 一般差错：（1）人为丢失或损坏标本不能检查者；（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果者；（3）搞错标本而标本已处理不能复查者；（4）错查或用错试剂，检验项目与申请项目不符合或报告结果错误者；（5）发错血而未输入病人体中者；（6）人为损伤血标本需重新抽血者或血样保存不足7天；（7）未按技术规范要求进行血液的入库、核对、储存而导致血液浪费200ml以上。2、 严重差错：（1）因不负责任丢失或损坏标本不能检查者；（2）贵重仪器因使用不当、保管不当，造成主要部件损坏；（3）因全血、血液成分的储存不符合要求，影响质量而导致严重输血反应者；（4）交叉试验错误导致错输血型；（5）错发血型并已输入病人者；（6）值班人员拒查、推诿、拖延血型鉴定或交叉配血而影响急诊抢救者；（7）收到危重、抢救病人的输血申请单后，30分钟内未供血而影响抢救者。十三、超声科差错评定标准1、 一般差错：（1）检查错位、项目、遗漏检查部位，未发出报告者；（2）错发或漏发诊断报告者；（3）未按规定时间发出报告，影响病人诊治者（疑难病例除外）；（4）错查病人部位，需重新检查者；（5）诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者；（6）应责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（7）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者；（8）报告单书写不规范，做明确病理诊断者；（9）报告单中未描述一般脏器的外型轮廓，内部实质结构及管道，发现异常无测量数据和重点描述者。2、 严重差错：（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者；（2）因工作粗疏，违反操作规程，造成仪器严重损坏者；（3）因错查病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；（4）因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊者；（5）介入性超声诊断（细胞学及组织学活检）及介入治疗无按临床技术操作规范规定的适应症、禁忌症进行，造成病人严重后果者；（6）腔内超声(经食道超声心动图、阴道超声)、直肠超声及介入超声检查，无与患者和家属谈话记录并签字者；（7）违反人口计生法进行非法胎儿性别鉴定者；（8）急诊超声无故拖延，造成病人严重后果者。十四、胃镜室差错评定标准1、 一般差错：（1）检查错位、错项、遗漏检查部位，未发出报告者；（2）错发或漏发诊断报告者；（3）未按规定时间发出报告，影响病人诊治者（疑难病例除外）；（4）诊断报告写错姓名、部位，已发出者；（5）因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（6）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者；（7）报告单书写不规范，报告单中未描述内部实质结构及管道，发现异常无测量数据和重点描述者。2、 严重差错：（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者；（2）因工作粗疏，违反操作规程，造成仪器严重损坏者；（3）因错查病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；（4）因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊者；（5）诊断与手术或病理证实不一致，具有重大遗漏者。十五、心电图室差错评定标准1、一般差错：（1）因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出报告者；（2）未按规定时间发出报告，影响病人诊治者（疑难病例除外）；（3）错查病人部位，需重新检查者；（4）诊断报告写错姓名、部位，已发出者；（5）因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（6）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者；（7）报告单书写不规范，报告单中对发现异常病人无测量数据和重点描述者。2、严重差错：（1）因工作粗疏，违反操作规程，造成仪器严重损坏者；（2）因工作粗疏（如左右手反接），致心电图图形错误，而导致治疗错误，造成不良后果者；（3）因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊者；（4）图像与诊断不一致，具有重大遗漏影响诊断、治疗或抢救者。