医院急诊抢救及检查转运知情同意书

医院急诊抢救及检查转运知情同意书姓名 性别 出生日期 病历号尊敬的患者/家属：患者目前经初步诊断为：，病情危 重。医护人员将根据患者的病情需要，进行多种抢救治疗。在抢救过 程中，可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括；气管 插管及机械通气治疗；深静脉置管及中心静脉压监测；动脉穿刺置管 及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗;心外按压和电除颤；洗胃；血 液净化治疗;胸穿;腹穿；留置导尿等。由于已知的和未能预见的原因， 这些操作或治疗有可能效果不佳、产生并发症、失败及产生其他风险， 它们包括但不限于下列项目。1. 气管插管及机械通气治疗可能引起如下的意外与并发症。（1）刺激迷走神经引起呼吸、心搏骤停。（2）口腔产生损伤和牙齿脱落。（3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤。（4）气管软骨脱位。（5）误吸、肺部感染和肺不张。（6）黏液栓、痰栓等引起机械气道阻塞。（7）误入食管。（8）插管失败。(9) 由呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染。(10 )呼吸机依赖。(11) 循环功能障碍。(12) 呼吸功能衰竭维续加重。(13) 患者需要约束治疗。(14) 皮下气肿、纵隔气肿。(15) 气管食管痿。(16 )其他不可预见的意外。2. 深静脉置管及中心静脉压监测可能引起如下的意外与并发症。(1) 麻醉药物过敏。(2) 呼吸、心搏骤停。(3) 由于个体差异、血管变异等因素，导致置管失败。(4) 损伤胸膜或肺而导致血胸、气胸，严重者需行外科开胸治 疗。(5) 穿刺过程中损伤中心静脉邻近的组织器官，如大动脉、胸 导管、臂丛神经、上腔静脉、气管及膈神经等。(6) 产生血肿或发生出血。操作损伤血管可导致局部血肿、大 出血，甚至压迫气管、大血管、神经等而危及生命。(7) 极少出现空气栓塞，但一旦出现可致死。(8) 在穿刺过程或治疗结束拔管过程中，均有出现迷走神经反 射致心率减慢、晕厥等的可能。(9) 置管后一定时间有发生导管感染的可能，严重者可并发败血症，并需拔管。（10 ）置管后出现导管易位、栓塞、堵管、静脉炎及局部疼痛等 情况。（11）其他不可预测的意外发生的可能。3. 动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起如下的意外与并发 症。（1）麻醉意外。（2）出血、局部血肿。（3）感染。（4）血栓形成。（5）神经损伤。（6）动脉供血区缺血致局部坏死。（7）操作失败。（8）其他。4. 持续镇静镇痛治疗可能引起如下的意外与并发症。（1）呼吸循环抑制。（2）恶心、呕吐。（3）镇痛不全。（4）苏醒延迟。（5）谵妄。（6）其他。5. 心外按压和电除颤可能引起如下的意外与并发症。（1）肋骨骨折。（2）气胸、血胸、软组织损伤。（3）心肌损伤。（4）其他。6. 洗胃可能引起如下的意外与并发症。（1）插管过程中出现呼吸、心搏骤停。（2）消化道出血、穿孔。（3）呕吐物窒息。（4）洗胃管误插入气道。（5）局部黏膜损伤。（6）水电解质紊乱。（7）插管失败。（8）其他不可预测事件。7. 胸穿可能引起如下的意外与并发症。（1）麻醉药物过敏。（2）胸膜反应，或出现心律失常及呼吸、心搏骤停。（3）肺损伤，气胸、血胸，穿刺部位出血，复张性肺水肿。（4）感染，如胸壁蜂窝织炎、脓胸。（5）邻近器官损伤.如肋间神经、肋间动脉、膈肌及腹内脏器等 器官发生损伤。（6）因病情需要或者穿刺引流不畅而需多次穿刺。（7）空气栓塞、皮下气肿。（8）穿刺引流术未成功。（9）其他目前医学不能解释的意外情况发生。8. 腹穿可能引起如下的意外与并发症。（1）麻醉药物过敏。（2）局部感染、腹膜炎。（3）邻近器官误伤可致严重并发症，如肠管、血管、神经损伤 等。您的签名表示： 您已阅读、理解井同意前面所述的内容。 您/家属的医生对以上情况已向您作了充分的解释。 您已经获得了有关急诊抢救的信息。 您授权并（填“同意”）医生为您/家属施行抢救及检 查搬运。理解并同意医生在紧急情况下为维护患者生命所进行的各种急 救治疗或操作，及理解由此可能导致的并发症和后果。您 （填“不同意”）进行上述有创操作及检查搬运，医生已经 向我们说明了这可能直接导致患者病情加重甚至死亡，我已了解清楚。 一切后果由我承担，与医院无关。口患者授权人签字：指印（右食指指印口左食指指 印）时间：年 月 日 时 分医师签字：时间：年 月 日 时 分