三级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系

三级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系三级医院作为大规模区域医疗中心，其承担的医疗服务任务应该是涵盖了大区域人群的所有医疗健康问题。要求其在向周边地区提供高水平的专科性医疗卫生服务的同时，又能执行高等教育及科研任务，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。因此，三级医院的质量控制评估指标体系内容较全面，既体现了医疗服务质量持续改进的综合实力，又反映了医疗机构技术创新的潜力。1、三级医院医疗服务质量整体评估管理评分表1-1、医疗基础质量医疗基础质量的评估分为依法执业,科室及人员配备,制度建设等三个方面实施。表1-1：医疗机构依法执业评估细则医疗基础质量（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评估标准健全医疗卫生相关法律法规的收集更新、培训考核和违法惩戒制度1.医院建立收集和更新医疗法律、法规、规章、规范及有关规范性文件的制度21.查看相应制度及法律法规文集1.未建立制度扣1分，无专人负责扣0.5分，无文集或文集不齐全的扣0.5分2.对医疗卫生相关法律法规的培训考核22.查看相关资料（培训方案、教材、培训签到表、考核试卷成绩）2.每缺1项内容扣0.5分3.是否建立对执业人员依法执业的奖惩制度13.查看是否具备相关制度3.未建立执业人员依法执业的奖惩制度扣1分；建立该制度但未有效执行该制度扣0.5分相关法律法规掌握程度医院工作人员对相关法律法规掌握情况41.现场随机抽查职能科室管理人员2名，以书面形式对医疗机构管理条例等相关内容进行现场考试1.一人不及格扣2分32.现场随机抽查医师2名，以书面形式对执业医师法等相关内容进行现场考试2.一人不及格扣1.5分33.现场随机抽查护士2名，以书面形式对护士条例等相关内容进行现场考试3.一人不及格扣1.5分依法执业情况1.医院名称是否规范21.现场检查医院名称是否与医疗机构执业许可证许可的名称一致1.名称不一致的扣2分2.是否建立医疗价格公示制度22.现场检查门诊大厅是否设立医疗服务和药品价格公示牌或电子滚动屏2.未设立价格公示的扣2分3.是否在医院明显位置悬挂医疗机构执业许可证23.现场检查门诊大厅或药房等显眼位置是否悬挂医疗机构执业许可证3.未悬挂的扣2分4.是否存在发布违法医疗广告24.现场检查医院门口是否悬挂非法广告标牌或横幅等、门诊大厅及输液室是否有发布违规医疗广告的非法出版物等4.发现有违法发布医疗广告的情况扣2分5.医院诊疗活动是否超出医疗机构执业许可证核准登记诊疗科目范围45.现场检查科室设置及执业活动是否超出许可范围；5.发现有超范围开展诊疗活动的扣4分6.是否按期进行医疗机构执业许可证的校验26.现场检查医疗机构执业许可证正、副本6.未按期校验的扣2分7.医务人员在岗情况27.在岗医务人员是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称及科室的标牌7.医务人员未佩戴标牌的扣2分8.医护人员执业资质158.检查医务人员执业证明材料：A检查在岗医生：是否持有医师执业证书并注册在本院，且在执业范围内执业。B检查在岗护士：是否持有有效的护士执业证书C检查药房：从事药学专业技术工作的人员是否取得药学专业技术职务任职资格D检查检验科：从事医学检验的工作人员是否取得相应专业的毕业证书和职称证书。E检查医学影像科：使用大型医用设备人员是否取得大型医用设备上岗合格证。8.ABCDE五种情况出现资质不合格者，各扣3分9.麻醉药品和第一类精神药品的购买使用和储存情况29.检查是否取得精麻药品印鉴卡，查看药房的精麻药品储存环节、麻醉处方等是否合格9.精麻药品购买使用和储存情况不合法的扣2分10.科室承包或出租情况210.检查科室及当年财务帐本等相关材料10.发现科室承包或出租情况扣2分年度卫生行政部门监督检查结果医院年度不良执业行为记分等情况50查阅卫生行政部门记录的医院年度不良执业行为记分档案有不良执业行为记分的，扣分（记分分数10）分；（超过50分的从总分中再予扣除）表1-2：三级医院科室及人员配置质控评估细则医疗基础质量（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.按照机构编制部门批复设置职能科室。151.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。1.未按照批复设置职能科室，每科室扣3分。 未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。 2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 二级临床科室： 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾内、内分泌等 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤整形科。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。 202.一级科室查对医疗机构执业许可证正、副本。查人事资料和职工花名册。2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣4分。 一级科室每缺一科扣4分； 二级科室缺科扣2分。 3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科（室）、超声、心功能、肺功能、电生理等。103.查有关文件、人事资料和职工花名册。3.科室设置须与医院的功能及定位相一致。 4.其他科室：图书馆、病案统计室。54.查有关文件、人事资料和职工花名册。4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。人员配备1.医院核定床位数在00张以上，病床与工作人员之比例为1：1.-1.7；床位数与门诊量之比按13计算，不符合13时，按每增减门诊100人次，增减57人。201.核对病床数和人员数，查阅相应年度门诊工作量数据。1.病床与工作人员之比每低0.1扣3分。2.卫生技术人员占职工总数的以上。3.在岗高级职称人员占全院人员比例%。4.本科学历以上人员比例40%5.住院医师100%参加规范化培训。6.一级科室主任为正高职称，二级科室主任为副高以上职称，科护士长具有中级以上职称。30核对人事信息统计数据和单位当年人事资料。2.25项达标每项得分，达不到标准按以下公式计算：得分=（实际值/标准值）。3.科室主任及护士长职称不符合要求每人次扣分，扣完分为止。表：1-3医疗机构制度建设评估细则医疗基础质量（设百分制评分表，总分以5%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准基本医疗制度落实深圳市基本医疗管理制度15查各项制度执行情况每一项未落实扣2分，最多扣15分人力资源管理制度1.在岗医务人员符合法定执业资格和注册条件，聘用人员经卫生行政管理部门备案101.抽查部分医护人员的相关证书1.每1人无证扣1分，每1个临聘人员未备案扣0.5分，最多扣10分2.人员配置原则与工作岗位设置方案22.查文件资料2.无相关制度文件扣2分3.人员聘用制度及评价程序23.查文件资料3.无相关制度文件扣2分4.科室医护人员配置有梯队24.抽查部分科室人事档案4.科室医护人员配置无梯队，扣2分5.当床位使用率大于97%时有人员的配比调整机制和人员储备机制45.查文件资料5.无人员调配及储备机制者扣4分，不完善扣2分医疗技术管理1.实施技术准入，建立医疗技术临床应用管理的相关制度，遵守医疗技术临床应用管理办法51.查文件资料1.未经相关部门审批开展第二类或第三类医疗技术者，酌情扣分，最多扣5分。2.建立科室医疗技术管理档案，52.查文件资料2.未建立医疗技术管理档案，扣5分3.手术分级管理制度，制定本院具体实施办法和管理办法53.查文件资料3.具体评分标准参见有关章节4.医疗技术风险预警机制，制定医疗技术损害处置预案54.查文件资料4.未制定医疗技术损害处置预案，扣5分质量奖惩有奖罚制度，医疗服务及质量的好坏与绩效分配、职称晋升挂钩5查文件资料无奖罚制度，医疗服务及质量的好坏未与绩效分配、职称晋升挂钩，每项扣1.5分责任追究医疗缺陷登记和通报制度，质量整改措施5查文件资料无医疗缺陷登记和通报制度，无质量整改措施，扣2.5分安全管理1.制定医疗安全管理相关制度，有医疗安全警示制度；有重大医疗过失上报制度51.查文件资料1.未制定医疗安全管理相关制度、无医疗安全警示制度、无重大医疗过失上报制度，每项扣1.5分2.重要科室和部门的设施、装备的管理维护、保养；劳动保护用品的配备和使用52.查文件资料2.未执行者，扣5分；不完善，1项扣1分3.加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备，开展应急演练53.查文件，看现场3.未制定各类应急预案、无应急救援物资的配备，未定期开展应急演练，每项扣1.5分4.加强消防安全管理，确保消防通道畅通，消防设备齐全，设有消防预警系统。有消防安全检查意见书54.查文件，看现场4.消防通道不畅通，消防设备不齐全，无消防预警系统，每项扣1分。无消防安全检查意见书，扣5分医疗质量管理专项工作1.医院领导至少每月主持一次行政查房，到一线科室，发现问题及时解决51.查文件资料1.未执行者，扣5分2.医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院质量方针、目标、指标过程中存在的问题，提出改进措施32.查文件资料2.未执行者，扣3分，不完善扣2分3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的全院“医疗质量与安全管理”专题工作会议23.查文件资料3.未执行者，扣2分，不完善扣1分请示报告制度1.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用时21.查文件资料1.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分2.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时22.查文件资料2.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分3.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时23.查文件资料3.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分4.院外会诊、接受院外任务时24.查文件资料4.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分5.紧急手术而患者的单位领导和家属不在时25.查文件资料5.未执行者，扣2分1-2、医疗流程质量医疗流程质量作为质量控制的重点，涵盖了医院各个临床、医技部门的工作流程和关键环节。为便于评估方便，我们将其分为住院诊疗（含重点科室）、门诊诊疗、急诊诊疗、护理质量、医技质量、医院感染五大块。表1-4：病房和围手术管理评估细则（手术科室）医疗流程质量（设百分制评分表，总分以8%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.实行科主任负责制.2.科室资料齐备(科室概况、人员配备、工作计划和总结、培训计划及实施、医疗质量控制管理）.3.有各核心制度落实登记本(医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重患者抢救、交接班本等）.4.独立工作的医生必须具备执业医师资格.5.在班医师挂牌上岗(工作牌、病房挂管床医生牌).10到科室听汇报、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证,查在班医师挂牌上岗情况.1.未落实科主任负责制扣0.5分.2.缺一项资料扣0.5分.3.缺一项制度落实登记本或记录不全扣0.5分.4.有人员资质不符合要求扣3分.5.一人无挂牌上岗扣0.5分.核心制度落实情况1.普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均2小时，危重患者立即检诊和实施治疗措施;普通患者由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救患者必须有上级医师参加诊疗.21.抽查运行病历记录1.一项不符合要求扣0.5分.2.按时完成住院病历和各项记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成,24小时内完成患者的入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录,12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，8小时内完成患者的首次病程记录，有创操作记录应当在操作完成后即刻书写，立即完成术后首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录.82.抽查运行病历2.未按时完成记录每项扣0.5分.3.落实三级医师查房制度:住院医师查房2次/日,主治医师1次/日,副主任医师及以上1次/周,每位患者至少1次副主任医师以上查房(入院24小时内出院或死亡除外),按规范实行三级医师查房.83.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况;查运行病历;现场查看三级医师查房过程.3.不落实每项扣1分.现场看查房按三级医师查房标准扣分.4.落实会诊制度:常规会诊24小时完成;急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场;参加会诊医师应取得主治医师及以上资格(紧急情况除外).34.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程.4.一项不符合要求扣0.5分.5.落实值班和交接班制度:科室医生熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态,并进行床旁交接班一、二线班实行坐班制,三线班有切实联系到达方案,值班医师将值班期限内的情况记录在交接班本上,并签名,夜班有处置需记录.35.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况,查交接班记录本,查一、二、三线医师值班和联系方式情况.5.一项不符合要求扣0.5分.6.落实转诊制度:出院患者须有主治医师以上的上级医师审批,转院患者需科主任或医务科审批.26.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录.6.未达到要求每例次扣0.5分.诊断规范1.诊断依据须符合诊断标准,一般病例由主治医师确诊,疑难病例由副主任医师或主任医师确诊,重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊,死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因(1周内完成讨论，特殊情况除外),非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定,特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准,诊断性治疗由科主任审批.31.抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本.1.未达到要求每例次扣0.5分.2.普通病例三日内确诊,疑难病例原则上7日内确诊,7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论,参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，讨论记录规范.22.抽查运行病历,并检查疑难病例讨论记录本.2.未达到要求每例次扣0.5分.3.必须做的常规检查须入院后三天内完成,必须的特检五天内完成,危急重患者的必要检查急诊完成.23.抽查运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.诊断质量:入出院诊断符合率(三级医院95%、二级医院90%、一级医院85%）,临床主要诊断与病理诊断符合率60%,手术前后诊断符合率95%.14.抽查科室相关资料4.未达标不得分.治疗规范1.一般病例治疗方案由主治医师制定,疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定,非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案,重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定,治疗方案和主要治疗措施有明确记录.31.抽查运行病历1.一例不符合要求扣0.5分2.新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入,造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批.32.抽查相关资料(科室或医务科)2.不符合要求不得分.3.修改治疗方案应有上级医师指示,因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师,主要治疗措施应在确诊后及时实施.23.抽查运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.合理用药,合理检查.24.抽查运行病历(参照抗菌药物临床应用指导原则)4.一处不符合要求扣0.5分.5.治疗质量:治愈好转率(三级医院90%、二级医院85%、一级医院85%).25.检查相关资料5.未达标不得分.抢救规范1.各科室有危重患者抢救制度,有本科室常见危重病抢救常规或流程,抢救室监护、抢救设备及药品完备，设备处于应急状态,设备药品完好率100%.21.到科室现场查看1.不符合要求每项扣0.5分.2.有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师,二线医师15分钟内到达现场,重大抢救由科主任直接指导,需要会诊讨论1小时内实施,抢救须有主治医师以上人员参加.32.抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救2.不符合要求每项扣0.5分.3.维持生命体征的抢救措施1分钟内实施,对患者生命体征的监护3分钟内实施,急诊检验标本立即检测并及时报告结果,抢救用血时，血液30分钟内到位,抢救手术在手术方案确立后1小时内实施.33.抽查抢救运行病历或现场抽查3.不符合要求每项扣0.5分.4.抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.14.抽查运行病历4.抢救记录未按时限完成不得分.5.抢救质量:急危重症抢救成功率（三级医院80%、二级医院80%、一级医院80%）.15.检查相关资料5.未达标不得分.手术规范1.落实手术分级管理制度和手术准入制度:手术者符合分级管理要求,择期手术术前应有上级医师查房意见,手术方案有上级医师审批意见,重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主任填写手术审批单签署同意意见后报医务科备案或审批,记录符合病历书写基本规范要求.31.抽查不同级别的医师对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度,查手术医师资格,查择期手术上级医师查房情况及手术方案审批意见,查四级以上或该科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术符合规定的各种记录和术前讨论情况.1.1人不知晓扣0.5分,手术医师资格1人不符合要求扣0.5分，术前无上级医师查房或审批每例扣0.5分,四级以上或科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术的各种记录不符合规定每例次扣0.5分,术前讨论执行不符合要求扣0.5分.2.落实卫生部办公厅关于手术安全核查记录的通知.22.抽查有手术的运行病历2.无手术安全核查不得分，核查有缺漏扣1分，核查表有缺陷扣1分.3.考核术前准备:术前讨论,术前诊断,手术适应症及风险评估,麻醉与输血选择,术前小结,术者术前查看患者.23.抽查术后运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.严格执行术前谈话和签字制度：当日术前术后交接患者应有书面交班,手术同意书有患者或其受权人签署意见并签名、经治医生签名.24.抽查术后运行病历4.一项不符合要求扣0.5分.5.落实麻醉管理制度:麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论),签订麻醉知情同意书,麻醉术后访视患者(术后患者麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱),麻醉记录及访视记录准确、规范、清楚，有麻醉意外的应急处理方案,有规范的麻醉复苏全程观察,麻醉死亡率0.02%.35.抽查术后运行病历或现场查看手术麻醉过程，查相关统计资料.5.一项不符合要求扣0.5分。6.术中更改手术方案或出现紧急情况,应报上级医师或紧急会诊决定,并通报患者家属签字认可,抢救传染病患者手术应严格实行隔离措施,禁止擅自实施非本科室手术.26.抽查术后运行病历或现场抽查6.一项不符合要求扣0.5分。7.三级以上手术必须实施术中监护,手术后生命体征不稳定者,必须在手术室或ICU稳定生命体征后方可送回病房.27.抽查手术运行病历或现场查看7.一项不符合要求扣0.5分。8.择期手术住院5日内实施(特殊病例除外),急诊手术当日实施,按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录.28.抽查运行病历8.不符合要求每例扣0.5分9.术前预防性用药合理规范,按围手术期合理用药要求.29.抽查运行病历9.不符合抗菌药物应用原则一例扣0.5分围手术期管理规范1.术前完成的检查:血常规、尿常规、血型、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查等.31.抽查运行病历1.缺必要的检查、化验每项扣0.5分.2.手术方案合理,麻醉合理满意,术中正确处理意外情况,术中术后进行生命指征监测.32.抽查术后运行病历2.一项不符合要求扣0.5分.3.术后医嘱下达及时、规范，病情观察及时、严密,认真记录,及时发现并发症并规范合理的处理.33.抽查术后运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.术后引流管处理符合规范,术后复查血、尿常规、科室特殊检查,有术后并发症处理预案.34.抽查术后运行病历和查看术后患者4.一项不符合要求扣0.5分.5.手术质量:清洁手术切口甲级愈合率97%,清洁手术切口感染率1.5%.35.查当年各月统计资料5.未达标不得分.表：1-5病房和围手术管理评估细则（非手术科室）医疗流程质量（设百分制评分表，总分以8%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.实行科主任负责制.2.科室资料齐备(科室概况、人员配备、工作计划和总结、培训计划及实施、医疗质量控制管理）.3.有各核心制度落实登记本(医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重患者抢救、交接班本）.4.独立工作的医生必须具备执业医师资格.5.在班医师挂牌上岗(工作牌、病房挂管床医生牌).10到科室听汇报、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证,查在班医师挂牌上岗情况.1.未落实科主任负责制扣0.5分.2.缺一项资料扣0.5分.3.缺一项制度落实登记本扣0.5分.4.有人员资质不符合要求扣3分.5.一人无挂牌上岗扣0.5分.核心制度落实情况1.普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均2小时，危重患者立即检诊和实施治疗措施;普通患者由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救患者必须有上级医师参加诊疗.31.抽查运行病历1.一项不符合要求扣0.5分.2.按时完成住院病历和各项记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成,24小时内完成患者的入院记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录,12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，8小时内完成患者的首次病程记录，有创操作记录应当在操作完成后即刻书写，立即完成危急重病例的各项医疗活动记录.102.抽查运行病历2.未按时完成记录每项扣0.5分.3.落实三级医师查房制度:住院医师查房2次/日,主治医师1次/日,副主任医师及以上1次/周,每位患者至少1次副主任医师以上查房(入院24小时内出院或死亡除外),按规范实行三级医师查房.103.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况;查运行病历;现场查看三级医师查房过程.3.不落实每项扣1分.现场看查房按三级医师查房标准扣分.4.落实会诊制度:常规会诊24小时完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,参加会诊医师应取得主治医师及以上资格(紧急情况除外).34.抽查运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程.4.一项不符合要求扣0.5分.5.落实值班和交接班制度:科室医生熟悉掌握科室危重患者和有创操作患者病情动态,并进行床旁交接班,一、二线班实行坐班制,三线班有切实联系到达方案,值班医师将值班期限内的情况记录在交接班本上,并签名,夜班有处置需记录.35.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况,查交接班记录本,查一、二、三线医师值班和联系方式情况.5.一项不符合要求扣0.5分.6.落实转诊制度:出院患者须有主治医师以上的上级医师审批,转院患者需科主任或医务科审批.36.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录.6.未达到要求每例次扣0.5分.诊断规范1.诊断依据须符合诊断标准,一般病例由主治医师确诊,疑难病例由副主任医师或主任医师确诊,重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊,死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因(1周内完成讨论，特殊情况除外),非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定,特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准,诊断性治疗由科主任审批.61.抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本.1.未达到要求每例次扣0.5分.2.普通病例三日内确诊,疑难病例原则上7日内确诊,7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论,参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，讨论记录规范.52.抽查运行病历,并检查疑难病例讨论记录本.2.未达到要求每例次扣0.5分.3.必须做的常规检查须入院后三天内完成,必须的特检五天内完成,危急重患者的必要检查急诊完成.33.抽查运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.诊断质量:入出院诊断符合率(三级医院95%、二级医院90%、一级医院85%），临床主要诊断与病理诊断符合率60%.34.抽查科室相关资料4.未达标不得分.治疗规范1.一般病例治疗方案由主治医师制定,疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定,非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案,重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定,治疗方案和主要治疗措施有明确记录.61.抽查运行病历1.一例不符合要求扣0.5分2.新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入,造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批.32.抽查相关资料(科室或医务科)2.不符合要求不得分.3.修改治疗方案应有上级医师指示,因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师,主要治疗措施应在确诊后及时实施.43.抽查运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.合理用药,合理检查.34.抽查运行病历(参照抗菌药物临床应用指导原则)4.一处不符合要求扣0.5分.5.治疗质量:治愈好转率(三级医院90%、二级医院85%、一级医院85%)35.检查相关资料5.未达标不得分.抢救规范1.各科室有危重患者抢救制度,有本科室常见危重病抢救常规或流程,抢救室监护、抢救设备及药品完备，设备处于应急状态,设备药品完好率100%.51.到科室现场抽查1.不符合要求每项扣0.5分.2.有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师,二线医师15分钟内到达现场,重大抢救由科主任直接指导,需要会诊讨论1小时内实施,抢救须有主治医师以上人员参加.62.抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救2.不符合要求每项扣0.5分.3.维持生命体征的抢救措施1分钟内实施,对患者生命体征的监护3分钟内实施,急诊检验标本立即检测并及时报告结果,抢救用血时，血液30分钟内到位，抢救有创操作在操作方案确立后1小时内实施.53.抽查抢救运行病历或现场抽查3.不符合要求每项扣0.5分.4.抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.34.抽查运行病历.4.抢救记录未按时限完成不得分.5.抢救质量:急危重症抢救成功率（三级医院80%、二级医院80%、一级医院80%）35.检查相关资料5.未达标不得分.重点科室的质量评估包括麻醉科、重症医学科（ICU）、血液透析室等，可根据需要选择抽查1-2个科室，其评估细则详见附件2。表：1-6医院院前急救评估细则医疗流程质量（设百分制评分表，总分以2%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准机构设置1.二级及以上医院设院前科，下设院前组，有专职科主任、护士长。41.实地查看院前科，院前科设3组以上专职院前急救组（每组医师、护士、司机各一人）。查看文件，有专职科主任、护士长各1名。1.无院前科扣 1.5 分；每少一个院前组扣0.5分，无专职科主任、护士长每人扣0.5分。2.一级医院下设专业组，有专职人员管理。42.实地查看，院前专业组单独排班表，每班医、护、司至少各1人；查看文件，有专职管理人员至少1名。2.无院前专业组独立排班扣1.5分，无专职管理人员扣0.5分。科室建设院前科功能分区明确，有固定办公场所。急救设备达标（详见后）。41.实地查看，二级及以上医院院前科的使用面积100M2，有独立办公室、男女值班室、训练室；科主任、护士长有办公室。1.每项不合格扣 0.5分。42.实地查看，一级医院院前科的使用面积60M2，有独立办公室、值班室。2.每项不合格扣0.5分。人员要求1.院前科（组）人员相对稳定；2.医护人员执业资格；3.医生护士参加急诊急救专业知识培训情况；4.救护车司机专职，由急诊科或院前科管理。81.院前科（组）人员有2年以上工作经验，相对稳定，在本科工作1年以上的人员比例60%。现场查阅急救医护专业人员名册、排班表。2.医护人员合法执业资格合格率达100%，现场查验医师、护士执业证书，及本单位注册记录。3.医护人员每人两年参加一次急诊急救专业知识培训，查阅培训证书和继续教育学分登记。4.查相关文件。1.每项未达标扣0.5分，最多扣2分。2.每一人未达标扣0.5 分，最多扣2分。3.每一人未达标扣0.5 分，最多扣3分。4.未达标扣1分。制度管理1.认真执行深圳市基本医疗管理制度、深圳市疾病诊疗指南、深圳市急救医疗网络医院建设规范、各项医疗护理核心制度健全，促进急救医疗护理质量的持续改进。31.1抽查2名医护人员对院前急救工作制度、救护车管理制度、院前病历书写及管理制度、急救分站调度系统管理规定、危重病人抢救制度交接班制度、处方制度、病人知情同意制度等的知晓、掌握及执行情况。1.1无相关制度每个扣0.5分，医护人员对制度不了解或基本不掌握，每项扣0.5分。（查交接班登记本、知情同意书、抽取5份处方）21.2抽查1名护理人员对消毒隔离制度、查对制度、护理缺陷纠纷登记报告制度等的掌握及执行情况。1.2对制度不了解或基本不掌握，每项扣0.5分。21.3查阅急救人员岗位职责；工作制度；治疗常规；技术规范；危重症抢救程序。1.3每缺1项扣0.5分。21.4查阅死亡病例讨论记录，疑难急危重病例讨论记录，检查记录中的执行情况。1.4记录本每缺1个扣0.5分，记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结、无签名）每项扣0.5分。2.有年度院前急救工作记录。22.查阅年度计划、总结、业务学习记录本、科务会记录本、差错事故登记表等相关资料。2.每缺少1项扣0.5分。3.建立院、科两级突发重大灾害事故应急处理预案。23.查阅急诊科应急预案和急危重病人绿色通道预案，抽查预案中安排的2个应急人员电话是否畅通。3.每缺少1个应急预案或者执行有缺陷扣 1 分。4.平时自行组织全院性的医疗救援应急预案现场演练（由医务科负责、每年至少一次）。24.查阅全院应急预案现场演练的文字和影像资料；现场向预案指定的应急救援人员口头提问，检查是否熟悉预案中检伤分类、患者分流、医疗救治及信息报告等关键环节。4.无全院应急预案现场演练的文字和影像资料扣1.0分，口头提问如对应急预案的关键环节不熟悉或者回答错误扣0.5分。日常管理1.院内反应时间（要求1分钟）61.通过抽查历史急救呼叫出车案例，全年随机抽查院内反应时间若干次，取算术平均数。1.1分钟不扣分；1分钟并2分钟，扣1分；2分钟扣3分；3分钟扣4分；4分钟扣5分；5分钟，扣6分。2.服从120指挥调度。22.查特殊情况记录本和录音确认是否服从120指挥调度。2.不服从指挥调度者，每次扣1 分，扣完为止。3.有效投诉。23.1.经中心调查核实是否为有效投诉。3.2.查网络医院书面反馈确认有效投诉有无及时处理。3.1.每次有效投诉扣1 分。3.2.每次有效投诉未及时处理扣1分。4.救护车管理。34.1.查调度科特殊情况记录本，结合报停记录和救护车历史轨迹,确认是否有挪用救护车。4.2 .查车辆管理记录结合当前救护车状态，确认是否及时报告救护车暂停和恢复使用。4.1.每次挪用扣1分，扣完为止。4.2.救护车暂停使用和恢复使用未报告每次扣0.5分，扣完为止。5.突发公共事件及时汇报。25.查报告记录或录音。要求需在到达现场后5分钟内报告情况。5.未在5分钟内汇报每次扣0.5分，扣完为止。6.急救分站调度系统操作。26.模拟报警，现场考核院前值班医生、护士、司机系统操作流程。6.根据市急救中心规定的急救分站调度系统操作流程，每漏一个步骤或错误操作一个步骤扣 0.5分，扣完为止。7.急救分站调度系统管理。27.现场检查急救分站管理规定落实情况。7.根据市急救中心制定的急救分站调度系统管理规定，每违反一条规定扣0.5分，扣完为止。8.院前与院内交接18.现场查看有否病人交接记录（接收医院医护人员有否签字）。8.无交接记录者扣1分。急救技能考核1.双人法心肺复苏术（仅限于基础生命支持ABC部分）, 医生和护士互为术者与助手，要求全员操作考核的合格率达到100%。151.现场操作考核，给予一个心脏停搏案例，从急诊科及院前科的医生和护士中分别各抽1对必考；同时从全院45岁以下的医生护士花名册中，随机抽考其它3个科室的医生与护士各3对，共计5对、10人参加操作考核（临时抽签决定术者与助手的角色）。1.依据深圳市急救中心制定的“急救基本技能和考核标准”评分，在CPR模型人身上操作，采用电脑打单评估。凡考核成绩在85分以下为有缺陷，扣0.5分；成绩在75分以下为严重缺陷，扣1.0分；成绩在60分以下为不合格，扣3.0分（并需补考）。2.双人法气管插管术、ECG识图与电击除颤、外伤止血包扎技术、脊柱伤固定搬运（必考项目），要求各项急救技能的操作考核合格率达100%。62.现场操作考核，仅限于院前科或院前专业组的医生及护士。设置多个不同的病例，从中抽签考核其中2项急救技能，随机抽考医生与护士占科室人数的比例各为10%（不足10人则各抽考1名）。双人法气管插管当场抽签决定术者与助手的考核角色。2.依据市急救中心制定的“急救基本技能和考核标准”评分，每一项技能操作凡考核成绩在85分以下为有缺陷，扣0.5分；成绩在75分以下为严重缺陷，扣1.0分；成绩在60分以下为不合格，扣3.0分（并需补考）。应急处置能力考核1.院前科（组）应对现场常见重大灾难事故的应急处置能力（如各种创伤、中毒和传染病）。61.在院前科或者院外设置某个事故场景，现场模拟一起群体性创伤、中毒或者传染病的院前医疗救援应急演习（抽签考核其中1项），实际检验院前的应急处置能力。1.依据市急救中心制定的“深圳市常见重大灾难事故院前医疗救援应急预案和考核标准”评分，凡演习成绩在85分以下为有缺陷，扣1.0分；演习成绩在75分以下为严重缺陷，扣2.0分；演习成绩在60分以下为不合格，扣6.0分（并需补考）。2.院前从业医生和护士每个人都应熟练掌握“院前常见急危重症的抢救流程”，要求熟悉程度达到100%。32.现场操作考核，随机抽考院前科（组）的医生与护士各1名，抽签考核某一常见的院前急救案例。在救护车上实际动手，医护配合模拟一起急危重症的抢救过程（取消笔试）。2.依据市卫生局2007年版“深圳市疾病诊疗指南（上册）”和相应的考核标准评分，凡考核成绩在85分以下为有缺陷，扣0.5分；考核成绩在75分以下为严重缺陷，扣1.0分；考核成绩在60分以下为不合格，扣3.0分（并需补考）。救护车单元1.救护车车辆管理与急救通讯要求达标。21.1现场检查，司机提供救护车车辆各种证件，年审期限有效，有定期维修保养和交通安全等记录。1.2车容、车貌、车况符合标准，统一标识，车灯、车厢内灯以及警灯、警报器完好，配备必需工具(备胎、工具和灭火器)。1.3车载无线电对讲机、车载信息终端正常使用，严禁非急救占用。1.1每项缺项或不达标扣0.2分。1.2每项缺项或不达标扣0.2分。1.3每项缺项或不达标扣0.2分。2.出诊人员配备和管理要求达标，提供优质急救医疗服务。22.1检查出诊人员的着装是否统一规范、挂工牌。2.2公示收费价目表和投诉电话，有意见登记本。2.1 每缺项或不达标扣0.2分。2.2 每次有效投诉扣0.5分。3.车载急救设备完好率达100%，急诊科医护人员操作设备合格率达100%。43.1抽查急救设备物品的齐全，摆放符合要求，处于备用状态，有急救设备操作流程指引。3.2现场抽考医生护士各1名，考核是否熟练操作抢救设备。3.1依据深圳市急救医疗网络医院建设规范，每缺项或不达标扣0.3分。3.2每项不达标扣0.5分。4. 车载急救药品完好率达100%.34.急救药品齐全并按要求保管，无过期、破损、变质考核医护人员正确掌握药品的使用情况。毒麻药品按规定保管（四专）。4.依据深圳市急救医疗网络医院建设规范每缺项或不达标扣0.3分。院前急救病历1.院前急救病历书写质量与管理达到广东省病历书写规范要求。31.1随机抽取院前急救病历若干份，病历数量与急救病人数相符，管理规范。1.2随机抽取院前急救电子病历一个月，病历数量与急救病人数相符。1.1每缺一份扣 0.5 分，管理不规范扣0.5分；1.2每缺一份扣 0.5 分，超过10%扣完该项得分。2.院前急救病历书写的质量评分（抽查部分病历）。52、查阅院前急救病历中各个项目的填写情况，对现场病情判断正确，判断依据充分，判断、辅助检查与病情相符；现场开展相应急救，急救处置及时得当；安全转运、转归、交接等内容是否书写符合规范。2.依据深圳市急救中心制定的“网络医院院前急救病历评分标准”，每缺项扣 0.3分。表：1-7 三级医院急诊质控评估细则医疗流程质量（设百分制评分表，总分以3%权重计算）评估项目评估要素分值评估内容评估标准急诊科设置建议该项目评价得分折扣医院综合管理/学科建设/应急保障分值。急诊优势领域（特色急诊）置换项目。1.总面积不小于3000平米，基本设置到位，标识齐全；1.01.实地查看急诊科是否独立设置，医疗区与支持区的空间配置和布局是否合理，总面积达标否；1.缺项或不足每项扣0.5分2.设有急诊抢救室、不少于4个抢救床位；不小于100平米；1.02.实地查看急诊抢救室与抢救床位是否达标；2.面积不达标扣0.5分，每缺少1个抢救床位扣0.2分；3.设内、外、妇、儿独立诊室，以及清创室、治疗室、输液区；1.03.实地查看各功能分区是否齐全和明确；3.每缺少1个功能分区室扣0.5分；4.设有急诊观察病区；2.04.要求观察床位20张，且配有专职医护人员；4.无观察区或无专职医护人员不得分；床位每少1张扣0.2分；5.与急诊配套并且24小时开放的急诊检验和影象等设置；1.05.现场检查急诊一站式检验和影象设置是否齐全：多功能常规和生化检验 多功能数字化X光拍片 B超、彩超 全身CT DSA等；5.急诊检验和影象设置每缺少1项扣0.2分；6.设有急诊分诊处和候诊区；1.06.实地查看，分诊护士应至少由护师担任；6.每项不达标扣0.5分7.通讯及便民设施齐全；1.07.查看挂号/排序/显示/呼叫/对讲系统的设置；7.缺项或不足每项扣0.2分8.设有急诊挂号室、急诊收费室、急诊药房等辅助用房；1.08.实地查看辅助用房是否齐全；8.缺项或不足每项扣0.5分9.设有警务保安室；1.09.有专职保安人员24小时值班；9.无保安室或无专职保安人员不得分；10.急诊各功能区符合院感要求，对特殊感染病人有隔离设施；1.010.现场检查急诊各功能区是否符合医院感染控制要求，有无特殊感染病人的隔离设施；10.每发现1个功能分区不符合院感要求扣0.5分；11.急诊ICU设置：不少于6个监护单元；3.011至13作为综合医院急诊科规范建设的检查项目,每项所涉及床位数匹配人员数匹配设施3个指标各为1.0分值。注明：急诊优势领域创伤、烧伤、中毒救治（农药、化学气体、重金属等）、虫蛇叮咬、职业暴露、传染病及精神病急救等方面，检查相应救治场所、应急人员和物资储备情况，注重公益性。11至13每项指标缺陷扣0.5分，直至扣完所属分值。12. 急诊手术室设置：不少于2个手术单元3.013.设有急诊病房，床位30张，优势急诊-人员和物资储备；3.0急诊科人员1.急诊科人员相对稳定，正式编制员工比例50%；固定医生比例80%、固定护士比例80%；轮转时间6各月；2.01.现场查阅急诊科医护专业人员在编花名册，统计独立排班的医生护士固定与轮转急诊科的人员比例，检查医护人员数量与功能任务是否匹配；1.四项指标各分值0.5,分别以此为标准基数，每少1% 扣0.02分，至扣完为止；轮转6/3月分别扣0.5/1.0分.2.医生的合法执业资格达100%；2.02.在医务科现场查验医师执业证书；2.只要发现1人无医师执业证书，2.0分全部扣完；3.急诊医生资历：与门诊医生资历等同，急诊抢救工作由主治医师以上（含）主持或指导。1.03.现场检查急诊室独立排班人员资格。3.每发现1人不够独立排班资格，扣0.5分。4.医生护士当年参加急诊医学专业培训率50%；2.04.统计当年医护人员参加市级以上急诊医学继续教育的情况，检查人数比例（查阅培训证书和继续教育学分登记）。4.以50%为标准基数，每少1% 扣0.5分，扣完1分为止；5.急诊医生专职专岗，配备合理；1.05.急诊区域每班在岗急诊医生ICU除外5名日均急诊量每增加50人次，或急诊床位每增加10张，增加1名医生；5.在岗急诊医生配备每缺少1人扣0.5分；6.有合理的以患者为基数的护士配比；2.06.护士患者的配备比例，流水分诊和临时观察为110，留观留观室为12，急诊抢救室和监护室为2.51；6.在岗急诊护士配备每缺少1人扣0.5分；急救设备、药品和救护车1.急救设备和药品随时处于备用状态，完好率达100%；包括充足的个人防护用品；3.01.现场检查供氧设施、呼吸机、吸引器、起搏/除颤仪、心电监护仪、心电图机、洗胃机等急救设备是否处于完好的备用状态，有无交班及维护记录，基本急救药品和个人防护用品是否齐备；1.每发现1起缺陷 扣0.3分，至扣完3分为止；2.救护车随时处于备用状态，院内反应时间60秒钟；2.02.模拟1个急救出车案例，实地考查院内反应时间；2.以60秒钟为标准基数，每超过1秒钟扣0.05分，至扣完2分为止；3.急诊科医护人员能熟练使用各种抢救设备,合格率达100%；2.03.现场抽考医生护士各1名，实际操作使用上述抢救设备，考核是否熟练和正确。3.每发现1人操作不合格扣1.0分。4.急诊科基本设备配置数量；3.04.上述抢救设备均须配置4台套以上；4.种类或者数量每缺少一台抢救设备扣1.0分；急诊制度管理1.加强急诊质量的全程监控与管理，在规定时间内限时完成诊治服务，分层就诊；2.01.现场查看急危重患者到院后是否能得到及时处理，查阅相关记录本、交接班及会诊记录，检查分层就诊、转科、转院流程；1.每发现1项不达标扣0.5分，至扣完2分为止；2.执行核心医疗制度，尤其是24小时应诊制、首诊负责制和专科会诊制，落实率达100%；身份识别和查对制度；2.02.现场抽查2个专科值班医生是否能在接到通知10分钟内赶到现场；检查同时使用至少2种身份识别方法进行查对（包括口头医嘱、危机值等）；2.考察外科复合伤首诊处理流程，每发现1例不达标扣0.5分，至扣完2分为止；3.加强急危重病人的收住，保持“绿色通道”通畅；建立常见急危重