儿童慢性咳嗽诊断与治疗指导书

儿童慢性性咳嗽诊诊断与治治疗指南南(试行)中华医学学会儿科科学分会会呼吸学学组中华儿儿科杂志志编辑辑委员会会(20007年12月)前言咳嗽嗽是儿童童呼吸系系统疾病病最常见见的症状状之一。临床上上引起咳咳嗽的原原因复杂杂，尤其其是儿童童的慢性性咳嗽，其其诊断有有一定的的难度，久久治不愈愈则影响响患儿身身心健康康和学习习生活，并并给家长长和社会会带来额额外的经经济负担担。近20年年来，欧欧美国家家对成人人咳嗽的的原因及及其诊治治进行了了多方面面系统研研究，制制定了有有关咳嗽的诊诊治指南南，20005年中华华医学会会呼吸病病学分会会也制定定出我国国成人咳咳嗽的诊诊断与治治疗指南南。循证医学学的证据据提示：儿童慢慢性咳嗽嗽的病因因与成人人不尽相相同，而而不同年年龄儿童童慢性咳咳嗽的原原因也有有差别，因因此儿童童咳嗽的的诊治不不能完全全遵循成成人指南南，而应应该有符符合儿童童特点的的慢性咳咳嗽诊断断与治疗疗指南。对此，美美国、欧欧洲、新新加坡、澳大利利亚以及及日本等等国均制制定了儿儿童慢性性咳嗽的的诊治指指南。近近年，国国内儿科科杂志也也有这方方面的专专题讨论论、综述述以及，临临床报道道，但总总体来讲讲，正处处在起步步阶段，尚尚缺乏针针对病因因的多中中心前瞻瞻性流行行病学调调查，对对于慢性性咳嗽的的诊断与与治疗也也缺乏统统一的标标准，因此此有必要要制定符符合我国国国情的的儿童慢慢性咳嗽嗽诊治指指南。本指南的的制定主主要参考考了20006年美国国胸科医医师协会会(ACCCP)儿童童慢性咳咳嗽临床床循证实实践指南南，同同时也尽尽可能结结合国内内有关临临床经验验，旨在在规范和和指导儿儿科医生生对慢性性咳嗽的的诊断与与治疗。指南初稿稿于20007年9月在江江苏省扬扬州市召召开的儿儿童慢性性咳嗽与与反复呼呼吸道感感染学术术研讨会会上广广泛征求求儿科呼呼吸界专专家及临临床儿科科医生的的意见；指南的的第二稿稿再次得得到中华华医学会会儿科学学分会呼呼吸学组组10余位专专家的审审核。在在此基础础上，中中华儿科科杂志编编辑部又又召开了了定稿会会，确定定了本指指南的相相关内容容：包括括儿童慢性咳咳嗽诊治治的循证证医学证证据水平平及推荐荐等级、儿童慢慢性咳嗽嗽的定义义、病因因、诊断断及其程程序和治治疗。指南的的循证医医学证据据水平及及推荐等等级本指南的的循证医医学证据据水平及及推荐等等级见表表1。表1儿童童慢性咳咳嗽诊治治指南的的证据水水平及推推荐等级级证据水平平标准优（goood）证据来自自良好设设计的随随机对照照研究（RCTTs）或多多元分析析的结果果良（faair）来自其他他对照研研究的证证据差（loow）来自非随随机对照照、病例例对照或或其他观观察研究究专家观点点来自某专专业领域域专家群群体多数数人的意意见推荐等级级含义A高度建议议B中度建议议C低度建议议D不建议I非结论性性的E/A仅依据专专家意见见高度建建议E/B仅依据专专家意见见中度建建议E/C仅依据专专家意见见低度建建议E/D仅依据专专家意见见不建议议定义咳嗽症状状持续4周称为为慢性咳咳嗽。病因一、年龄龄特征临床诊断断儿童慢慢性咳嗽嗽时应充充分考虑虑年龄因因素，不不同年龄龄儿童慢慢性咳嗽嗽的常见见病因如如表2所示。表2不同同年龄儿儿童慢性性咳嗽常常见病因因年龄病因婴儿期（1周周岁）呼吸道感感染和感感染后咳咳嗽，先先天性气气管、肺肺发育异异常,胃食管管反流，肺肺结核，其其他先天天性心胸异常幼儿期(133周岁)呼吸道感感染和感感染后咳咳嗽，上上气道咳咳嗽综合合征，咳咳嗽变异异性哮喘喘，气道道异物，胃食管反流，肺结核学龄前期期(366周岁)同幼儿期期病因，此此外尚有有支气管管扩张等等学龄期(6青青春期)上气道咳咳嗽综合合征，咳咳嗽变异异性哮喘喘，感染染后咳嗽嗽，肺结结核，心心因性咳咳嗽，气气道异物物，支气气管扩张张等二、特异异性咳嗽嗽(sppeciificc cooughh)指咳嗽伴伴有能够够提示特特异性病病因的其其他症状状或体征征，即咳咳嗽是这这些诊断断明确的的疾病的的症状之之一。例例如咳嗽嗽伴随呼呼气性呼呼吸困难难、听诊诊有呼气气相延长长或哮鸣鸣音者，往往往提示示胸内气气道病变如气管管支气管管炎、哮哮喘、先先天性气气道发育育异常(如气管管支气管管软化)等；伴伴随呼吸吸急促、缺氧或或紫绀者者提示肺肺部炎症症；伴随随生长发发育障碍碍、杵状状指(趾)者往往往提示严严重慢性性肺部疾疾病及先先天性心心脏病等等；伴随随有脓痰痰者提示示肺部炎炎症、支支气管扩扩张等；伴随咯咯血者提提示严重重肺部感感染、肺肺部血管管性疾病病、肺含含铁血黄黄素沉着着症或支支气管扩扩张等。三、非特特异性咳咳嗽(noon-sspeccifiiccooughh)指咳嗽为为主要或或惟一表表现，胸胸x线片未未见异常常的慢性性咳嗽。目前临临床上的的慢性咳咳嗽主要要就是指指这一类类咳嗽，又又称“狭义的的慢性咳咳嗽”。儿童童非特异异性咳嗽嗽的原因因具有年年龄特点点，需要仔细的的系统评评估、详详尽的病病史询问问和体格格检查E/A，对这这类患儿儿需要作作胸x线片检检查，年年龄适宜宜者应作作肺通气气功能检检查E/B。1呼吸吸道感染染与感染染后咳嗽(reespiirattoryy innfecctioons andd poostiinfeectiiouss cooughh)：许多病病原微生生物如百百日咳杆杆菌、结结核杆菌菌、病毒毒(特别是是呼吸道道合胞病病毒、副副流感病病毒、巨巨细胞包包涵体病病毒)、肺炎炎支原休休、衣原原休等引引起的呼呼吸道感感染是儿儿童慢性性咳嗽常常见的原原因，多多见于4周，常常在夜间间和(或)清晨发发作，运运动、遇遇冷空气气后咳嗽嗽加重，临临床上无无感染征征象或经经过较长长时间抗抗生素治治疗无效效；(2)支气管扩扩张剂诊诊断性治治疗可使使咳嗽症症状明显显缓解；(3)肺通气气功能正正常，支支气管激激发试验验提示气气道高反反应性；(4)有过敏敏性疾病病史包括括药物过过敏史，以以及过敏敏性疾病病阳性家家族史。过敏原原检测阳阳性可辅辅助诊断断；(5)除外其其他疾病病引起的的慢性咳咳嗽。3下气气道咳嗽嗽综合征征(uppperr aiirwaay ccouggh ssynddromme，UACCS)：各种种鼻炎(过敏性性及非过过敏性)、鼻窦窦炎、慢慢性咽炎炎、慢性性扁桃体炎、鼻鼻息肉、腺样体体肥大等等上气道道疾病可可引起慢慢性咳嗽嗽，既往往诊断为为鼻后滴滴漏(流)综合征(poostnnasaal ddraiinagge ssynddromme，PNDDs)，意即即鼻腔分分泌物通通过鼻后后孔向咽咽部倒流流引起的的咳嗽。ACPPP建议采采用上气气道咳嗽嗽综合征征(uppperr aiirwaaycooughh syyndrromee，UACCS)这一名名称取代代PNDDs。UACSS的临床床特点和和诊断线线索有：(1)慢性咳咳嗽伴或或不伴咳咳痰，咳咳嗽以清清晨或体体位改变变时为甚甚，常伴伴有鼻塞塞、流涕涕、咽干干并有异异物感、反复清清咽、有有咽后壁壁黏液附附着感，少少数患儿儿诉有头头痛，头头晕、低低热等；(2)检查鼻窦区区可有压压痛，鼻鼻窦开口口处可有有黄白色色分泌物物流出，咽咽后壁滤滤泡明显显增生，呈呈鹅卵石石样，有有时可见见咽后壁壁黏液样样物附着着；(3)针对性性治疗如如抗组胺胺药和白白三烯受受体拮抗抗剂，鼻鼻用糖皮皮质激素素等有效效；(4)鼻窦炎炎所致者者，鼻窦窦x线平片片或CT片可见见相应改改变。4胃食食管反流流性咳嗽嗽(gaastrroessophhageeal reffluxx cooughh，GERRC)：胃食食管反流流(GEER)在婴幼幼儿期是是一种生生理现象象。健康康婴儿GER发生率率为4065，14个月达达高峰，1岁时多多自然缓缓解。当当引起症症状和(或)伴有胃胃食管功功能紊乱乱时就成成为疾病病即胃食食管反流流病(GERRD)。GER在儿童童患病率率约15。最最新研究究发现49例慢性性咳嗽儿儿童中仅仅有4例GERR(8.2)，而赵赵顺英等等研究结结果显示示：50例慢性性咳嗽中中只有1例为GER，因此此目前还还没有确确切的证证据表明明GER是我国国儿童慢慢性咳嗽嗽的常见见原因E/B。GERCC的临床床特征和和诊断线线索有：(1)阵发性性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；(2)症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；(3)婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。5嗜酸酸粒细胞性支气气管炎(eoosinnophhiliic bbronnchiitiss，EB)：EB于19889年由Gibbso首先报报告，最最近一项项前瞻性性研究揭揭示，EB在成人人慢性咳咳嗽病人人中占13.5。EB被认为为是成人人慢性咳咳嗽的重重要原因因之一，但但在儿童童中的发发病情况况尚不明明确E/B。EB的临临床特征征和诊断断线索有有：(1)慢性刺刺激性咳咳嗽；(2)胸X线片正正常；(3)肺通气气功能正正常，无无气道高高反应性性；(4)痰液中中嗜酸粒粒细胞相相对百分分数3；(5)口服或或吸入糖糖皮质激激素治疗疗有效。6先天天性呼吸吸道疾病病(coongeenittal resspirratoory disorrderrs)：主要要见于婴婴幼儿，尤尤其是1岁以内内。包括括有先天天性气管管食管瘘瘘、先天天性血管管畸形压压迫气道道、喉气气管支气气管软化化和(或)狭窄、支气管管肺囊肿肿、纤毛毛运动障障碍、纵纵隔肿瘤瘤等。Gorrmleey研究报报道：75的气气管软化化儿童(仅次于于先天性性血管畸畸形)表现为为持续性性咳嗽，其其机制可可能与气气管软化化阻碍分分泌物的的排出和和末梢支支气管炎炎性损伤伤等有关关。本症症常被误误诊为哮哮喘。7心因因性咳嗽嗽(pssychhogeenicc cooughh)：ACCCP建议，儿儿童心因因性咳嗽嗽只能在在除外抽抽动性疾疾病，并并且经过过行为干干预或心心理治疗疗后咳嗽嗽得到改改善才能能诊断；咳嗽特特征对心心因性咳咳嗽只有有提示作作用，不不具有诊诊断作用用E/BB。心因性咳咳嗽的临临床特征征和诊断断线索有有：(1)年长儿儿多见；(2)日问咳咳嗽为主主，专注注于某件件事情或或夜间休休息时咳咳嗽消失失；(3)常伴有有焦虑症症状；(4)不伴有有器质性性疾病，并并除外引引起慢性性咳嗽的的其他原原因。8其他他病因：(1)异物吸吸入(fooreiign boddya spiirattionn)：咳嗽嗽是气道道异物吸吸人后最最常见的的症状，异异物吸入入是儿童童尤其是是1-3岁儿童童慢性咳咳嗽的重重要原因因。研究究发现有有70的气气道异物物吸人患患者表现现为咳嗽嗽，其他他症状尚尚有呼吸吸音降低低、喘息息、窒息息史等。咳嗽通通常表现现为阵发发性剧烈烈呛咳，也可仅仅表现为为慢性咳咳嗽伴阻阻塞性肺肺气肿或或肺不张张，异物物一旦进进入小支支气管以以下部位位，可以以无咳嗽嗽，即所所谓进入入“沉默区”。(2)药药物诱发发性咳嗽嗽(drrug-indduceedcooughh)：儿童童较少使使用血管管紧张素素转换酶酶抑制剂剂(ACCEl)，有些些肾性高高血压的的儿童在在使用ACEEI如卡托托普利后后会诱发发咳嗽。其机制制可能与与缓激肽肽、前列列腺素、P物质分分泌等有有关。ACEEI引起咳咳嗽通常常表现为为慢性持持续性干干咳，夜夜间或卧卧位时加加重，停停药37 d可使咳咳嗽明显显减轻乃乃至消失失。B肾上腺腺素受体体阻断剂剂如心得得安等可可以引起起支气管管的高反反应性，故故也可能能导致药药物性咳咳嗽。(3)耳耳源性咳咳嗽(ottogeenicc cooughh)：2-4的人人群具有有迷走神神经耳支支(arrnolld神经)。这部部分人群群，当中中耳发生生病变时时，迷走走神经受受到刺激激就会引引起慢性性咳嗽。耳源性性咳嗽是是儿童慢慢性咳嗽嗽的一个个少见原原因。儿童慢慢性咳嗽嗽的诊断断及其流流程一、诊断断手段1病史史与体格格检查：详细询询问病史史，尽可可能寻出出引起慢慢性咳嗽嗽的病因因包括物物理、化化学、生生物的原原因等，这这对病因因诊断具具有重要要作用。注意咳咳嗽的性性质，如如犬吠样样、雁鸣鸣样、断断续性或或阵发性性等，注注意咳嗽嗽的加重重因素及及其伴随随症状。慢性咳咳嗽伴痰痰者，应应注意有有无支气气管扩张张以及潜潜在的基基础疾病病如囊性性纤维变变和免疫疫缺陷病病等。体体格检查查肺部及及心脏，有有无甲床床紫绀、杵状指指等。注注意评估估患儿的的生长发发育情况况、呼吸吸频率、胸廓有有无畸形形等。2辅助助检查：(1)放放射学检检查：儿儿童慢性性咳嗽应应常规胸胸X线片检检查，依依据胸X线片正正常与否否，决定定下一步步的诊断断性治疗疗或检查查。怀疑疑鼻窦炎炎时拍卡卡瓦氏位位片或者者建议到到耳鼻咽咽喉科进进一步诊诊治。胸胸部CT有助于于发现纵纵隔、肺肺门淋巴巴结及肺肺野内的的中小病病变，高高分辨CT则有助助于非典典型支气气管扩张张、肺间间质性疾疾病等诊诊断。CT鼻窦片片显示鼻鼻黏膜增增厚4mmm或窦腔腔内有气气液平或或模糊不不透明是是鼻窦炎的的特征性性改变。鼻窦部部CT、MRI检查是不可或或缺的诊诊断手段段之一，但但不宜列列为常规规检查，可可视病情情由医生生决定实实施。结结果的解解释在儿儿童尤其其1岁以下下小儿亦亦需慎重重，因为为小儿鼻鼻窦发育育不完善善(上颌窦窦、筛窦窦出生时时已存在在但很小小，额窦窦、蝶窦窦56岁才出出现)、结构构不清楚楚，单凭凭影像学学容易造造成“鼻窦炎”过多诊诊断。(2)肺肺功能：5岁以上上儿童应应常规行行肺通气气功能检检查，必必要时可可根据一一秒用力力呼气容容积(FEEVl)，进一一步行支支气管舒舒张试验验或支气气管激发发试验，以以辅助哮哮喘(包括CVAA)的诊断断以及与与EB的鉴别别。(3)支支气管镜镜(纤维支支气管镜镜、硬质质气管镜镜等)：对于于怀疑气气道发育育畸形、异物(包括气气道内生异物物、痰栓栓)等引起起的慢性性咳嗽以以及需要要进行防防污染的的病原微微生物检检查时可可行支气气管镜检检查。(4)诱诱导痰或或支气管管肺泡灌灌洗液细细胞学检检查和病病原微生生物分离离培养：可以明明确或提提示呼吸吸道感染染病原，若若嗜酸性性粒细胞胞增高则则是诊断断EB等过敏敏性炎症症的主要要指标。(5)其其他：PPD皮试、血清总总IgE和特异异性IgE测定，皮皮肤点刺刺试验(SPPT)，24小时食食道pH值监测测、食道道腔内阻阻抗检测测等。而而呼出气气一氧化化氮测定定、气管管支气管管活检、咳嗽感感受器敏敏感性检检测等对对儿童慢慢性咳嗽嗽的诊断断价值尚尚不确定定。二、诊断断程序儿科医生生应该清清醒认识识到慢性性咳嗽只只是一个个症状，临床上上要尽可可能明确确引起慢慢性咳嗽嗽的病因因。诊断断程序应应从简单单到复杂杂，从常常见病到到少见病病。诊断断性治疗疗有助于于儿童慢慢性咳嗽嗽诊断，其其原则是是在无明明确病因因提示时时，按UACS、CVA、GERRC顺序进进行诊断断性治疗疗E/B。诊断断流程详详见图1。治疗儿童慢性性咳嗽的的处理原原则是明明确病因因，针对对病因进进行治疗疗E/A。如病病因不明明，可进进行经验验性对症症治疗以以期达到到有效控控制；如如果治疗疗后咳嗽嗽症状没没有缓解解，应重重新评估估。镇咳咳药物不不宜应用用于婴儿儿。ACCCP建议在在儿童非非特异性性慢性咳咳嗽的诊诊治过程程中，患患儿父母母的期望望应该得得到关注注与重视视 EE/B，强调调治疗后后随访和再再评估的的重要性性，即：观察 (waatchh)、等待(waait)和随访(reevieew)。一、药物物治疗1祛痰痰药物：慢性咳咳嗽如伴伴有痰，应应以祛痰痰为原则则，不能能单纯止止咳，以以免加重重或导致致气道阻阻塞，可可以选用用N-乙酰半半胱氨酸酸、盐酸酸氨溴索索、愈创创木酚甘甘油醚、桃金娘娘油和中中药祛痰痰剂等E/B。儿童慢性性咳嗽诊诊断流程程（图1）符合儿童慢性咳嗽的诊断标准评价询问病史和体格检查有明确病因线索特异性咳嗽的鉴别诊断胸X线片（或）肺通气功能检查未见异常支气管激发试验诊断性治疗：按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽顺序进行耳鼻喉科就诊观察随访确诊有效咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征感染后咳嗽选择性检查治疗无效确诊有效鼻窦X线片，24小时食管pH监测，支气管镜，CT，血清IgE和特异性IgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等无效明确诊断治疗2抗组组胺药物物：H1受体拮抗剂剂如氯苯苯那敏、氯雷他他定、西西替利嗪嗪等可用用于治疗疗UACCS。3抗菌菌药物：明确为为细菌或或肺炎支支原体、衣原体体病原感感染的慢慢性咳嗽嗽者可考考虑使用用抗菌药药物。肺肺炎支原原体或衣衣原体感感染者可可选择大大环内酯酯类抗生生素，包包括红霉霉素、阿阿奇霉素素、克拉霉霉素等。其他病病原菌感感染在初初始经验验治疗后后，如需需调整抗抗生素，应应按药敏敏试验结结果选用用。4平喘喘抗炎药药物：包包括糖皮皮质激素素、2受体激激动剂、M受体阻阻断剂、白三烯烯受体拮拮抗剂、茶碱等等药物。主要用用于CVA、EB、过敏敏性鼻炎炎等的针针对性治治疗。糖糖皮质激激素治疗疗24周后要要再评估估 BB。感感染后咳咳嗽一般般可自行行缓解，对症状状严重者者可考虑虑短期使使用吸人人或口服服糖皮质质激素、白三烯烯受体拮拮抗剂或或M受体阻阻断剂。5消化化系统药药物：主主张使用用H2受体拮拮抗剂如如西咪替替丁和促促胃动力力药如多多潘立酮酮等E/B。儿童童缺乏质质子泵抑抑制剂的的使用经经验。6，镇咳咳药物：慢性咳咳嗽尤其其在未明明确病因因前不主主张使用用镇咳药药，且该该类药物物的使用用与一些些疾病的的发病率率和死亡亡率有关关，美国国儿科学学会警示示，可待待因禁用用于治疗疗各种类类型的咳咳嗽A。异丙丙嗪(非那根)的镇静静作用有有可能误误导家长长，应用用该药减减少孩子子的吵闹闹而忽视视了该药药的不良良反应，包包括烦躁躁、幻觉觉、肌张张力异常常，甚至至呼吸暂暂停、婴婴儿猝死死。不良良反应在婴儿儿中表现现明显，致WHO提出警告：异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止作为镇咳药物A。Cochrane关于百日咳的对症治疗药物评述中也提到使用苯海拉明无明显益处E/A。二、非药药物治疗疗注意去除除或避免免诱发、加重咳咳嗽的因因素。1避免免接触过过敏原、受凉、烟雾的的环境 BB；2对鼻鼻窦炎可可进行鼻鼻腔灌洗洗、选用用减充血血药；3体位位变化，改改变食物物性状，少少量多餐餐等对GERRC有效；4对气气道异物物者则应应及时取取出异物物；5药物物诱发性性，咳嗽嗽最好的的治疗方方法是停停药；6对心心因性咳咳嗽则可可给予心心理疗法法；7及时时接种疫疫苗，预防呼呼吸道传传染病和和呼吸道道感染。选自中中华儿科科杂志20008年第2期