无创呼吸机的临床应用

无创正压通气的临床应用,主要内容 相关定义 适应症和禁忌症 实施步骤 常见问题和不良反应处理 无创呼吸机使用的常见误区,机械通气是指病人在自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（习称呼吸机）使患者恢复有效通气、改善氧合、减少呼吸功消耗的一种治疗方法。机械通气的实施方法主要有无创通气和有创通气两大类。,机械通气的定义,分 类,无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation,NPPV或NIPPV） 是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（BiPAP）持续气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式。 CPAP只设定持续气道内正压，BiPAP同时设定气道内吸气正压水平（IPAP）和呼气正压水平（EPAP） BiPAP的实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）,NIPPV的原理,自主呼吸触发的前提下，在整个呼吸周期内，人为施以一定程度的气道正压，以达到： 1.降低患者呼吸功； 2.防止气道萎陷，扩张上气道； 3. 增加功能残气量； 4. 改善肺顺应性； 5.长期应用提高中枢神经系统对低氧及二氧化碳的敏感性，改善呼吸调节功能。,无创通气与有创通气在临床应用中 相互补充 而不是 相互代替 无创通气为单纯氧疗与有创通气之间的“过渡性”辅助通气方式,NIPPV的临床治疗益处,NIPPV的主要优势,非创伤性 感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生 保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽） 提早使用，将明显减少患者插管机率 治疗时痛苦小，患者及家属易于接受 使用方便，可以随时上机，随时撤机 辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间,无创通气的适用的场合,急诊科,ICU,普通病房 （呼吸、心内、妇产、儿科）,家庭、社区,围手术期 （外科麻醉）,康复治疗,NIPPV,主要内容 相关定义 适应症和禁忌症 实施步骤 常见问题和不良反应处理 无创呼吸机使用的常见误区,NIPPV的适应症,1.轻中度呼吸衰竭患者； 2.有需要辅助通气的指标： （1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动； （2）血气异常pH值7.35，PaCO245mmHg，或氧合指数200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度。 3.主要应用于呼吸衰竭的早期干预，也可用于辅助早期撤机,无创通气的适应症,心源性肺水肿,慢性呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病,呼吸睡眠暂停综合症（OSAS）,重症肌无力,肺间质纤维化,NIPPV,NIPPV的禁忌症,主要内容 相关定义 适应症和禁忌症 实施步骤 常见问题和不良反应处理 无创呼吸机使用的常见误区,NIPPV的实施步骤,第一步：病人的教育 第二步：试用和适应连接方法 第三步：模式和参数调节 第四步：监测和疗效评估,必要性： 消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急 教育的内容： 讲明接受无创通气的必要性 消除不良心理因素（恐惧、紧张） 平静放松呼吸，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气 面罩时尽量不用口吸 鼻罩时要闭口呼吸 行无创通气后可能出现的问题及相应措施 漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用 尽可能长时间行无创通气，但不能因无创通气而影响排痰,第一步：病人的教育,第二步：试用和适应连接方法,体位：坐位或半卧位（30-45）,无创正压通气的连接方法,鼻罩 口鼻罩 鼻囊管 接口器 全面罩 头盔,第二步：试用和适应连接方法,鼻罩,口鼻罩 25(3):130-4,主要内容 相关定义 适应症和禁忌症 实施步骤 常见问题和不良反应处理 无创呼吸机使用的几个误区,呼吸困难症状加重 同步不良 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显,无创呼吸机使用中的常见问题,呼 吸 困 难 症 状 加 重,原因： 精神紧张、鼻/面罩恐惧 过度用力呼吸 EPAP盲目过高，影响血流动力学 支持压力不足 存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸,解决方法： 加强病人辅导和训练 调整合适的EPAP 仔细查体排除禁忌症,同 步 不 良,原因： 精神紧张 漏气过大 管道积水过多 机器故障,解决方法： 加强病人的辅导和训练 调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口开放、检查管道是否漏气 及时清除管道的积水、调整合适的湿化温度 维修,低氧血症改善不明显,原因： EPAP太高或太低 氧源有问题 吸入氧浓度太低 分泌物过多、排出不畅 漏气量过大 治疗时间不足 其它措施？,解决方法： 适当调整EPAP水平，注意同时提高IPAP 检查氧源 提高吸入氧流量 及时吸痰，加强抗感染 调整合适的漏气量 延长治疗时间 调整其它治疗措施,CO2 潴 留 改 善 不 明 显,原因： 漏气量不够 EPAP不够 分泌物过多，排出 不畅 治疗时间不够 合并OSA，夜间EPAP水平未调整 其它治疗？,解决方法： 适当增大漏气量 打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩 IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀 适当调节EPAP，减少重复呼吸 及时吸痰 延长治疗时间 调整夜间EPAP 水平 调整其它治疗,常见并发症及处理方法,恐惧(幽闭症)、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任， 调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等） 口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化 面部压伤：选着合适的面罩，采取减压措施 胃肠胀气：保证氧合的情况下使用最低的压力，避免吸气压25cmH2O，少说话，避免碳酸饮料摄入，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。 误吸：体位，避免进食过饱 窒息：管道脱落或连接不妥，冷凝水，湿化液,排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。 气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,常见并发症及处理方法,主要内容 相关定义 适应症和禁忌症 实施步骤 常见问题和不良反应处理 无创呼吸机使用的几个误区,误区一 先开机，后带面罩,X 先开机，后带面罩,正确的顺序是：面罩与管路脱开，吸氧管连接面罩，在吸氧同时单独带好面罩，接管路后马上开机 依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使机器计算的呼吸基线严重飘移。当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同步，使患者无法忍受 不要在开机漏气的情况下佩戴面罩！,误区二 降低呼气压（EPAP）降CO2,X降低呼气压（EPAP）降CO2,呼气压过低，会增加患者的重复呼吸量。患者呼出的CO2，会因EPAP过低，大量留在面罩及管路里，吸气时又会被重复吸入。同时过低的EPAP不利于克服患者内源性PEEP，II型呼衰一般EPAP设置为5-6cmH2O较好 正确方法： 1、适当提高呼气压力（EPAP常用5-6厘米水柱），使患者呼出的CO2 更多的被从排气孔挤出从而减少重复呼吸量 2、加大压差（即提高吸气压力，II型呼衰压差不小于10厘米水柱）提高有效分钟通气量（即加大机器的辅助呼吸做功）。,误区三白天使用，夜晚病人可以自然休息,X白天使用无创，夜晚病人可以自然休息,患者入睡后，由于呼吸中枢受抑制，低通气二氧化碳潴留及缺氧问题会更加严重。如果患者合并睡眠呼吸障碍（重叠综合征），夜间受到的呼吸损害将非常严重。尤其对于重叠综合征患者，需要有足够高的呼气压（EPAP）以避免患者上气道塌陷。 正确方法：患者夜间更应该使用无创呼吸机治疗，而且所需要的压差往往高于白天。,误区四 提高吸气压力，会使患者不耐受,X提升吸气压力，会使患者不耐受,真正导致患者不耐受呼吸机的原因是： 1、机器同步性不好，导致患者呼吸更费力； 2、漏气量过大，呼吸机漏气补偿使面罩内风流速大，导致患者反映“风太大”； 3、压力差严重不足，机器没能有效辅助患者呼吸，患者仍感觉“闷”。 正确方法：除正常排气孔漏气外，要尽量避免额外漏气。可参照“潮气量”调节压力。足够的压力差是有效辅助患者呼吸的关键。,误区五使用呼吸机时，给低流速氧,X使用呼吸机时，给低流速氧,患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供低流速氧，会因供氧端压力低于面罩内，氧气无法进入面罩。 另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。 对带机需要吸氧的患者，应使用高流速氧，以保证供氧端有较高的压力把氧气送入面罩。被面罩内大量流动气体稀释后，一般很难达到较高的氧浓度。,Thank You !,谢谢您的关注和聆听！,