《财产保险理赔》PPT课件

财产保险理赔 理赔管理部,助理核赔师培训课程,2,2,三、专业部分C2-工程险核赔,目录,做人民满意的保险公司,二、专业部分C1财产险-家财险核赔,四、助理级核赔师考试注意事项,一、专业部分C1财产险-企财险核赔,企财险核赔,企财险核赔包括承保情况审核、事故及出险情况审核、单证审核、保险责任审核、损失及赔款理算审核等诸多环节，这里重点讲一下其中的两个关键环节： 1、保险责任审核环节要求熟知条款、掌握新条款的主要变化； 2、损失及赔款理算核定环节的关键点,企财险核赔保险责任审核,1、2009版企财险主要条款 -条款框架 -条款体系 -企财险行业示范性条款 2、2009版企财险条款的主要变化 -修改原因 -修改重点 -主要变化,2009版企财险主要条款,2009版财产险条款框架：统一框架，包括“总则、保险标的、保险责任、责任免除、保险价值、保险金额与免赔额（率）、保险期间、保险人义务、投保人、被保险人义务、赔偿处理释义”等。 2009版财产险产品体系 主险+附加险 主险36个 行业示范性条款4类8个（企财3个、工程险3个、机损险1个、营业中断险1个） 纯风险损失率项目条款11个 家财险11个 风电产品3个 现金保险1个 计算机保险1个 珠宝商保险1个,其中：行业示范性主险条款,行业示范性主险条款企财险,2009版企财险条款的主要变化,修改原因： 为配合2009年10月1日正式实施的新保险法，对原有企财险老条款进行整合，并主要进行了适法性修改，形成统一的条款框架，除保险责任和责任免除部分体现产品差异外，其他部分条款措辞基本保持一致。 修改的重点是： 1、增加了保险人义务章节（涉及理赔的包括：索赔资料一次性通知，及时核定、赔付义务，先行赔付义务，拒赔通知等）； 2、对投保人、被保险人义务章节按照新保险法的要求进行修改完善； 3、对争议处理和法律适用、其他事项章节统一了措辞； 4、对责任免除、投保人被保险人义务免除责任部分字体加粗提醒； 5、增加了“释义”章节；,主要变化保险标的,一般标的（三项，与原国内条款措辞基本一致）： （一）属于被保险人所有或与他人共有而由被保险人负责的财产； （二）由被保险人经营管理或替他人保管的财产； （三）其他具有法律上承认的与被保险人有经济利害关系的财产。 注：投保人投保时需符合保险利益原则，保险利益可以基于所有权、抵押权、留置权等物权，也可以基于民事义务，上述规定正是体现了这一点。,主要变化保险标的,特约标的（五项，原国内条款为前三项，第四项属原一切险的不保标的）： （一） 金银、珠宝、钻石、玉器、首饰、古币、古玩、古书、古画、邮票、字画、艺术品、稀有金属等珍贵财物； （二）堤堰、水闸、铁路、道路、涵洞、隧道、桥梁、码头； （三）矿井（坑）内的设备和物资； （四）便携式通讯装置、便携式计算机设备、便携式照相摄像器材以及其他便携式装置、设备； （五）尚未交付使用或验收的工程。,主要变化保险标的,不保标的（8项，与原国内条款基本一致）： （一）土地、矿藏、水资源及其他自然资源； （二）矿井、矿坑； （三）货币、票证、有价证券以及有现金价值的磁卡、集成电路（IC）卡等卡类； （四）文件、账册、图表、技术资料、计算机软件、计算机数据资料等无法鉴定价值的财产； （五）枪支弹药； （六）违章建筑、危险建筑、非法占用的财产； （七）领取公共行驶执照的机动车辆； （八）动物、植物、农作物。（原条款强调未经收割的、有生命的）,主要变化保险责任,1、基本险：保险责任包括-火灾、爆炸、雷击、飞行物体及其他空中运行物体坠落、施救造成的保险标的损失以及施救费用。将原国内基本险条款中的 “拥有所有权的自用设备因保险事故造成的三停直接损失”从主险中予以除外； 2、综合险：主要变化如下： -原综合险条款中“雪灾、雹灾”表述为“暴雪、冰雹”，更加量化，便于认定； -增加“飓风”保险责任； -原综合险条款中的“地面突然塌陷”改为“地面突然下陷、下沉”； -原综合险条款中的“崖崩”表述为“崩塌”； 3、财产一切险：因其“一切险”的性质，变化主要体现在“责任免除”章节中；,主要变化责任免除,基本险：因其“列明责任”条款的性质，应熟练掌握“保险责任”，对“责任免除” 则重点关注“损失除外”，而不是“原因除外”： -保险标的遭受保险事故引起的各种间接损失； -广告牌、天线、霓虹灯、太阳能装置等建筑物外部附属设施，存放于露天或简易建筑物内部的保险标的以及简易建筑本身，由于雷击造成的损失（即常说的“露天财产除外”）； -锅炉及压力容器爆炸造成其本身的损失（原老条款中本身及其他都负责）； -任何原因导致供电、供水、供气及其他能源供应中断造成的损失和费用；（原条款负责“自用三停直接损失”，新条款对任何“三停”均不负责） -本保险合同中载明的免赔额或按本保险合同中载明的免赔率计算的免赔额。 （原老条款“损失除外”中的“渐变原因、自燃”造成的损失挪到“原因除外”中，对自燃造成保险标的本身损失不赔，自燃引发火灾导致的保险标的损失则负责赔偿）,主要变化责任免除,综合险：除下述两条外，与基本险的“责任免除”基本一致： -广告牌、天线、霓虹灯、太阳能装置等建筑物外部附属设施，存放于露天或简易建筑物内部的保险标的以及简易建筑本身，由于雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、暴雪、冰凌、沙尘暴造成的损失； -无任何原因造成“三停”损失除外规定（负责自有设备因保险事故造成的“三停”直接损失）；,主要变化责任免除,一切险：与原条款相比，主要变化为： - 将“自燃”从“原因除外”中拿掉，即对自燃造成的本身及引发火灾导致其他财产的损失都负责赔偿； -将“盗窃、抢劫”从“保险责任”中挪到“责任免除”中的“原因除外”中，与基本险和综合险保持一致； -“损失除外”中的“露天财产损失除外”措辞与基本险和综合险保持一致； -对任何“三停”损失均不负责，与基本险一样（原涉外条款负责保险事故导致的“三停”损失）；,主要变化保险价值、保险金额与免赔额（率）,原基本险和综合险条款中对不同类别的保险标的的保险价值的规定相比新条款来说更加明确，新条款规定则较为笼统，正是因为新条款中的规定不甚明确，就要求承保人员在承保时必须根据所承保标的的具体情况，在保单中对不同类别保险标的保险价值的确定方式予以明确约定并注明，这就对承保人员的业务素质提出了更高的要求。针对目前实际操作中遇到的一些问题，现就有关概念澄清如下： 保险金额：是投保人对保险标的的实际投保金额，是在承保时就需在合同中明确的金额。新条款中规定“保险金额由投保人参照保险价值自行确定，并在保险合同中载明”。 保险价值：可以理解为保险标的在保险事故发生时所承载的保险利益的货币价值，所以其实际上是个出险时才能确定的价值。,主要变化保险价值、保险金额与免赔额（率）,“保险价值”这个概念仅适用于财产保险合同，而不适用人身保险合同。根据保险价值确定的时点，财产保险合同又可分为： 定值保险：投保人与保险人在订立保险合同时就明确约定保险标的的保险价值的具体数额，并在合同中载明的保险（一般适用于特殊标的的承保）； 不定值保险：投保人与保险人在订立保险合同时没有明确约定保险标的的保险价值的具体金额，而是以保险事故发生时保险标的的实际价值为保险赔偿计算标准的保险； 企财险一般情况下都属于不定值保险，新条款中关于“保险金额和保险价值”的表述，要求承保时当事人在保单中约定的不是保险价值的具体数额，而是保险价值的确定方式。,主要变化保险价值、保险金额与免赔额（率）,保险价值的主要功能是：在出险时，按照保险标的保险金额和保险价值的比值来确定保险标的是否足额承保以及具体的承保比例，同时也是保险赔偿的计算标准。 “怎么保、怎么赔”，为了保证足额赔付，就要足额承保，就要求投保人在确定保险金额时要尽可能使其接近保险标的出险时的保险价值（因为一个是承保时明确的，一个是出险时的才能确定的，即使采用同一种确定方式，因有个“时间差”的问题，出险时两者也有可能不一致，所以只能要求做到尽可能接近），理论上要求保险金额与保险价值在确定方式上应保持一致： -新条款也是这样规定的“保险金额由投保人参照保险价值自行确定，并在保险合同中载明”。（新条款赋予投保人确定保险金额的自主权，其有权选择不足额承保，自担部分损失） - 2009版财产险附加险中的重置价值条款（G03）规定“经双方同意，若投保人与保险人约定保险价值为出险时的重置价值，则适用下列约定”,主要变化保险价值、保险金额与免赔额（率）,根据企财险的惯例（原来的国内条款也有这样的明确规定），一般要求“固定资产”的保险价值为其出险时的“重置价值”。与车险和机损险这样要求的原因一样：大多数保险事故造成的都是保险财产的部分损失而非全损，而部分损失的情况下更换新零件、修复都是“已新换旧”，没有考虑折旧问题，其前提就是要求投保人尽可能按照出险时的重置价值（即保险价值）来确定保险金额，做到“足额投保”，否则的话，出险后就会存在比例赔付、不能得到足额赔付的问题。 对于保险价值不是重置价值的固定资产，在计算实际损失时，应视具体承保情况合理扣除折旧。 不同保险价值确定方式所对应的保险标的“实际损失”的含义也不同，这点核赔人员在损失核定时要结合具体承保条件正确理解并引导被保险人。,主要变化保险利益,根据新保险法第四十八条的规定，新条款在“赔偿处理”章节中增加了一个“前提条件”，即“保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金”。 被保险人作为索赔的权利人，在保险事故发生时，如其对保险标的不具有保险利益，则对其而言并无实际损失发生，根据财产保险的损失补偿原则，其自然也就无权请求保险赔偿金，保险人也不应对未受损失的无保险利益的被保险人进行赔偿。 原保险法第十二条强调的是投保人对保险标的具有保险利益，新法则更强调事故发生时被保险人对保险标的具有保险利益，这种改变更符合财产保险合同的特性。 核赔人员在核定受损保险标的范围时要注意这一变化。,企财险核赔损失核定及赔款理算审核环节的关键点,1、保额批减与恢复 2、承保比例的确定 3、残值计算与扣除 4、免赔额（率）的计算与扣除 5、重复保险的确认与比例分摊,保额批减与恢复,新条款规定“保险标的发生部分损失，保险人履行赔偿义务后，本保险合同的保险金额自损失发生之日起按保险人的赔偿金额相应减少，保险人不退还保险金额减少部分的保险费。如投保人请求恢复至原保险金额，应按原约定的保险费率另行支付恢复部分从投保人请求的恢复日期起至保险期间届满之日止按日比例计算的保险费”。 因为损失的赔款理算以及赔付需要一定的时间，而“批减”是从损失发生之日起，存在“倒批”的问题，这就可能会导致被保险人在时间上存在一个保额不足的期间，即从损失发生到请求恢复日期之间的时间。 核赔时，尤其要注意一个保险期间内多次出险时因保额批减而导致的承保比例变化。 保单是否有“自动恢复保额”附加条款？,承保比例的确定,承保比例是针对保险标的而言的，对于被保险人“未保全”的情况，则应首先将未保财产剔除，确定保险标的的保险金额和其出险时的保险价值，然后据此计算承保比例，即将确定范围的保险标的在承保时的保额与出险时的保险价值加以对比（分子、分母的一致性）。举个例子简单说明一下： 某企业共有20台设备，价值3000万，每台设备150万 ，但其只保了其中的10台，且保额为1000万。假设出险时重置价值也是150万/台，则其承保比例不是1000/3000，而是1000/1500。 核赔时，要注意可能影响承保比例的特别约定或附加险条款，常见的有“视同足额承保”特别约定、“80%共保条款”、“资产升值条款”等。,残值计算与扣除,为适应新保险法的规定，2009版条款关于残值处理作如下规定： “保险标的遭受损失后，如果有残余价值，应由双方协商处理。如折归被保险人，由双方协商确定其价值，并在保险赔款中扣除”。 新条款不再硬性规定残值须归被保险人所有，并折价在赔款中扣除，但在实务操作中我们还是提倡引导被保险人接受残值折价在赔款中扣除这一作法，不要轻易接受委付。 另外，根据以往阅卷的情况来看，有一点需提醒核赔人员注意：如赔款存在比例赔付，则残值扣除也应适用同样的比例，这样才符合公平原则。,免赔额（率）的计算与扣除,根据新条款和企财险理赔实务的要求，免赔额是保险人赔款理算时最后扣除的一项。在实务操作中要注意以下问题： 1、保单中同时约定了免赔额和免赔率，以两者高者为准，一般有两种表述，表述不同导致的处理方式也不同； 2、在适用责任限额的情况下，是先与限额比然后扣除免赔，还是先扣除免赔再与限额比？按照新条款的理解，应该是前者； 3、如果保单存在多个免赔额（率）的约定时，要根据保险事故的性质适用正确的免赔额（率）；,重复保险的确认与比例分摊,按照新保险法的规定，重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。（红字部分为新保险法所强调的构成重复保险的要件） 保险人为复数，且保险合同也为复数；保险期间必须全部/部分重合（部分重合情况下，看保险事故发生的时点是否落在重合期间内）； 除合同另有约定外，“保险人按照本保险合同的相应保险金额与其他保险合同及本保险合同相应保险金额总和的比例承担赔偿责任”。 新条款还明确规定“其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的，保险人有权向被保险人追回多支付的部分”。,目录,一、专业部分C1财产险-企财险核赔,二、专业部分C1财产险-家财险核赔,三、专业部分C2-工程险核赔,四、助理级核赔师考试注意事项,家财险主险条款（11个）,家财险附加险条款通用附加险（27个模块附加险产品）家庭财产综合保险附加险条款“和谐家园”家庭财产保险附加险条款个人贷款抵押房屋保险附加险条款个人贷款抵押房屋综合保险附加险条款,主险条款-保险标的,主险条款-除外标的,涉及房屋 （一）钢结构，钢、钢筋混凝土结构，钢筋混凝土结构，混合结构以及砖木结构以外的其他结构的房屋； （二）政府有关部门征用、占用的房屋，违章建筑、危险建筑。 涉及室内财产 （一）珍贵财物金银、珠宝、钻石及制品、玉器、首饰、古币、古玩、字画、邮票、艺术品、稀有金属等珍贵财物； （二）现金、票证、有价证券、书籍、文件、账册、图表、技术资料、电脑软件及资料、以及无法鉴定价值的财产； （三）日用消耗品、各种交通工具、养殖及种植物； （四）用于从事工商业生产、经营活动的财产； （五）手表、各种磁带、磁盘、影音激光盘； （六）存放于院内、室内的农机具、农用工具及存放于室内的粮食及农副产品（“和谐家 园”条款除外）； （七）存放于用芦席、稻草、油毛毡、麦杆、芦苇、竹竿、帆布、塑料布、纸板等为外墙、屋顶的简易屋棚及柴房内的财产； 对于无线通讯工具，仅有家财综合险明确予以除外。,保险金额,房屋及室内附属设备、室内装潢：投保人根据购置价或市场价自行确定。 室内财产：投保人根据实际价值分项确定。投保时未分项的，按以下比例确定分项保额。,保险金额,盗抢责任：,发生部分损失，保险人履行赔偿义务后，保额相应减少（房贷险例外） 投保三年、五年期的，下一保险年度，自动恢复原保险金额 个贷房屋保险：成本价、购置价、市价、评估价、借款额、其他方式 个贷房屋综合保险： 物质损失一次性支付的赔款未达到保额的，保额自动恢复，累计赔偿金额以两倍保额为限。 还贷保证部分责任限额：每次事故的责任限额为事故发生时被保险人应承担的贷款本金余额；累计责任限额为第一次发生还贷保证保险事故时的贷款本金余额。,综合险附加盗抢险： 便携式用品的最高保额为5000元。,保险责任,主险责任： 火灾 爆炸 雷击 飞行物体坠落，不属于被保险人所有或使用的其他建筑和固定物体的倒塌 自然灾害：雷击、台风、龙卷风、暴风、暴雨、洪水、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、突发性滑坡、地面突然下陷 盗抢责任 明显现场痕迹、外部人员盗窃、抢劫行为、直接损失 未破案时限要求：家财盗抢保险（主险） 60天、家财综合附加盗抢险3个月、家财险通用附加盗抢险90天 盗抢、抢劫过程中受到损坏的修复费用 家财盗抢保险（主险）、家财综合附加盗抢险负责便携式用品、 家财险通用附加盗抢险不负责便携式电脑及无线通讯工具 管道破裂及水渍 突然破裂致使水流外溢（自家、邻居家破裂导致自家损失） 除外情况：下水管道堵塞致使水流外溢、年久失修、私自改动原管道设计、施工原因,基本险,和谐家园、火灾爆炸保险,该条款中的爆炸限于燃气用具、液化气罐及燃气泄露原因,综合险,损失核定及赔款理算环节注意事项,室内财产按实际损失核定损失时应遵循 “新赔新，旧赔旧”的基本原则 家庭财产的使用年限不像企业固定资产有标准，实际价值很难确定，主要以出险时的实际价值，即以出险时购买类似物品的价格为标准，通过市场询价及根据实物判断新旧程度，如家具，可根据款式来推断新旧程度，电器可根据功能，款式来推断新旧程度，同时考虑市场询价。 家用电器用电安全保险/家庭财产盗抢保险等条款约定保险标的实际损失为事故发生时的新商品购置价减去折旧金额。年折旧率10%，不足一年的部分不计折旧，最高折旧率70%。 发生还贷保证保险责任范围内事故时，保险人应将赔款直接支付给贷款银行。 室内财产多有分项保额，对分项承保的财产，财产受损后在分项保险金额内核定损失，各分项财产保险金额不能互相调剂。,损失核定及赔款理算环节注意事项,第一危险赔偿方式：保险人按照实际损失扣除保险单载明的免赔额后，在保险金额范围内计算赔偿。（2009版条款中仅有家庭住房附属建筑物附加保险条款适用于比例赔偿方式，并约定保险价值为出险时的实际价值）。 免赔额扣除：除主险外，一些附加险也规定了单独的免赔额，如附加盗抢险条款等，在赔款理算是要注意扣除。,目录,一、专业部分C1财产险-企财险核赔,二、专业部分C1财产险-家财险核赔,三、专业部分C2-工程险核赔,四、助理级核赔师考试注意事项,工程险核赔的关键点 （以建筑工程一切险为例）,1、保险金额的构成 2、保险期限与保险责任 3、保险责任认定,1、工程险保险金额的构成,条款第9条： 本保险合同中列明的保险金额应不低于： 建筑工程一一保险工程建筑完成时的总价值，包括原材料费用、设备费用、建造费、安装费、运保费、关税、其他税项和费用，以及由工程所有人提供的原材料和设备的费用；,注意以下几点： （1）工程承包合同价与工程完成时的总造价并不一定是一致的，要核实保险金额的组成，是否存在未投保的财产。 （2）工程险在期满后可以对工程总造价进行调整，但调整仅限于已投保的项目。对于投保时未包括的项目，不能以调整的名义加入。,施工机具-建筑、安装施工机具、设备，应以该机具、设备的重置价投保 。,注意以下几点： （1）未经特别约定并在保险合同中载明保险金额，不属于保险标的； （2）承保时必须列明清单，理赔时对属于清单中的施工机具予以赔付；如果承保时录入不规范，只有金额没有清单的，理赔时要对所有施工机具进行统计，从而计算整体的承保比例； （3）所谓重置价，是事故发生时重新购买新设备的价格，如果需要现场组装，还包括运费、安装费等。对大型设备要在事故后进行市场询价。 （4）若全部损失，按其实际价值确定损失，即旧设备的二手市场价或按同型号新设备市场价减折旧后的余额（折旧率可按国家及行业有关规定执行）。,相关费用,（1）工程险中常涉及的费用包括清理残骸费用、施救费用、特别费用、专业费用等； （2）除施救费用外，其他费用必须特约列明承保后才属于保险赔偿范围； （3）清理残骸费用、专业费用按第一危险赔付方式（费用本身已限定为因保险财产损失而发生的） 特别费用、空运费、施救费按比例赔付方式,2、工程期限与保险责任,条款措辞： 保险人的保险责任自保险工程在工地动工或用于保险工程的材料、设备运抵工地之时起始，至工程所有人对部分或全部工程签发完工验收证书或验收合格，或工程所有人实际占有或使用或接收该部分或全部工程之时终止，以先发生者为准。但在任何情况下，建筑期保险责任的起始或终止不得超出本保险单载明的建筑保险期间范围。,存在以下几种不属于保险期限的情形： （1）工程未完工，但保单保险期限已过，被保险人未申请延期； （2）工程已经完工并进入保证期； （3）有部分分项工程已完工并进入保证期；,应注意以下几点： （1）物质损失和第三者责任保险的保险期限仅限于建筑期（试车期属于建筑期的一部分）； （2）保证期内的保险责任要根据附加的相关扩展条款内容来确定，常见的共有三个条款，分别是“有限责任保证期扩展条款”、 “扩展责任保证期扩展条款”、“保证期特别扩展条款” ； （3）对二手设备，自试车之时起，对该设备的保险责任即终止。,3、保险责任认定,（1）关于设计错误 建筑工程一切险：“设计错误引起的损失和费用”属于除外责任； 安装工程一切险：因设计错误引起的保险财产本身的损失以及为换置、修理或矫正这些缺点错误所支付的费用除外，对因此造成的其他保险财产损失，不属于除外责任范围。 注意：设计错误引起的第三者损失属于保险责任范围 （2）关于原材料缺陷或工艺不善 建筑工程一切险与安装工程一切险处理原则相同，对本身的损失，及为换置、修理或矫正这些缺点错误所支付的费用除外，对由此导致的其他保险财产的损失，不属于除外责任范围。,（3）第三者责任认定 注意以下几方面： 1）前提是因“意外事故”导致第三者财产损失和人员伤亡，一般情况下，自然灾害中不涉及第三者责任问题； 2）建筑工程一切险对因“震动、移动或减弱支撑”导致的第三者损失予以除外，但安装工程一切险未单独予以除外； 第三者责任部分常涉及的两个扩展条款为： 1）震动、移动或减弱支撑 仅负责“第三者财产、土地或建筑物全部或部分倒塌”的情况， 对仅表面损坏、不影响稳定性的情况，如裂缝、地面沉降等不属于责任范围。 2）交叉责任扩展条款（实务中常被误解、误用） 注意以下两条除外责任: 一是已在或可在本保险单物质损失项下投保的财产损失。如业主提供的设备如未投保，因承包商责任受损，不能在三者险项下获得赔付； 二是已在或本应在劳工保险或雇主责任险项下投保的被保险人的雇员的疾病和人身伤亡。,目录,一、专业部分C1财产险-企财险核赔,二、专业部分C1财产险-家财险核赔,三、专业部分C2-工程险核赔,四、助理级核赔师考试注意事项,考试注意事项,1、认真审题，包括题目本身和所问问题 -题目本身就暗含一些条件 -不要将题目人为复杂化，仅就题目中已明确说明的条件来回答问题 -所问问题有可能含有好几个问题，要逐一进行回答，不要漏答（每一问有不同分值） -对于案例分析及实务论述题，回答应逻辑合理、条理清晰，尽可能回答的详尽一些（每一问的答案中含有多个赋分点） 2、要熟知主要条款及其所附“释义”，并能正确理解和运用 -理赔人员对条款的熟知和掌握程度应该比承保人员更高 3、相关课件请网上下载、学习 -2010版新理赔实务已于8月6日下发（人保财险理电函2010302号），与最新理赔相关规章制度一起已挂在公司内网理赔“部门园地”中； -另外，8月7日系统财产险理赔视频培训的课件也已经挂在上面； -理赔全流程实务培训课件去年教育培训部组织录制并下发；,做人民满意的保险公司,谢谢！ THANKYOU！,