外总.3.17孙振涛局部麻醉.ppt

复 习,孙振涛 ,2,郑州大学一附院 孙振涛,麻醉学的范畴 MAC TIVA ASA分级及意义 怎么判断气管插管成功 气管内插管的并发症,3,郑州大学一附院 孙振涛,麻醉前准备, 麻醉前病情评估 ASA分级,4,郑州大学一附院 孙振涛,ASA分级意义,I级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。 级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大。如术前准备充分，尚能耐受麻醉。 病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围术期的死亡率仍很高。 级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。,5,郑州大学一附院 孙振涛,麻醉前准备,1.纠正或改善病理生理状态 2.精神状态的准备 减少病人的焦虑和紧张情绪。 3.胃肠道的准备 成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时，以保证胃排空。小儿术前应禁食（奶）48小时，禁水23小时。 4.麻醉设备、用具及药品的准备,6,郑州大学一附院 孙振涛,麻醉前用药,目的 消除病人紧张、焦虑及恐惧； 提高病人的痛阈； 抑制呼吸道腺体分泌； 消除手术和麻醉引起的不良反射。,7,郑州大学一附院 孙振涛,气管内插管术,将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。 目的 保持呼吸道通畅； 进行有效的人工或机械通气； 吸入全身麻醉药。 经口腔或鼻腔明视插管、经鼻腔盲探插管。,8,郑州大学一附院 孙振涛,判断插管是否成功,看导管是否有气体随呼吸进出； 无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况; 听听诊器听双肺呼吸音，是否对称; 检测PetCO2,9,郑州大学一附院 孙振涛,气管内插管的并发症,(1)操作不规范/动作粗暴： 牙齿损伤/脱落，粘膜损伤出血 (2)严重的心血管反应，喉头及支气管痉挛 (3)导管内径大小不合适： 呼吸阻力增加/损伤呼吸道粘膜 (4)导管插入深浅不合适： 通气不良、缺氧、肺不张/脱出,10,郑州大学一附院 孙振涛,全身麻醉期间严重并发症的防治,11,郑州大学一附院 孙振涛,发生麻醉并发症涉及三个方面的问题 病人的疾病情况 麻醉医师的素质 麻醉药、麻醉器械及相关设备的影响和故障,12,郑州大学一附院 孙振涛,全身麻醉期间严重并发症的防治,呼吸系统并发症 循环系统并发症 体温异常 中枢神经系统并发症,13,郑州大学一附院 孙振涛,（一）呼吸系统并发症,1 返流与误吸 原因：吞咽及咳嗽反射丧失、贲门松弛；诱导时气道梗阻，饱胃、上消化道出血、肠梗阻 表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张 处理：预防为主，严格术前准备 预防：减少胃内容物和提高胃液PH值；止吐药应用，降低胃酸药应用降低胃压；保护气道,14,郑州大学一附院 孙振涛,头低位，转向一侧 吸引 治疗:氨茶碱、抗生素、盐水冲洗、激素 Mendelson综合征（酸性胃液误吸综合症）： 以支气管痉挛为主，伴有哮喘、咳嗽和紫绀。,15,郑州大学一附院 孙振涛,（一）呼吸系统并发症,2.呼吸道梗阻：以声门为界分为上、下呼吸道梗阻。 （1）上呼吸道梗阻（upper airway obstruction）,16,郑州大学一附院 孙振涛,（一）呼吸系统并发症,（2）下呼吸道梗阻（lower airway obstruction）,17,郑州大学一附院 孙振涛,（一）呼吸系统并发症,支气管痉挛(bronchial spasm)的治疗： 加压吸氧； 使用氨茶碱0.250.5g静注； 氢化可的松100mg，静脉点滴； 支气管扩张药 2受体激动剂主要有沙丁胺醇、特布他林等,18,郑州大学一附院 孙振涛,（一）呼吸系统并发症,3.急性肺不张(pulmonary closure) 原因：呼吸道分泌物阻塞 多见术前多痰的病人 预防及治疗: 术前充分准备;禁烟2-3周，急性呼吸道感染的病人适当延期手术 术中适当潮气量加PEEP； 定时吸痰； 开胸术后胀肺，早活动。,19,郑州大学一附院 孙振涛,（一）呼吸系统并发症,4.通气不足（Hypoventilation）主要造成二氧化碳潴留。 原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛 表现：CO2潴流，低氧血症 处理 （1）术中注意潮气量（根据体重），呼吸频率，防止支气管痉挛； （2）术后要彻底恢复，拮抗药，以防镇痛药或肌松药残留，机械通气、镇痛。,20,郑州大学一附院 孙振涛,（一）呼吸系统并发症,5低氧血症（Hypoxemia) 原因：机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸道梗阻；弥散性缺氧； 肺不张；误吸；肺水肿 诊断：吸空气时，SpO290%,PaO2 8kPa 吸纯氧时， PaO2 12kPa 表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高 处理：针对病因，采取相应治疗方法,21,郑州大学一附院 孙振涛,（二）循环系统并发症,1.低血压：SBP80mmHg或小于基础值30%。 原因:麻醉过深、术中失血过多、手术刺激（迷阻神经反射）、过敏反应 治疗:减浅麻醉、补充血容量、静注阿托品，激素抗过敏,22,郑州大学一附院 孙振涛,（二）循环系统并发症,2.高血压：DBP100mmHg或SBP基础值的30%。 原因： 并存疾病，如原发性高血压，甲亢、嗜铬细胞瘤 麻醉浅、麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉 CO2蓄积:通气不足 药物，如潘库溴胺、氯胺酮 处理：减轻插管反应、维持麻醉深度、加大通气、适当应用降压（尼卡地平、乌拉地尔、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠）,23,郑州大学一附院 孙振涛,（二）循环系统并发症,3.心律失常(arrhythmia)： 原因:麻醉过深、过浅 ；手术刺激；低血压、高血压；二氧化碳潴留、缺氧；心功能不全；电介质紊乱、低钾；酸碱平衡失调。 治疗： 房性早搏，暂不处理 室性早博如果是偶发血循环稳定，暂不处理，如果是频发，血循环不稳定应及时处理。用利多卡因1mg/kg，异搏定5mg/kg静脉注射。如果房颤心室律120次/分，用乙胺碘肤酮150mg。,24,郑州大学一附院 孙振涛,（二）循环系统并发症,4.心跳骤停与室颤原因很复杂，治疗按心肺复苏进行。,25,郑州大学一附院 孙振涛,（三）体温异常,高热：常见于小儿。 原因：体温调节中枢发育不健全。 环境因素，恶性高热处理：吸氧、降温、保持呼吸道 通畅、防治脑水肿 低温 注意保温,26,郑州大学一附院 孙振涛,（四）中枢神经系统并发症,苏醒延迟 原因：麻醉药过量循环、呼吸功能恶化水电解质紊乱糖代谢异常 处理：首先考虑麻醉药的作用:对因处理. 根据SpO2、PETCO2、血气、电解质及肌松情况分析原因，对因处理. 昏迷,27,郑州大学一附院 孙振涛,局部 地区,一位老太太不识字，但喜欢听收音机，气象预报每天必听。一天吃饭时对全家人感叹：“住在局部地区的人太可怜了，那里几乎天天下雨啊！”,28,郑州大学一附院 孙振涛,Local anesthesia,局部麻醉 local anesthesia,郑州大学第一附属医院麻醉科,孙振涛 ,30,郑州大学一附院 孙振涛,local anesthesia,内容概要,概念 局麻药特点和用量 局麻药毒性反应 局部麻醉的方法,32,郑州大学一附院 孙振涛,目的与要求,掌握局部麻醉概念,1,掌握常用局麻药的特点和用量,掌握局麻药毒性反应的表现 预防和处理,了解常用局麻方法,33,郑州大学一附院 孙振涛,概念,局部麻醉: 病人神志清醒，身体某一区域感觉N暂时可逆性阻断，运动N部分阻断或不阻断。,34,郑州大学一附院 孙振涛,女性，29岁。既往体健，术前血尿常规及各种生化检查均正常。门诊拟局部麻醉下行乳房纤维瘤加双侧腋臭切除术。 局麻药怎么配制? 用那种局部麻醉方法?,35,郑州大学一附院 孙振涛,此病人如手指被机器挤伤,拟行清创缝合术 局麻药怎么配制? 用药量不超过多少?,36,郑州大学一附院 孙振涛,一、局麻药的药理,chemical constitution 结构： 芳香族环 胺基团 中间链,37,郑州大学一附院 孙振涛,一、局麻药的药理,根据中间链分类：分为酯类（esters)和酰胺类(amides) （1）酯类(esters)中间链-酯链（-CCO-） 代表药：普鲁卡因，丁卡因 （2）酰胺类(amides) 中间链-胺链（-NHCO- ） 代表药：利多、布比卡因,38,郑州大学一附院 孙振涛,3根据时效分类： （1）长效 持续4h以上 布比、罗哌、丁卡因 （2）中效 持续2-4h 利多、丙胺卡因 （3）短效 持续1h左右 普鲁卡因,39,郑州大学一附院 孙振涛,常用局麻药,40,郑州大学一附院 孙振涛,（二）理化性质与临床麻醉特性,1.脂溶性(liposolubility)与阻滞效能 前者是后者的决定因素，两者成正比关系，神经膜是一种脂蛋白复合物，具有高脂溶性的局麻药易通过神经膜而引起阻滞作用，脂溶性大，穿透N膜强。 阻滞效能:布比/地卡因罗哌利多普鲁卡因,41,郑州大学一附院 孙振涛,（二）理化性质与临床麻醉特性,2.离解常数（dissociation constant pKa)与显效时间 离解常数（pKa):指局麻药分子解离成带正电荷（无药理活性）与不带电荷的自由碱基（有药物活性）的比值为1时的PH值。 (1)起效时间：pKa愈大，起效时间愈长 (2)弥散效能：pKa愈大，弥散效能愈差 pKa :普鲁卡因地卡因罗哌/布比利多,42,郑州大学一附院 孙振涛,（二）理化性质与临床麻醉特性,3.蛋白结合率与作用持续时间两者成正比关系 因为局麻药与钠通道受体蛋白结合而发挥神经阻滞作用，结合的数量越多且不易分开，使钠通道关闭延长，阻滞延长。 作用持续时间:布比/罗哌地卡因利多普鲁卡因,43,郑州大学一附院 孙振涛,为什么体质差的病人用药量要少? 局麻药注入体内后， 游离状态的起麻醉作用，另一部分与局部组织的蛋白结合，或吸收入血与血浆蛋白结合，结合状态的药物将暂时失去药理活性。,44,郑州大学一附院 孙振涛,（三）局麻药的吸收,1. absorption 药物从给药部位进入血液循环的过程 影响因素： （1）用药剂量与浓度 （2）作用部位 （3）药物性能 （4）血管收缩药,45,郑州大学一附院 孙振涛,（三）局麻药的分布,2. distribution 药物随血液输送到各组织、器官的过程 麻药首先分布血流灌注良好的器官（肺、心、脑、肾、肝）然后是肌肉及脂肪,最后是皮肤。,46,郑州大学一附院 孙振涛,（三）局麻药的生物转化,3. bioconversion: 药物在酶的催化作用下完成药物代谢的过程 （1）酯类局麻药。通过假性胆碱酯酶分解 肝硬化、严重贫血、恶病质和晚期妊娠等假性胆碱酯酶减少 （2）酰胺类局麻药。通过肝细胞内微粒体酶分解。 肝功能不全,47,郑州大学一附院 孙振涛,（四）局麻药的不良反应,1.局部不良反应药物溶剂和化学结构与组织直接接触引起的局部疼痛、红肿。 2.全身不良反应 ： （1）toxic reaction ：机体或组织器官对一定量麻药的不良反应或损害。 中毒反应：指单位时间里血液中局麻药浓度超过机体的耐受力引起的反应。,48,郑州大学一附院 孙振涛,Local anesthetic toxicity,over dose intravenously injection rapidly absorbed hypersensitivity,49,郑州大学一附院 孙振涛,中枢神经系统对局麻药的作用更敏感。 轻度毒性反应时，病人常有嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安和定向障碍等症状。此时如药物已停止吸收，一般在短时间内症状都能自行消失。,50,郑州大学一附院 孙振涛,神志丧失面部/四肢肢端肌震颤，(惊厥的前驱)。 抽搐或惊厥呼吸困难缺氧呼吸和循环衰竭。 中枢神经系统的下行抑制系统神经元较兴奋系统神经元更容易被抑制，因此表现为兴奋现象，如血压上升，心率增速； 震颤和惊厥:中枢神经抑制不平衡,51,郑州大学一附院 孙振涛,血药浓度继续加大全面抑制 局麻药对心血管系统的作用 心肌、传导系统和周围血管平滑肌抑制心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降 血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房室传导阻滞，心率缓慢心搏骤停,52,郑州大学一附院 孙振涛,毒性反应预防,毒性反应预防 1.限定用量（小儿按公斤体重给药） 2.减量（据病人情况及麻醉部位） 3.注药前回抽 4.缩血管药的作用（无禁忌证可加副肾素） 5.术前用苯二氮类，巴比妥类药（可提高中毒阈值）,53,郑州大学一附院 孙振涛,Injection,Treatment of toxic response,54,郑州大学一附院 孙振涛,Treatment of toxic response, discontinue injection deliver oxygen sedate the patient, diazepam terminate the convulsion: diazepam, propofol, muscle relaxant ventilation assist cardiovascular support CPR,55,郑州大学一附院 孙振涛,56,郑州大学一附院 孙振涛,（2）allergic response(过敏反应) 发生率低、占不良反应的2%，主要是酯类局麻药，酰胺类很少。 临床表现： 荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛 治疗： 1肾上腺素皮下或静脉注射 2激素治疗 3抗阻胺药低血压,57,郑州大学一附院 孙振涛,二、麻醉方法：,常用方法： 1 . surface anesthesia 2 .local infiltration anesthesia 3. field block anesthesia 4 .nerves and nerve plexus block anesthesia,58,郑州大学一附院 孙振涛,59,郑州大学一附院 孙振涛,二、麻醉方法：,（一） surface anesthesia ：将渗透力强的局麻药与粘膜接触产生无痛状态。 用途：五官科、气官、支气官检查药物：2-4%利多卡因、1-2%丁卡因,60,郑州大学一附院 孙振涛,local infiltration anesthesia,（二） local infiltration anesthesia ：沿切口线分层注入局麻药，阻滞组织中的神经末稍。 药物：0.5% 普鲁卡因 用量1g 0.25%-0.5% 利多卡因 用量400-500g 注意：1.回抽；2.药量；3.实质脏器、脑髓不需 4.避开感染区,61,郑州大学一附院 孙振涛,（三）regional block,包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，称区域阻滞,62,郑州大学一附院 孙振涛,（三）regional block,适用于肿块切除术，如乳房良性肿瘤的切除术、头皮手术等。用药同局部浸润麻醉 优点: 可避免穿刺肿瘤组织 不致因局部浸润药液后，一些小的肿块不易被扪及，而增加手术难度 不会因注药使手术区的局部解剖难于辨认,63,郑州大学一附院 孙振涛,(四) nerve block,在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。 常用神经阻滞有肋间、眶下、坐骨、指(趾)神经干阻滞，颈丛、臂丛神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。,64,郑州大学一附院 孙振涛,臂丛神经阻滞,1. 臂丛神经阻滞 (1)肌间沟径路: (2)锁骨上径路: (3)腋径路 适应证 上肢 肩部 前臂和手部,65,郑州大学一附院 孙振涛,66,郑州大学一附院 孙振涛,67,郑州大学一附院 孙振涛,68,郑州大学一附院 孙振涛,臂丛神经阻滞,并发症: 毒性反应 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征 霍纳综合征:星状神经节阻滞，同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血和面部潮红等症候群。 高位硬膜外阻滞，全脊椎麻醉。 气胸。,69,郑州大学一附院 孙振涛,颈丛神经阻滞,2颈丛神经阻滞 适应证: 可选择性应用于颈部外科手术，如甲状腺手术、气管切开术和颈动脉内膜剥脱术等,70,郑州大学一附院 孙振涛,颈丛神经阻滞,并发症: 毒性反应: 药液误入蛛网膜下腔或硬膜外腔； 膈神经麻痹； 喉返神经麻痹: 霍纳综合征。,71,郑州大学一附院 孙振涛,肋间神经阻滞,3肋间神经阻滞 并发症: 气胸 毒性反应,72,郑州大学一附院 孙振涛,疼痛治疗中心,73,郑州大学一附院 孙振涛,观察和治疗包括手术前后的疼痛、恶心等症状 负责超声引导下的血管穿刺、神经阻滞、心功能评估等的训练和教学及研究,74,郑州大学一附院 孙振涛,75,郑州大学一附院 孙振涛,神经阻滞,76,郑州大学一附院 孙振涛,?,Questioning,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,77,郑州大学一附院 孙振涛,病例分析,病人局麻时出现面色苍白,心悸,气短,烦躁不安. 都需要考虑那些原因? 中毒? 过敏? 肾上腺素反应? 高敏? 疼痛?,78,郑州大学一附院 孙振涛,病例分析,术中病人紧张,不停的喊痛，给予多次局部注射局麻药,术毕，刚好包扎住伤口时，患者突然烦躁不安，四肢肌肉阵挛性抽搐。 什么原因? 怎么处理?,79,郑州大学一附院 孙振涛,思考题,局部麻醉和全身麻醉的不同? 局部麻醉毒性反应的预防及处理? 局部麻醉的分类? 神经阻滞的并发症?,80,郑州大学一附院 孙振涛,本章内容结束 下节内容： 椎管内麻醉 intraspinal anesthesia,业精于勤,