运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义

运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义主要内容 运动耐量的定义及评估方法 运动耐量在心脏康复中的意义何为运动耐量运动耐量是指身体所能达运动耐量是指身体所能达到到/承受的最大运动承受的最大运动最大运动指的是有氧运动最大运动指的是有氧运动Goldstein RE.Clinical Methods:The History,Physical,and Laboratory Examinations.3rd edition.Chapter 8:exercise capacity.Fletcher GF,et al.Circulation.1990;82:2286-2322运动耐量由哪些因素决定运动耐量运动耐量心脏泵血能力肺通气换气能力骨骼肌运动能力Fletcher GF,et al.Circulation.1990;82:2286-2322运动耐量如何测量？多采用平板运动方式受检者按照适当的运动试验方案进行运动，连续进行气体采气体采样和分析样和分析及心电图监护，在每阶段记录结果根据受检者的峰值耗氧量峰值耗氧量，计算出运动耐量METs值常用康复治疗技术操作规范(2012年版)，卫生部心肺运动试验是测定运动耐量的金标准心肺运动试验是测定运动耐量的金标准心肺运动试验的原理肌肉肌肉心脏血流心脏血流肺肺CO2的产生O2的消耗O2流CO2流呼气吸气线粒体线粒体QO2QCO2VO2VCO2Q：内呼吸；V：外呼吸运动时外呼吸与内呼吸的藕联机制心肺运动试验的核心是通过测量气道内的气体交换而同步评估心血管系统和呼吸系统对同一运动应激的反应情况心肺运动试验的原理及其解读。中文翻译版.科学出版社运动耐量所蕴含的意义 健康人群：运动耐量主要反映心肺的功能 在正常人，肌肉的气体代谢能力是正常的，可略而不计，它反映的主要是运动时心肺的气体交换能力 心血管病患者：运动耐量反映心、肺、骨骼肌的整体功能 心血管病患者，尤其是合并心力衰竭的患者，其肌肉的气体代谢能力可能已经下降，甚至严重下降，此时测定的耗氧量代表的是运动时心、肺、骨骼肌整体的气体代谢能力波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。运动耐量的表示方法 峰值耗氧量：是运动耐量最直接、最精确的表达方式 代谢当量(METs)：是运动强度的一种衡量单位，为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度，将正常成人坐位安静状态下的代谢率2/kg/min)做为一个单位，将运动时代谢率与之相比的比值，用于表示运动强度 运动时长：在临床运动试验中，有时候用运动时长表示运动耐量。为了方便的在不同的运动方案中统一比较患者的运动耐量，临床医生应该尽量使用代谢当量来表示运动耐量波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。无气体分析系统的运动试验可间接评估运动耐量常用康复治疗技术操作规范（2012年版），卫生部*（m/h)表示英里/小时，1英里千米无气体分析系统时，可根据运动的坡度和速度间接估算得出运动耐量METs值Myers j,et al.Am Heart J 2001;142:1041-6使用METs评估问卷，可快速测定运动耐量11健康成年人的平均运动耐量Fletcher GF,et al.Circulation.1990;82:2286-2322IHD患者运动耐量显著下降40-60%1.Grigaliuniene A,et al.Hellenic J Cardiol.2013;54:107-1182.Kinnard DR,et al.J Am Coll Cardiol.1988;12(3):791-7963.Giullauria F,et al.Eur J Prev Cardiol.2012;19(6):1410-194.Redfield MM,et al.JAMA.2013;309(12):1268-77运动耐量是IHD患者预后的最强预测因子N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访年，评估运动耐量对患者预后的影响Myers J,et al.N Engl J Med.2002;346(11):793-801生存率(%)(心血管病患者)随访时间(年)运动耐量是影响IHD患者生存质量的重要因素Myers J,et al.Am Heart J.2001;142:1041-6主要内容 运动耐量的定义及评估方法 运动耐量在心脏康复中的意义“运动耐量”贯穿IHD治疗的的始终是全面心脏康复的重要指标指标症状预后生活质量心理健康回归社会运动耐量的提高与心绞痛发作频率下降伴随发生冠心病患者每增加1个Mets，死亡风险下降28%运动能力与生活质量呈正相关，影响生活质量的各个方面冠心病患者抑郁的发生于生活自理程度(运动能力)相关，自理程度越低，抑郁发生越高运运 动动 耐耐 量量17运动耐量在心脏康复中的意义 进行危险分层进行危险分层 日常生活指导日常生活指导 制定运动处方制定运动处方 疗效评定疗效评定中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275运动耐量是冠心病患者危险分层的重要依据中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；METs：代谢当量冠心病患者的危险分层根据运动耐量对冠心病患者进行日常生活指导 指导患者尽早恢复日常活动是心脏康复的主要任务之一。应根据运动耐量指导患者进行安全的日常活动中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275运动强度运动强度(METs)日常生活活动日常生活活动职业相关活动职业相关活动休闲活动休闲活动体育锻炼活动体育锻炼活动21km/h)根据运动耐量制定运动处方 运动处方中，最重要的是制定适合患者自身情况的运动强度，运动耐量是制定运动强度的重要依据 合适的运动强度：运动耐量的50-80%体能差的患者，运动强度设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度 体能好的患者，运动强度应设为80%中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275根据运动耐量评估康复训练疗效 运动耐量是评估康复训练疗效的重要指标Myers J,et al.N Engl J Med.2002;346(11):793-801N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访年，评估运动耐量对患者预后的影响，将运动耐量5分位中最大的亚组作为参照，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险运动康复和药物治疗是提高运动耐量的重要途径中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275Szwed H,et al.Presse Med.2000;29(10):533-538Dogan A,et al.Jpn Heart J.2003;44(4):463-70Fragasso G,et al.Eur Heart J.2006;27(8):942-948Szwed H.Coron Artery Dis.2004;17(suppl 1):s17-S21Manchanda SC,et al.Heart.1997;78:353-35712-623运动耐量提高1METs，患者运动能力提高15%运动耐量增加运动耐量增加运动能力提高运动能力提高15%1METsChristensen SB,et al.J Heart Lung Transplant.2012;31(1):106-7N=48，心脏移植患者，患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量以及骨骼肌运动能力的变化24运动耐量提高1METs，焦虑抑郁评分下降约50%50%50%50%50%Christensen SB,et al.J Heart Lung Transplant.2012;31(1):106-7HADS：医院焦虑抑郁量表。A=焦虑；D=抑郁。N=27，心脏移植患者，患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量以及焦虑/抑郁程度。结果发现，8周训练后，患者运动耐量增加18%，而焦虑和抑郁评分均显著下降。对照组无明显变化25药物影响运动耐量的机制Fletcher GF,et al.Circulation.1990;82:2286-2322心率外周阻力冠脉阻力能量代谢途径运动运动耐量耐量心肌收缩力骨骼肌摄氧能力26受体阻滞剂对运动耐量的影响 负性心率作用 受体阻滞剂通过抑制交感神经活性，降低心率 负性肌力作用 受体阻滞剂通过抑制交感神经活性，降低心肌收缩力、降低血压Fletcher GF,et al.Circulation.1990;82:2286-2322受体阻滞剂显著增加运动时长普萘洛尔普萘洛尔1卡维地洛卡维地洛2N=149，稳定性心绞痛，3周安慰剂导入期后，随机分入普萘洛尔或曲美他嗪组，治疗3个月N=8，心力衰竭患者，使用卡维地洛治疗12个月，治疗前和治疗后分别进行心肺运动试验1.Detry JM,et al.Br J clin Pharmac 1994;37:279-2882.Giardini A,et al.Int J Cardiol.2007 Jan 8;114(2):241-6受体阻滞剂不增加最大运动强度美托洛尔美托洛尔1卡维地洛卡维地洛2P=NSN=94，心衰患者，随机接受美托洛尔或安慰剂治疗3个月。1.Gullestad J,et al.Eur J Heart Fail.2001 Aug;3(4):463-82.Giardini A,et al.Int J Cardiol.2007 Jan 8;114(2):241-6N=8，心力衰竭患者，使用卡维地洛治疗12个月，治疗前和治疗后分别进行心肺运动试验受体阻滞剂与运动耐量受体阻滞剂可以增加运动时长，但不增加运动强度受体阻滞剂可以增加运动时长，但不增加运动强度评估指标：总运动时间；#评估指标：至ST段压低1mm的时间；*评估指标：峰值耗氧量；Giardini A,et al.Int J Cardiol.2007 Jan 8;114(2):241-6Norozi k,et al.Cardiol Young.2007 Aug;17(4):372-9Conraads VM,et al.Eur J Heart Fail.2012 Feb;14(2):219-25Gullestad L,et al.Eur J Heart Fail.2001 Aug;3(4):463-8Detry JM,et al.Br J clin Pharmac 1994;37:279-288Savonitto S,et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:311-630CCB对运动耐量的影响 负性心率作用 非二氢吡啶类CCB具有减慢心率的作用 负性肌力作用 非二氢吡啶类CCB具有降低心肌收缩力的作用 降低外周阻力 通过舒张外周小动脉血管平滑肌降低血压，从而降低外周阻力 扩张冠脉 CCB还具有直接扩张冠脉作用，增加冠脉血流CCB类药物显著增加运动时长地尔硫卓地尔硫卓1氨氯地平氨氯地平2Wagniart P,et al.Circulation.1982;66:23-28David R，et al.J Am Coll Cardiol.1988;12:791-6N=12，慢性稳定性心绞痛患者，随机接受单剂量地尔硫卓120mg或安慰剂治疗，运动负荷试验评估地尔硫卓对患者运动耐量的影响。N=16，心绞痛患者，双盲交叉研究，患者在经过2周单盲安慰剂期后，随机进入双盲交叉期，4周安慰剂治疗和4周氨氯地平10mg治疗CCB类药物轻度增加增加最大运动强度N=32，肥厚性心肌病患者，双盲交叉研究，1周安慰剂洗脱期后，随机双盲进入地尔硫卓或维拉帕米组治疗1周，再经过1周安慰剂洗脱期后交叉换组N=16，心绞痛患者，双盲交叉研究，患者在经过2周单盲安慰剂期后，随机进入双盲交叉期，4周安慰剂治疗和4周氨氯地平10mg治疗Toshima H,et al.Jpn Heart J.1986 Sep;27(5):701-15 David R，et al.J Am Coll Cardiol.1988;12:791-6CCB对运动耐量的影响#评估指标：至ST段压低1mm的时间；*评估指标：总运动时间；CCB可以增加运动时长，没有增加运动强度的证据可以增加运动时长，没有增加运动强度的证据Chugh SK,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2001 Sep;38(3):356-64Glasser SP,et al.Am Heart J Savonitto S,et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:311-634曲美他嗪通过优化能量代谢，提高运动耐量Fragasso G,et al.Eur Heart J.2006;27(8):942-8Fang YH,et al.J Mol Med(Berl).2012;90(1):31-43Vitale C,et al.Pharmacol Res.2011;63(4):278-283Belardinelli R,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2008;15(5):533-40世界反兴奋剂条例 2014年禁用清单35及早联合曲美他嗪，显著提高运动耐量METs1.Szwed H.Coron Artery Dis.2004;17(suppl 1):S17-S212.Fragasso G,et al.Eur Heart J.2006 Apr;27(8):942-83.Manchanda SC,et al.Heart.1997;78:353-3574.Dogan A,et al.Jpn Heart J.2003 Jul;44(4):463-70冠心病患者冠心病患者4+1.5METs心衰患者心衰患者2+1.4METs血运重建后血运重建后再发心绞痛患者再发心绞痛患者1+1.1METs稳定性心绞痛稳定性心绞痛3+1.4METs36及早联合曲美他嗪，显著降低心绞痛发作频率达68%N=846，稳定性心绞痛患者，传统抗心绞痛药物基础上加用曲美他嗪缓释片35mg bid，治疗8周Vladimir I,et al.Clin Drug Invest 2004;24(12):731-73868%37及早联合曲美他嗪，患者最远步行距离显著增加23%Vitale C,et al.Pharmacol Res.2001;63(4):278-83N=100，外周动脉疾病且跛行患者，随机接受安慰剂或曲美他嗪治疗3个月，通过平板试验评估患者最远步行距离最远步行距离(米)+23%+23%38及早联合曲美他嗪，患者躯体活动受限程度显著减轻22%N=846，稳定性心绞痛患者，传统抗心绞痛药物基础上加用曲美他嗪缓释片35mg bid，治疗8周西雅图心绞痛问卷躯体活动受限程度评分，分值越高，躯体活动受限 程度越轻Vladimir I,et al.Clin Drug Invest 2004;24(12):731-73822%39及早联合曲美他嗪，显著增加社会功能，减轻患者抑郁状况1.Marazzi G,et al.Adv Ther.2009;26(4):455-4612.单益梅等.交通医学.2012;26(6):593-598N=47，老年缺血性心肌病患者，随机分入安慰剂或曲美他嗪治疗组，治疗6个月，评估曲美他嗪治疗对患者左室功能和生活质量的影响社会功能评分+39%1抑郁评分N=199，老年冠心病伴抑郁患者，患者分为4组，安慰剂治疗组、曲美他嗪治疗组、氟西汀治疗组、氟西汀+曲美他嗪治疗组，治疗12周。结果显示，曲美他嗪治疗后患者抑郁评分较基线显著降低-22%240116 名ICM患者(97 名男性,年龄 58+-9 岁)，LVEF40%Belardinelli R et al,Eur J CRP,2008曲美他嗪对缺血性心肌病患者心脏康复运动训练的影响 Belardinelli Eur J CRP,200841摄氧量峰值(ml/kg/min)LVEF(%)LDL-CLDL-C(mg/dl)BMI*42Belardinelli R et al,Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008血管内皮依赖性舒张43摄氧量峰值(ml/kg/min)EDD变化(%)r=.68P0.001摄氧量峰值变化与内皮依赖性舒张变化之间的相关性Belardinelli R et al,Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 200844Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008结果汇总 摄氧量峰值LVEF 葡萄糖LDL-CTRITMZ+运动锻炼 运动锻炼+安慰剂 TMZ 安慰剂 +0 +0 +0 +0 0 +0 0 曲美他嗪对缺血性心肌病患者心脏康复运动曲美他嗪对缺血性心肌病患者心脏康复运动训练的影响训练的影响45总结 运动耐量是心肺骨骼肌综合功能的衡量指标 运动耐量可通过心肺运动试验等方法进行评估 运动耐量是影响IHD患者预后和生存质量的重要因素 心脏康复中可根据运动耐量对患者进行危险分层、进行日常生活指导、制定运动处方和评估治疗疗效