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昏迷的急诊诊断与处理,目 录,昏迷的鉴别诊断,概 述,昏迷是最严重的意识障碍,是常见的危急重症之一,在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。,概 述,昏迷的定义: 是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍,但生命体征(呼吸、血压、脉搏等)存在。,概 述,临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激,通过言语行为,运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定,临床上常将昏迷分为三期:,概 述,中度昏迷期,深昏迷期,对外界各种刺激均无反应,但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快,血压、脉搏也有改变。,对外界的任何刺激,包括强刺激均无反应。各种生理反射消失,瞳孔散大,四肢肌肉松驰,血压、脉搏、呼吸等生命体征存在,但有不同程度的障碍。,概 述,但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。,概 述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法:主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估,最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法:在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目,计7项35级,最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度评分法:主要是把觉醒水平障碍的程度分三类,每类又分三个级。 但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。,概 述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表,概 述,3分生存者罕见,昏迷的病因,昏迷的病因较为复杂,可涉及多个学科的一系列疾病,目前病因分类方法繁多,我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。,颅内疾病,颅外疾病,昏迷的病因,颅内疾病: 1、脑血管病: 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞,脑干 及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑 出血、膜下出血) 2、颅内占位:各种脑肿瘤、脑囊肿等,昏迷的病因,颅内疾病: 3、颅内感染: 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑,脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎,其它寄生虫所致的脑系感染等 4、颅脑外伤: 颅内血肿,硬膜外、下血肿,脑挫裂伤 5、癫痫:全身性强直-阵挛性发作,昏迷的病因,颅外疾病: 1、系统性疾病: 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病:尿毒症、透析性脑病 心性脑病:心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病:甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象,昏迷的病因,颅外疾病: 1、系统性疾病: 物理性缺氧性损害:中暑、CO中毒、触电、 淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调 2、中毒性脑损害 感染中毒:中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒:酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒,昏迷的病因,颅外疾病: 有害气体中毒:一氧化碳等 有害溶剂中毒:苯、汽油、氰化物等 金属中毒:铅、汞等 动物及植物毒素中毒:鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等,昏迷的诊断,病人来诊后病因往往不明,诊断需有序的步骤,首先要保持呼吸道通畅,检查血压、脉搏,心电图检查,了解基本情况后,再进行其它检查。诊断主题:是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,昏迷的诊断,病史: 是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到: 1、昏迷发生的原因、诱因 2、确定昏迷前患者的状态 3、划定昏迷的原发疾病范围 4、排除功能性疾病,昏迷的诊断,现病史: 了解昏迷的地点、时间、状态、原因 1、发病形式:突然(首发)、急性(1h内)、 亚急性(1-2d)、慢性 2、病前状态:外伤、服毒、饮酒、动态、 静态、生活及工作环境 3、症状变化过程:先剧烈头痛,先发高 热,先有心前区疼痛,昏迷的诊断,过去史: 外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝 肾及糖尿病病史,有无冠心病史等 个人史: 生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史 家族史: 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者,昏迷的诊断,体检: 1、体温:高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷,也见于休克,粘液性水肿与冻伤 2、脉搏:脉率减慢至每分钟40次以下,须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒 3、呼吸:明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味 4、血压:严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死,革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低,昏迷的诊断,体检: 5、皮肤与粘膜:面色苍白见于休克、尿毒症昏迷;面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病,脑出血等;皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等 6、脑膜刺激征:首先表现为颈项强直,深昏迷时脑膜刺激征可不出现 7、瞳孔:肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大;吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存,昏迷的诊断,体检: 8、瘫痪:观察肢体的位置,对疼痛的刺激反应,肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现,可确定瘫痪的存在 9、体位:去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高,可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等;去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直,常见于大脑白质、内囊和丘脑病变 10、不随意运动及抽搐:有全身抽搐者可见于癫痫,尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎,昏迷的诊断,实验室检查 1、药毒物筛查 2、动脉血气(怀疑缺氧) 3、一氧化碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG 8、血、尿、便常规,昏迷的诊断,神经影像学检查 意识障碍原因较难确定,需行 头颅CT:对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI检查对白质脑病、后颅凹病变(脑干、小脑)或小梗死灶诊断价值很高,与其它疾病鉴别,植物状态: 1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令 2、保持自主呼吸和血压 3、有睡眠-觉醒周期 4、不能理解和表达语言 5、能自动睁眼或在刺激下睁眼 6、可有无目的性眼球跟踪运动 7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射),与其它疾病鉴别,通过症候群: 即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期,觉醒时处于高度抑制状态,问话不回答,不能做指令性动作,缺乏主动言语,刺激后引起肢体的某种动作,也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。 病人由昏迷渐表现通过综合症时,即意味病情好转。,与其它疾病鉴别,木僵状态: 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期,且意识尚存。恢复后可保持回忆。,与其它疾病鉴别,心因性昏迷: 也称假昏迷,是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下,呼吸正常或过度换气,两眼故意紧闭,两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常,用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸,眼前庭反射正常,肌肉张力正常或时紧时松。,与其它疾病鉴别,意志缺乏症: 患者处于清醒状态并能意识到自己的处境,但却不讲话,无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整,而且患者对自身和环境的记忆仍存在,但对刺激无反应、无欲望,呈严重淡漠状态,多见于双侧额叶病变患者。,与其它疾病鉴别,闭锁综合征: 又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损,导致几乎全部运动功能丧失,仅能睁闭眼或上下活动眼球,但认知功能和感觉完全正常。 患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。,与其它疾病鉴别,脑死亡: 全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等 同于已认知的心肺死亡标准,但应遵从医 学职业的真实标准和决策原则来应用之。 临床表现:1.无反应状态 2.自主呼吸停止 3.脑干反射消失 主要表现:瞳孔散大、固定、角膜、 咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、 眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,昏迷的治疗原则,昏迷作为严重的意识障碍,不论病因如何,通常代表许多疾病危重期,可致命并使原发病加重。治疗原则:尽力维持生命体征;进行周密的检查,确定意识障碍的病因;须避免各内脏尤其脑部进一步损害;尽快明确病因,给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。,昏迷的治疗,急救原则:先救命、后辨病 紧急处理 1 清理呼吸道,保持呼吸道通畅,防止病人因呕吐导致窒息 吸氧,呼吸兴奋剂应用,必要时气管切开或插管行人工辅助通气 维持有效血循环,给予强心、升压药物,纠正休克,紧急处理 2,癫痫,昏迷的治疗,对症治疗 颅压高:降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等,必要时进行侧脑室穿刺引流等 抗感染及控制过高体温 控制高血压 纠正休克:升压药物和中枢兴奋药 处理伤口:有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎,并应注意 有无内脏出血 用安定、鲁米那等止抽,昏迷的治疗,病因治疗 对于一旦病因得以明确,尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物,促进毒物的排出,解毒治疗等。,Thank You !,
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