病历书写规范讲座.ppt

,病历书写规范,一、概述,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、整理、分析形成医疗活动记录的行为。,二、病历的地位与作用,医疗方面：病历是对病人进行诊断、实施治疗、执行各种医疗护理措施的原始资料。它是医务人员诊断治疗技术水平的反映，是对医疗质量进行评估的根据。是患者再次患病时诊断与治疗重要的参考资料。 教学方面：最直接.最生动的材料。通过病历的书写能够培养医务人员和医学生辩证分析、逻辑思维的能力和严谨的工作作风。 科研方面：是科研的主要素材。 法律方面：解决医疗纠纷的证据。是医疗保险付费的凭据，也是商业保险理赔的参考资料。 病历质量可以反映医院医疗质量好坏及医师的业务水平。,三、病历书写的时限与要求（1）,病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 入院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周内 常规会诊：48小时内完成 紧急会诊：10分钟到达会诊现场 介入治疗记录：即刻完成 介入手术记录：术后24小时内完成 主治医师查房记录：48小时 D型病例上级医师查房记录：12小时 有创诊疗操作记录：操作结束后由操作者即刻完成,四、病历书写的基本要求 （2）,病历书写应当客观、真实.、准确、及时、完整、规范。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 所有记录一律用蓝黑墨水、碳素墨水书写,书写的各级医师应签全名。 各种症状.体征必须用标准规范的医学术语,杜绝自创术语。 对诊断及其他内容有更改时应写入病程记录中并加以说明。 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得留空行、空页。 有药物过敏史用红笔记录在病历首页。 病历一般资料项目填写应准确、详细、不要漏项。 病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应的医务人员签名。上级医师有修改下级医师书写的病历的责任。 疾病的诊断名称按ICD-10规范书写。患者有多种疾病时应按主次排列书写。 各级医师书写、修改、补充、审阅病历均应签全名，并记录时间。,四、病历书写的基本要求（3）,病历书写应使用中文，通用的外文和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 所有记录每页应有姓名、性别、床号、病室、页码,首行标明入院记录、完整病历、再入院记录、出院记录等。 查房记录、抢救记录、各种临床有创操作记录、术前小结、术后病程记录、阶段小结等病历记录应有明显的标记。 打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印，由相应的医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,四、病历书写的基本要求（4）,检验单及特殊检查结果应按日期顺序瓦叠状分别粘贴在粘贴单上并写好眉标，报告单上自左至右分别标记检查日期（年月日）、检查项目、检查结果。检查结果正常报告单用蓝色笔标记，检查结果异常的报告单用红色笔标记。 日期及时间书写格式：如:2006、6、30 10：00。 死亡病例应将门诊病历附于住院病历最后一并归档。 病历中时间记录应为24小时制。 病历记录的时间应具体到时分。 规范使用数字符号：原发性高血压或高血压病（1级、2级、3级）；糖尿病（1型、2型）；心功能（级、级、级、级）；泵衰竭Killip（ 级、级、级、级）；呼吸衰竭（型、型）；,五、病历记录的基本内容和要求（1）,完整病历：一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（电话）、联系电话、电子邮件、入院时间、记录时间、病史叙述者、入院方式。 主诉：是促使患者就诊主要症状（或体征）及持续时间。主诉应能反应患者疾病发生部位（系统）、病程长短、病情缓急、有否并发症,最好不超过20个字符。,五、病历记录的基本内容和要求（2）,现病史：（7条）1.起病日期、缓急、可能的病因及诱因。2.症状：部位、性质、持续时间、程度、诱因、加剧及缓解的因素以及伴随的症状。3.病变发展及演变过程，持续时间、间歇性,进行性加剧,逐渐好转。、4.诊疗经过。5.本次疾病有关的病史及有鉴别意义的阴性病史。6.对患者提供的药名、诊断、手术名称需加引号（“”）以示区别。7.一般情况,食欲、睡眠、大小便。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。 既往史：（6条） 1、既往一般健康状态。 2、所患疾病包括急慢性传染病史。 3、预防接种史。,五、病历记录的基本内容和要求（3）,4、外伤.手术史。 5、输血史：应详细记录输血品种、输血量及输血时 间。 6、食物、药物过敏史和长期用药史。 系统查询： 个人史，婚姻史，月经生育史，家族史。 体格检查： 专科情况： 辅助检查：记录入院所做检查结果的医院名称、检查日期、检查项 目及检查结果。 摘要：记录有关诊断的重要病史、症状、阳性体征、实 验室或/和器械检查的结果，综合概述（提示基本 情况）； 初步诊断； 医师签名及记录时间（应写在病历的右下角）。,五、病历记录的基本内容和要求（4）,入院记录：由住院医师或进修医师书写。患二种以上疾病的应根据情况分清主次，分段记录；二种疾病同时发生（如：风心病、肺部感染），一并描述。 再入院记录：指同一种疾病再入院或多次住院，需写再入院或第次入院记录，住院号相同。主诉应记录患者前次出院后至本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。现病史首先应对本次住院前历次住院经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史，重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情况，以往住院仅交待住院次数和住院日期及何种原因住院即可。既往史、个人史、月经史、生育史、家族史等无明显变化时不必每次均写记录,可以写见第一次入院记录，有食物、药物过敏史及输血史须详细记录。 24小时内入出院记录：患者入院不足24小时出院的，可以写本记录。记录的内容：患者的一般资料；主诉；现病史；住院经过（包括出院时患者病情状况）；出院诊断；出院医嘱；医师签名。 24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡的，可以写本记录，由当班医师立即完成。记录的内容：患者的一般资料；主诉；入院情况；入院诊断；诊疗经过（包括抢救经过）；死亡原因；死亡诊断；医师签名。,六、病程记录基本内容和要求,首次病程记录： 1.病例特点： （1）姓名、姓别、年龄 （2）临床表现：主诉 （3）既往状况： （4）体查：生命体征、阳性体征 （5）辅助检查（医疗机构名称、检查日期、检查项目、检 查结果） 2.拟诊讨论: （1）诊断依据：症状、体征及辅助检查结果 （2）鉴别诊断：依据病情，有针对性（重点为第一诊断或主要诊 断）进行分析。 （3）入院诊断：具有多项诊断时，应根据病情分清主次，依次列 出。 3.病例分型： 4.诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排。 医师签名：,日常病程记录：首先标明记录时间（年月日时分），另行起记录具体内容；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；手术（包括介入手术）患者术后前3天每天至少记录病程记录一次；病程记录不应随意空行。 上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。查房者应对记录进行审阅、修改、签名。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。D型病例上级医师查房记应在患者入院后12小时内完成。 疑难病例讨论记录：是指由科主任（或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师）主持，召集有关医务人员对确诊或疗效不确切病例进行讨论的记录。讨论内容记录须另立专页记录。书写格式见规范第119页。,交（接）班记录：是指经治医师在主管患者一周以后发生变更时，交（接）班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。危重病人任何情况交（接）班均应有交（接）班记录。此记录不另立专页。书写格式见规范第120122页。 转科（转出）记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。记录不另立专页。书写格式见规范第122页。 接收（转入）记录：由接收（转入）科室医师于患者转入后24小时内完成。记录应另立专页，置于入院记录之前。书写格式见规范第123页。 阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况小结。不另立专页。书写格式见规范第124页。 抢救记录：是指对危重病人抢救过程所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及实施诊疗措施、抢救结果、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称。此记录应在抢救结束后6小时内完成。记录时间应当具体到分钟。,有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。操作完成后施术者应在病程记录内即刻书写记录。书写格式见规范第126页。 介入治疗记录：由介入手术医师在操作完成后即刻记录。应专页书。写书写格式见规范第127页。 介入手术记录：应当在手术后24小时内完成。由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应专页书写。书写格式见规范第127页。 介入治疗术后访视记录：参加介入手术的医师应对患者进行访视，并在病程记录中记录。内容包括术后情况、下一步治疗建议等。 会诊记录：会诊记录应专页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊和会诊医师均应由主治医师（或总住院医师）以上专业技术人员担任。常规会诊需在48小时内完成；疑难、重病会诊在24小时内完成；紧急会诊应在申请发出后10分钟内到达现场。会诊结束后即刻完成会诊记录。,手术前小结：是指住院医师在手术前对患者病情所作的小结的记录。术前应有手术者查看患者的记录。书写格式见规范第138页。 手术前讨论记录：是指手术前在上级医师或手术者主持下，对拟施类以上（含类,包括急诊手术）手术患者拟施手术方式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。术前讨论应在术前准确基本完成后进行。手术者（或手术指导者）必须参加讨论并签名。应专页书写。书写格式见规范第140页。 麻醉前访视记录：麻醉医师应在麻醉前12天内访视患者。应专页书写。书写格式见规范第142页。 麻醉后访视记录：一般应于麻醉后1天内访视患者，如发现麻醉并发症，应继续随访。应专页书写。书写格式见规范第154页。 手术记录：是指手术者书写的反映手术全过程的记录。由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应在术后24小时内完成。应专页书写。书写格式见规范第149150页。,手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位等内容进行核对的记录。应专页书写。书写格式见规范第152页。 术后首次病程记录：应由参加手术的医师在手术后即时完成。手术者必须在术后24小时内查看患者一次，并有相关查房记录及签名。书写格式见规范第153页。 出院记录：是指由经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况总结的记录。该记录应在患者出院后24小时内完成。需另页书写。书写格式见规范第154页。 死亡讨论记录：是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论分析的记录。该记录由住院医师书写，主持人审查、修改并签名。需另页书写。书写格式见规范第158页。 死亡记录：是指由经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。该记录应在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应具体到分钟。需另页书写。书写格式见规范第157页。,输血记录：是指由经治医师对患者输血（血液制品）过程的观察记录。记录内容包括输血目的、输血品种、输血量、输血起止时间、有无输血反应。输血前准备：检测输血前四项、交叉配血及要求患者签署输血治疗同意书。该记录应在输血完成后12小时内完成。 使用抗菌药物记录：应记录用药适应症、药物名称、剂量及疗程。更改药物时应记录理由。停用抗菌药物应时应有药物疗效分析记录。 对患者住院中所做检查结果均应记录，对异常结果应有分析记录。 修正诊断或补充诊断时，应用红笔记录在入院记录末页中线的左侧。并注明日期及医师签名。当日应有修改或补充诊断的依据的病程记录。,七、病例分型,病例分型标准：分为A、B、C、D四型。 A型：一般病例凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确病 情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者。 B型：一般急症病例凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊 患者。 C型： 疑难重症病例凡病种、病情复杂，或有复杂的合并 症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。 D型：危重病例凡病情危重，随时有生命危险；有循环、 呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一 者。 确定：由住院医师依据患者入院时的诊断和病情为依据确定。 并记录在首次病程记录中。 变更：如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时 未能正确判断，可由主治医师或以上职称的医务人员 按分型标准修改入院时不适当的分型，并签名确认。,八、门诊病历书写要求,病历封面应将患者的姓名、姓别、年龄、籍贯、职业、住扯、药物过敏等项内容填写清楚。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。 初诊格式：1. 科 年月日 2.主诉 3.现病史 4.既往史、个人史、家庭史 5.体格检查：主要记录阳性体征及有意义的阴性体征 6.实验室检查及其它特殊检查结果 7.初步诊断 8.处理与建议 9.医师签名,八、门诊病历书写要求,复诊格式：1. 科 年月日 2.病史：上次诊治后的情况，上次建议检 查的结果 3.体格检查：主要记录阳性体征及有意义 的阴性体征 4.实验室检查及其它特殊检查结果 5.初步诊断 6.处理与建议 7.医师签名,九、急诊病历书写要求, 急诊病历： 记录格式：1.急诊科别 就诊时间（年月日时分） 2.主诉 3.现病史 4.既往史：要求简明记录与本次有关的内容。 5.体格检查：T、P、R、BP及主要记录阳性体征及 有意义的阴性体征。 6.辅助检查结果： 7.初步诊断 8.处理和建议： 9.医师签名（记录在右下角）,九、急诊留观病历书写要求,急诊留观病历：书写严谨科学，及时准确；每天应有病情记录；留观患者有三级查房记录；请相关科室会诊应有会诊记录；抢救危重病人应有抢救记录；留观患者最后去向；留观时间72小时；出院带药一般3天；病假证明一般7天。 病历书写格式：1.分诊科别 年月日时分 2.主诉 3.现病史：起病时间、病症的发生发展、诊疗过 程。 4.既往史：以往健康状况，曾患过重大疾病或与本 次疾病有关的病史。 5.体格检查：T、P、R、BP；主要记录阳性体征 及有意义的阴性体征 6.辅助检查：实验室检查及其它特殊检查结果 7.初步诊断 8.处理与建议 9.医师签名 （记录在右下角）,九、急诊死亡病历书写要求,急诊死亡病历：病历书写的要求基本同急诊留观病历，重点是记录病情变化、诊治经过及抢救经过；病历一律留急诊科保存，不得外借及擅自带出（保存期10年） 病历书写格式：基本上同急诊留观病历，但病历记录需增加如 下内容：1.会诊记录 2.有创操作记录 3.抢救记录 4.死亡讨论记录,十、病历中需另立专页的记录,入院及出院记录 接收（转入）记录 手术记录 介入治疗及介入手术记录 疑难病例讨论记录 死亡讨论记录 术前讨论记录 麻醉前（后）访视记录 手术安全核查记录 各种住院病人告知书及医患谈话记录,十一、病历中需有醒目标记的记录,术前小结 首次病程记录 术后病程记录 疑难或危重病例讨论记录 死亡讨论记录 抢救记录 阶段小结 交接班记录 转科（转出）记录及接收（转入）记录 各种临床有创操作记录 各种住院病人告知书及医患谈话记录,十二、病历新增内容要求,手术安全核查记录。是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人生身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术物品清点等内容进行核对、确定并签字的记录。 手术清点记录。由原“手术护理记录”改称，记录的内容增加了术中所用“血液”的情况 在术前讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容。 急诊留观记录。患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 有创诊疗操作记录、介入治疗记录 。 病危通知书。 既往史中要求记录“食物”过敏史。 麻醉术后访问记录。是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立专页，也可在病程中记录。,总 结,病历记载病人的信息 病历体现医疗质量和安全 病历决定医疗纠分成败 医务人员都要理解病历的价值,谢谢 ！,中华人民共和国侵权责任法,侵权责任法于2009年12月26日由第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，自2010年7月1日起施行。 侵权责任法法律条款：共十二章九十二条 侵权责任法第七章 医疗损害责任：共十一条（五十四条至六十四条）。 第七章 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、规代医疗方案等情况、并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。,中华人民共和国侵权责任法,第七章 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。 第七章 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠分有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 第七章 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院病历、 医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 第七章 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊诊疗规范实施不必要的检查。,