心脏检查视触扣15或2课时文稿

心脏检查心脏检查南京中医药大学西医诊断教研室南京中医药大学西医诊断教研室刘刘 军军 楼楼CARDIOVASCUIARCARDIOVASCUIAR EXAMINATIONEXAMINATION概述：心脏解剖特点概述：心脏解剖特点n位于胸腔中纵隔内。n1/3位于前正中线右侧，2/3位于左侧。n外观有前面、膈面、左侧面、右侧面、后面、心底部。n左右两侧与肺脏交界，下面与膈肌相邻n上方与出入心脏的大血管相连。概述：心脏检查的注意事项概述：心脏检查的注意事项1.1.安静的环境安静的环境 2.2.适当的光线，来自患者的左侧，室温不低于适当的光线，来自患者的左侧，室温不低于2020；3.3.受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊；受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊；4.4.患者卧位或坐位，检查者在其右侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧 5.5.适宜的听诊器适宜的听诊器 6.6.检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不 苟地仔细检查，以便全面分析。苟地仔细检查，以便全面分析。概述：概述：心脏检查基本方法n按视、触、叩、听顺序检查与记录。n听诊器，具备钟型和鼓型胸件：钟型适于听低调杂音，如二尖瓣DM；膜型能滤过部分低调声音而适于听 高调杂音，如主动脉瓣DM。DM：舒张期杂音1.1.视视 诊诊1.检查方法：检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察 2.视诊内容：视诊内容：心前区隆起心前区隆起 心尖搏动心尖搏动 心前区其它异常搏动心前区其它异常搏动心尖搏动心尖搏动11.1.概念：概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动。一般明显可见使肋间软组织向外搏动。一般明显可见,肥肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。胖者或女性乳房垂悬时不易看见。2.2.正常心尖搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 0.5-1.0cm 搏动范围为搏动范围为2.0-2.5cm 2.0-2.5cm 心尖搏动心尖搏动2心尖搏动位置异常：心尖搏动位置异常：生理性因素：体位、呼吸、体型因素。生理性因素：体位、呼吸、体型因素。病理性因素：心脏疾患：左心室肥大、右心室肥大病理性因素：心脏疾患：左心室肥大、右心室肥大 肺脏疾患：推向健侧肺脏疾患：推向健侧-胸腔积液、气胸胸腔积液、气胸 拉向患侧拉向患侧-肺不张肺不张 胸廓、脊柱畸形影响搏动位置。胸廓、脊柱畸形影响搏动位置。腹部疾患：大量腹水、巨大肿瘤。腹部疾患：大量腹水、巨大肿瘤。心尖搏动心尖搏动-3-3心尖搏动强弱异常：心尖搏动强弱异常：增强：生理性：胸壁较薄、运动、激动。增强：生理性：胸壁较薄、运动、激动。病理性：病理性：发热、甲亢、严重贫血、发热、甲亢、严重贫血、左心室肥大。左心室肥大。减弱：生理性：胸壁较厚。减弱：生理性：胸壁较厚。病理性：病理性：左侧大量胸腔积液、气胸、肺气左侧大量胸腔积液、气胸、肺气肿肿 心力衰竭、心包积液、心肌梗死心力衰竭、心包积液、心肌梗死 心肌炎、心肌病。心肌炎、心肌病。心尖搏动心尖搏动-3-3负性心尖搏动：（inward impulse）心脏收缩时，心尖搏动反向内陷，见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连时。重度右室肥大时，心脏顺钟向转位，使左室向后移位也可引起负性搏动。视诊心前区其它异常搏动n胸骨左缘第2肋间：肺动脉高压、肺动脉扩张。n胸骨右缘第2肋间：升主动脉瘤、甲亢、严重贫血等。n胸骨左缘3-4肋间：右室增大。n剑突下搏动：右心室肥大、腹主动脉瘤。心脏触诊心脏触诊Palpation of the heart examinationPalpation of the heart examination心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际小鱼际)或指尖触诊。检查震颤常用手掌或指尖触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用尺侧，检查心尖搏动常用2424指指尖。指指尖。触诊内容触诊内容1.心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动 2.震颤（震颤（thrill）3.心包摩擦感心包摩擦感 (一一)心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。(一)心尖搏动及心前区搏动 n心尖搏动强而有力，用手指触诊时，可使指端心尖搏动强而有力，用手指触诊时，可使指端抬起片刻，这种较大范围增强的外向运动，称抬起片刻，这种较大范围增强的外向运动，称为为抬举性搏动抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。，这是左室肥大的可靠体征。n应用：由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩应用：由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。故可以此来帮助确定期，内向运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。震颤、心音和杂音的时期。n除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动，如剑突下搏动。部位的搏动，如剑突下搏动。心前区剑突下异常搏动鉴别剑突下搏动：右心室肥大、腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右心室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击指面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。深吸气加强、搏动冲击指尖右心室肥大；深吸气减弱、搏动冲击指腹腹主动脉瘤。(二)震颤的定义及机制震颤震颤(thrill)(thrill)是触诊时感觉到的一种细小震动，是触诊时感觉到的一种细小震动，此震动与猫的呼吸震颤相似，故又称猫喘，是此震动与猫的呼吸震颤相似，故又称猫喘，是器质性心血管病器质性心血管病的特征性体征之一。的特征性体征之一。产生机制：由于血流经狭窄的瓣膜口或异常通产生机制：由于血流经狭窄的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生湍流或者漩涡，使瓣道流至较宽广的部位产生湍流或者漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。一膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。但过度狭窄则无震颤。（二）触诊震颤临床意义：n 为器质性心血管疾病的特征性体征。n 触及震颤可以确定存在器质性心脏病。n 触震发现的震颤=听诊发现的心脏杂音。(二)震颤与杂音 由于震颤产生机制与杂音相同，由于震颤产生机制与杂音相同，故有震故有震颤一定可听到杂音颤一定可听到杂音。且在一定条件下，杂音且在一定条件下，杂音越响震颤越强；越响震颤越强；但听到杂音不一定能触到但听到杂音不一定能触到震颤。震颤。因为人体对声波振动频率感知方式不同因为人体对声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频所致。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率超过可触知的上限，则音；如声波振动频率超过可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。可闻杂音而触不到震颤。心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时时 相相部部 位位常常 见见 疾疾 病病收缩期收缩期胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间ASAS胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间PSPS胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间肋间VSDVSD心尖区心尖区重度重度MRMR舒张期舒张期心尖区心尖区MSMS连续性连续性胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间PDAPDA（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感 一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。产生机制是心包膜发生炎症时，振动感。产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。触诊可感知。心包摩擦感心包摩擦感1.部位：部位：心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第4肋间为主肋间为主 2.时相：收缩期、舒张期时相：收缩期、舒张期双相双相 3.触诊特点：粗糙磨擦感触诊特点：粗糙磨擦感 收缩期明显收缩期明显 坐位稍前倾坐位稍前倾 深呼气末为甚深呼气末为甚心脏叩诊Percussion of the heart 心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状。心左右缘被肺遮盖的部分叩诊小、形状。心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊仍呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音呈绝对浊音 （实音）。（实音）。相对浊音界 叩心界是指叩诊心相对浊音界，一般不叩心界是指叩诊心相对浊音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。义。一、叩一、叩 诊诊 方方 法法n充分充分暴露前胸壁，暴露前胸壁，平静呼吸。平静呼吸。n患者坐位患者坐位：板指与肋间隙垂直板指与肋间隙垂直 或与心缘平行或与心缘平行 n患者仰卧位：患者仰卧位：板指与肋间隙平行板指与肋间隙平行 叩叩 诊诊叩诊顺序叩诊顺序 1.1.先左后右、由下而上、由外而内先左后右、由下而上、由外而内 2.2.左侧：左侧：从心尖搏动所在肋间搏动外侧从心尖搏动所在肋间搏动外侧2 23cm3cm开始；开始；逐个肋间向上，直至第逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间 n右侧：右侧：先叩出肝上界，清音变为浊音先叩出肝上界，清音变为浊音 在其上一肋间隙逐个肋间向上，直至第在其上一肋间隙逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间 二、叩诊正常心浊音界正常成人心相对浊音界右界（cm）232334 （左锁骨中线距胸骨中线为810cm）肋间IIIIIIVV左界（cm）233.54.55679正常心浊音界 正常人心左界在第正常人心左界在第2 2肋间几乎与胸骨左缘一致，肋间几乎与胸骨左缘一致，其下逐渐左移向下形成一外凸弧形。其下逐渐左移向下形成一外凸弧形。右界除第右界除第4 4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。助间几乎与胸骨右缘一致。正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8810cm10cm。三、心浊音界各部的组成 心左界心左界第第2 2肋间处相当于肺动脉段，肋间处相当于肺动脉段，其下第其下第3 3肋间为心房耳部，第肋间为心房耳部，第4 4、5 5肋间肋间为左室。为左室。右界右界第第2 2肋间相当于升主动脉和上肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第腔静脉，第3 3肋间以下为右房。肋间以下为右房。(二)心浊音界各部的组成 心上界心上界相当于第相当于第3 3肋骨前端下缘水平，其上肋骨前端下缘水平，其上即第即第2 2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称为为心腰心腰。下界下界由右室及左室心尖部组成。由右室及左室心尖部组成。(三)心浊音界改变及其临床意义1心脏本身因素 (1)(1)左心室增大：左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深近似心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。见于主动脉辨直角，心浊音界呈靴形。见于主动脉辨关闭不全、高血压性心脏病，故又称关闭不全、高血压性心脏病，故又称主主动脉型心动脉型心。(三)心浊音界改变及其临床意义(2)右心室增大 轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大。显著增大时相对浊音界向左右扩大，叩诊不增大。显著增大时相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。瓣狭窄等。(三)心浊音界改变及其临床意义(3)双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且左界向心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。衰竭。(三)心浊音界改变及其临床意义(4)左心房增大或合并肺动脉段扩大 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2、3 3肋间心浊音界向肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又故又称二尖瓣型心称二尖瓣型心。(三)心浊音界改变及其临床意义 (5)(5)主动脉扩张及升主动脉瘤：第主动脉扩张及升主动脉瘤：第1 1、2 2肋间浊音区增宽。肋间浊音区增宽。(6)(6)心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧 心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶烧瓶 形形)。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种 心浊音界随体位改变而变化心浊音界随体位改变而变化是心包积液的是心包积液的 特征。特征。2心外因素心浊音界改变(1)(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩 不出，心浊音界向健侧移位。不出，心浊音界向健侧移位。(2)(2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。如与心浊音界重叠，则心界叩不出。(3)(3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。(4)(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升 高，心脏横位，叩诊时心界扩大。高，心脏横位，叩诊时心界扩大。检 查 程 序 总 结 检查前准备检查前准备 视诊视诊 1 1观察心前区观察心前区 2 2取切线方向观察取切线方向观察 触诊触诊 3 3用二步法用二步法(手掌、手指手掌、手指)触诊触诊心尖搏动。心尖搏动。总 结 4 4触诊肺动脉瓣区触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间)检查有无搏动、震颤检查有无搏动、震颤 5 5触诊主动脉瓣区触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间)检查有无搏动、震颤检查有无搏动、震颤 6 6触诊胸骨左缘触诊胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间，胸骨肋间，胸骨 体下缘左、右两旁，如疑有心包摩体下缘左、右两旁，如疑有心包摩 擦感，请受检者取坐位再触诊擦感，请受检者取坐位再触诊 7.7.触诊剑突下，注意有无搏动触诊剑突下，注意有无搏动 叩诊叩诊8 8叩诊心脏相对浊音界并记录叩诊心脏相对浊音界并记录 重点内容n心尖搏动的正常位置与范围。n心尖搏动异常的病理意义。n右心室肥大与腹主动脉搏动的鉴别。n抬举性心尖搏动。n震颤的产生机制、临床意义。n心脏自身疾患导致心浊音界异常的临床意义。