咨询精神分析治疗过程与技术

精神分析治疗过程与技术w 一、精神分析疗法的类型 经典的精神分析疗法w 精神动力学分析治疗（特点、比较）w 精神分析的心理咨询精神动力学心理分析治疗的过程w 精神症状评估（收集资料阶段、进行摄入性谈话、建立工作联盟）w 了解病人的一般情况w 介绍治疗方法w 实际治疗阶段（宣泄、必要的解释与澄清、分析、洞察）精神分析治疗的主要技术w 洞察技术w 细察“会谈”反应w 发觉“转移关系”精神分析治疗的主要技术、w 情结是心理能量的郁结w 是一种人格状态w 未完的心愿w 扭曲的认知w 本能的流露w 记忆的驿站w 就精神分析而言，人格扭曲就是本我、自我、超我三者之间的“两头大、中间小”w 精神分析就是把深层意识的情结提到表层而解决。精神分析治疗的主要技术、移情的认识与处理w 移情的处理w 移情定义：移情是来访者将对既往生活中有重要关系的人的情感反应移植到治疗师身上。w 宽泛的观点认为移情可以在治疗开始较早的时间内出现，带有及时性和惯性的特征，零散、短暂，大多反应的程度不很强烈，接近理性层面。而严格的界定则认为，移情是在长时间治疗后才出现的。它独特而持久，反应的程度强烈，反映的是来访者早期的客体关系，更多的属于潜意识层面，需要分析师对之分析后，来访者才能充分认识。精神分析治疗的主要技术、移情的认识与处理w 移情是一种心理定势w 是一种“重生的心理体验”w 移情是一种偏见w 移情是来询者自我意识的盲点w 移情是以往创伤性体验的主动性重复w 移情是为了重新包扎心灵创伤精神分析治疗的主要技术、移情的认识与处理w 移情不是恋情w 移情不是敬仰w 移情不是同感移情的积极作用w 第一，为治疗者提供一个机会，表达出多年埋藏在内心的感情体验。w 第二，给患者提供一个机会，表达出多年埋藏在内心的感情体验。w 第三，移情做为治疗的阶梯，有助于患者对自身问题形成正确、深入的理解，从而达到对自身问题的领悟。w 移情的性质：w、移情表现的是主体与客体的关系w、移情的最重要特点是重复，是被压抑的过去的再现、再复活。本能受到挫折而寻求满足的力量是移情现象最基本的动机。w、移情也是一种退行，移情和阻抗都是妥协的产物。病人通过退行重复过去所有的个体与客体，除了向我们提供她儿童时感情表达方式和内容外，还能给我们指明个体的人格结构。人际关系学派对移情、反移情的观点 移情、反移情不再是独立的现象，是相互影响的复杂的人际场域。病人和分析师总是身处其中的。分析师的承诺和解释都具有反移情性质，因为病人永远不会对空白影幕表达情感。在移情反移情场域里，无法确定谁影响谁或影响是谁先引起的，就像蛋糕，已经找不出原来的面粉和鸡蛋。移情的性质（1.正性移情与负性移情：正性移情：指对分析师的不同形式的性渴望或喜欢、爱、尊敬等；负性移情：指对分析师的生气所致的攻击、讨厌、憎恨或藐视。与之相应的还有：积极的移情、消极的移情、性移情（色移情）、敌意移情等等。w（2、所有移情反应实质上都是矛盾的移情的性质3、关于性的移情，弗洛伊德说过：当一个分析病人对她的分析师表达性的愿望，无论提到还是没有提到，分析师必须理解两件事。第一是这种性的愿望不是因为他的魅力，它们是移情。第二是，这种移情总是为了达到阻抗的目的4、移情与阻抗总是连在一起。有关移情的判断 w病人反映的恰当性w情感反映的强度w移情过程中的矛盾情感w情感的反复无常性w固执己见的表现移情神经症w 癔病、恐怖症和强迫症病人能产生移情，弗洛伊德把这三种病合称为移情神经症，是精神分析的主要适应症。一个案例美国教授的一个案例：女性、未婚、50岁。不断抱怨母亲，责备母亲偏爱弟妹。在讨论职业生活时，抱怨同事有更多的收入和满意的生活。总是贪婪地吃掉同事放在冰箱里的食物，独自一人时会暴食。梦中有很多食物，当她走近桌子，好东西已被同事吃光，剩下的仅是霉变的食品。抱怨教授太英国化，解释不够好。在她生活的每个方面，都围绕着空虚、抱怨、丧失而进行。病人生活的核心是被剥夺感。她用自己的愤怒推开治疗师和家人，只关注自己生活中的丧失感。案例 她对教授说“你冷漠和疏远，有时甚至恨我。”经典理论的分析师会认为这是对其自恋、冷漠的母亲的感受。分析师应该允许病人将过去与母亲的关系投射到自己身上。人际精神分析则不再将病人移情视为一种歪曲，而是对治疗关系的一种似是而非的建构。至少这种建构在病人是现实的。教授认为她说出了当前治疗关系的一些事情，而不是移情那样简单。分析师要自问对病人的情感和反应。病人不断抱怨、批评，对分析师是有影响的。分析师对之有愤怒，但转到地下了。也许害怕消极情绪影响，故拉开了距离，让病人感到冷漠和疏远。案例病人的移情永远纠缠在反移情之中。将移情和反移情分离已经没有什么意义了。按照海森堡的测绘理论，一个人不可能在进行观察中不对被观察对象产生影响。精神分析中分析师不能象照相机和录像机那样非常客观地反映来访者的情况，在观察中我们在不断影响来访者，来访者也在影响我们的观察。处理移情 正像对任何精神现象的分析一样，对移情的分析，也需经过证明、澄清、解释和修通的步骤。精神分析治疗的主要技术w 反移情定义：是咨询人员对来寻者的无意识的反应倾向。w 认识：反移情是咨询师自我意识的盲点w 挖掘反移情是培养自我的透明度w 反移情是咨询师的一面镜子精神分析治疗的主要技术w 阻抗：咨询者以种种公开的或隐蔽的方式否定治疗者的分析、抵制咨询师的治疗，这种现象叫阻抗。是对触及心灵创痛的本能抵抗。阻抗w 有一位16岁的高中生，患有强迫性洗濯的症状，在治疗中的一次书面作业中写道:.大夫说我过分依赖父母。我从小到大受到父母爱护，感到家庭的温暖。当我到社会上与人接触时，不可避免地要和他们发生矛盾和争执.我曾想，真正对我好的还是家里的人，就把我自己藏在家庭的温暖中.这就使我产生了一种怕，怕将来离开父母，自己独立进入社会。在一段时期里，我的学习成绩不好，加重了我这个怕.案例w 治疗者:你有哪些心理不正常需要我帮助治疗?w 来访者:主要是不相信自己，起初接近癌症病人，回家要洗手多次，越来越重。现在听到癌症两个字就非洗到自己满意不可。总是不相信自己已经洗干净了。如果在洗手时有人打断，以后还要补上，耗费许多时间和精力。w 治:不是有许多医生告诉你癌症不是传染病吗?更何况只是单纯的洗濯也不能防止其他途径的传染，为什么非大洗不可呢?w 来:别人也这样劝我，我还是不相信自己，万一传染上怎么办?w 案例w 治:既然你认为有可能被传染，而且你认为洗是有用的预防措施，不是正合你的逻辑吗?为什么还要医生帮助让你改变洗手呢?w 来:太烦人了，什么事都干不了。我有时也不想这么洗，但控制不住自己w 治:既然你内心里认为洗是有用的和必要的，为什么还要控制呢?w 来:别人都不这样，我以前也不这样w 治:认为有必要洗的是你自己，想控制不洗的也是你自己，你自己同时有两种相反的愿望，怎么解释呢?w 来:表示无法回答。阻抗的原因w (1)不愿否定自我 w (2)不愿放弃“一级获益”w (3)不愿放弃二级获益 w (4)不敢面对困难，向疾病逃避 阻抗的表现w (1)态度不主动w (2)反复诉苦，阻止医生解释w (3)要求具体办法，回避医生提问 w (4)为症状辩护 阻抗的克服w (1)用同样的内容反复向病人解释w 用同样的道理以多种方式向病人多次进行解释，她的无意识的阻抗就会逐渐被克服。w 一但病人能理解、接受，症状就有好转。w 该病人不愿意也不敢深入地思考，说明在无意识中还存在着某些被潜抑的东西，需要长时间的治疗，这些东西才有可能被挖掘出来。w (2)直接向病人指出她在阻抗治疗钟氏领悟疗法精神分析综合案例w隐私与无故紧张w 一、要求作心理治疗w 有一位年轻貌美的姑娘，来门诊找医师，要求作心理治疗。w医师有点惊讶，猜想这样年轻姑娘有什么心理问题，想作治疗。w医师：“小姐有什么事，想作心理治疗?”w病人：“紧张，我常常无缘无故地紧张。”w医师：“无缘无故地紧张?”w病人：“是呀!不管在哪里，有时会突然紧张起来，不知怎么办。”w医师：“这样情形有多久了?”w病人：“好几年了”w医师：“最初怎样开始的?”w病人：“不记得了。”w医师：“为什么现在忽然想来看医师作治疗呢!”w 病人：“因为最近更严重了，无法上班，想治疗看看。”w 医师：“你在哪里上班?”w 病人：“某个机关”(病人又有意不说她上班的机关“某个”机关。)w 医师：“上班多久了?”w 病人：“好几年了。”w 医师：“工作还喜欢吗?w 病人：“还好。”w 医师：“工作时会紧张吗?”w 病人：“有时会，有时不会。”w 医师：“怎样情形就会呢?”w 病人：“不晓得。”w 医师：是工作忙时，或者与同事谈话时紧张吗?”w 病人：我也不晓得，只是有时无缘无故地紧张，两手发抖病人：不好意思留在公司里工作，”w 医师：“不好意思?为什么不好意思?”w 病人：怕被人看到两手发抖、紧张，太难为情了。”w 医师：最近一次紧张是什么时候发生的?”w 病人：“在公司里，被主管叫去吩咐事情时，突然又发抖紧张起来。”w 医师：“主管是怎样的一个人?很凶吗?”w 病人：我也不晓得。我的紧张能不能治好?”w 医师：“我要多了解一些病情才能说。”w 二、渐有线索w 病人按照约定时间来门诊。经过一小段打招呼、问好以后会谈就开始：w 医师：“这个礼拜情形怎样?”w 病人：“还是很紧张。”w 医师：“在家会紧张吗?”w 病人：“比较少。在家没有别人嘛!只有妈妈跟我，没有什么要紧张的。w 医师：(看样子，病人的紧张是跟别人有关，而且与上司谈话时特别紧张。)“除了家里以外，什么地方容易使你紧张?”w 病人：“不一定，看情形，上次到别人家去玩，碰到了从前中学的老同学，也就忽然紧张起来!害得我赶快离开那个地方。”w医师：“遇到了从前中学的老同学，不是很高兴吗?”w 病人：“是呀，可是我就怕她们问东问西，紧张得赶快跑开了。”w 医师：“你怕被问些什么事?”w 病人：“老同学嘛，喜欢问些琐事，你最近怎样，交了男朋友没有，什么时候结婚呀!多么不好意思，好紧张，我就走开了。”w 医师：(看样子，病人有什么事，怕被同学问出来似的?!)“除了老同学以外，什么情况还会让你紧张呢?”w 病人：“上次在街上碰到一位爸爸的老同事，在街上打招呼，谈了几句话，问我家事，我双手就马上发抖起来，赶快说声再见，离开那位先生。”w 医师：“那位先生跟你谈了什么事?”w 病人：“他只不过是问候一下我家情形，问我有没有听到爸爸的消息，妈妈最近如何?最后，他说了一句，说我最近长得婷婷玉立，有点像我妈妈，我刚好发抖起来，赶快走开。”w 医师：“爸爸这样子，一走了之，妈妈有没有生气?”w 病人：“气是气，可是也没办法。十几年来，也没音信，妈妈说，只好把爸爸的事忘掉了，不用再提。她的意思是，免得去难过。”w 医师：“你还记得爸爸的事吗?”w 病人：“我记得爸爸临走前，特别带我到儿童乐园去玩，并且买了一些玩具给我，叫我好好保存那些玩具。当时，我并不知道有什么用意，以后想一想，才知道爸爸已有意远走不回来，特别买些玩具留给我作纪念。”w 医师：“你还保存着那些玩具吗?”w 病人：“没有，妈妈把玩具都丢掉了。她说爸爸很坏，把我们母女俩人丢在这里，一走了之，再也不回来，不用去想念他，也就把所有爸爸的东西都丢掉了。”w 医师：“你是不是怕中学老同学问你家事呢？”w 病人：“我的好同学都知道我爸爸不在家的事，我并没怕她们知道。只是怕她们谈论我的事。”w医师：“什么事?”w病人：没什末，。“w医师：“。”w病人：“反正老同学喜欢问东问西，我就紧张，我常常就发抖，紧张不知怎末办”w 三、山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村w 经过大约个月以后，病人又打电话来，约定会谈时间，想再来看医师。由于医师推测病人忽然停止来看医师作治疗，有其特别意义，即想“躲避”一下会谈，以免谈到问题的核心，所以医师也就暂时不提起病人躲避会谈这件事。这次病人再来时，又像初次会谈时一样，从头申诉她的紧张、发抖，不知怎么办才好的问题。w 病人：“我还是常常紧张，紧张得不知怎么办。”w 医师：“最近什么时候让你特别紧张?”w 病人：“上个礼拜，有位公司的同事结婚，我们去吃喜酒。有位男同事跟我同坐在个宴席桌上，对我很好，常替我挟菜，而且宴席完以后，还问我要不要送我回家，把我紧张死了，连两条腿都紧张起来，赶快说不要，自己跑回家。结果，我隔天还不敢上班，请了病假，呆在家里一天。”w 医师：“这位男同事年纪有多大?”w “大概四十多岁，结了婚了。他的太大生病，所以那天他的太太没有参加宴席。”w 医师：“你想为什么跟他会紧张起来?”w 病人：病人：“我也不晓得呀1”w 医师：“好像你担心什么事会发生似的”w 病人：“是呀!”w 医师：“哪一类的事?”w 病人：“不知道。”w 医师：“他对你很好，并不会威胁你，加害你吧?”w 病人：(突然笑起来。)w “他才不会加害我，他对我殷勤体贴，好像对我有意思。”w “那不很好么?w 病人：“那怎么可以，”w 医师：“万一怎样?”w 病人“万一，我喜欢上了他，那不就很糟糕了吗?”w 医师：“为什么呢?”w 病人：“那怎么可以?人家是已经结了婚的人，他的年纪又大得很，可以作我的爸爸”w 医师：“既然不可以，那你还为什么用得着那么紧张害怕呢?”w 病人“那我就不晓得了，”w“你是不是很喜欢这位同事?”w 病人：“。”w 医师：“你可以放心跟医师谈这类的事。能与医师谈内心所想、所希望、所幻想的事，医师才能帮助你作心理上的治疗。”w 病人：“他为人很和善，又有人生经验，看来很成熟，我很 喜欢。可是他一对我亲切，我就害怕”w 医师：“因为他年纪较大，已经结婚，是有妻之犬，所以你不愿意有什么越轨的事发生，是吗?”w 病人：“是的。”w 医师：“这一点我们可以了解。但为什么需要那么害怕他对你亲切呢?平常公司同事之间，也可以互相亲切、要好、保持好同事的亲系呀?!w 病人：“我就是怕。”w 医师：“怕什么?”w 病人：“我不好讲。”w 医师：“你假如现在觉得不好讲，以后再讲也可以。可是为什么不好讲呢，是不是难为情?或怕医师或别人笑你?这一点你可以放心，医师的任务是帮助病人，不会笑。而且医师作心理治疗的目的，是帮助病人去处理觉得难为情或内心烦恼不好讲的事，是吗?”w 病人：“我妈妈总是说我是坏女人!”w 医师：“你是坏女人?”w 病人：“因为我做坏事情，”w 医师：“怎样的事情?”w 病人：“自从我爸爸离家远走不回来以后，我妈妈一气之下，就开始交男朋友，后来跟一位男人，我爸爸的老同事 同居起来，要我叫他叔叔。”w 医师：“那时你是几岁?”w 病人：“我已经是初二，14岁了。”w 病人：“叔叔到我们家以后，家里就热闹起来，大家也很高兴。”w ：医师：“叔叔对你怎样”w 病人：“他对我很好，关心我的功课，买好的生日礼物给我”w 医师：“怎样的生日礼物?”w 病人：很漂亮的衣服。可是”w 病人：“惹了妈妈很不高兴。妈妈向叔叔发脾气，骂他花了那 么多钱，买那么好的东西给我。”w 医师：“哦?”病人：“我想妈妈在吃醋。”w 病人：后来，有一次妈妈不在家时发生了事情。”w 医师：“什末事”w 病人：“叔叔跑到我房间来，跟我谈话，说我很漂亮，很喜 欢我，”w 医师：“然后呢?”w 病人：“后来他就亲吻我，”w 医师“。”w 病人：“忽然妈从外面回来，看到这个情形，就大发脾气，摔东西，打我，并且把叔叔赶走。”w 医师：“叔叔真的走了”w 病人：“嗯，他就马上收拾行李走了，再也没回来，以后妈妈就一直骂我是坏女人，做坏事，不要脸，偷了他的 的男朋友，把我吓坏，也害羞死了。”w 医师：“难怪你一直认为自己是坏女人，怕跟别的男人接近，特别是你喜欢的，或者对你好的男人?w 病人：“可能是。”w 医师：“好在你已把这些往事谈给医师听，这样就可以了解 你的内心烦恼，也可以了解你为什么会紧张，怕与男人接触的心理了。”w 四、一波未平，一波又起w 经过上次会谈以后，病人又留下一个藉口，说公司里忙，就没再来会谈。两个礼拜以后，才又回来会谈，继续治疗。w 医师：“上个礼拜，怎么没来呢?”w 病人：“我有事情，不能来。”w 医师：“什么事情?”w 病人：“公司里忙。”w 医师：“公司忙，会不会是藉口。有什么事，没继续来会 谈?”w 病人：“没有。”w 医师：“我在想，因为上次会谈，你告诉医师一些往事，是不是内心有什么感觉，又躲避没来了”w 病人：“躲避!?”w 医师：“是呀!你有个倾向，遇到心里不安的事，紧张起来，就赶快躲避起来。你不是说过，在街上遇到爸爸的老 同事，谈到家事，你就赶快躲开；公司同事跟你好，你紧张得一两天不敢去上班。同样的，我在想，你是否也在躲医师?一两个礼拜不来会谈。”w病人：“”w 医师：“因为上次你曾有一次打电话来，停断了会谈。这次谈到往事，又忽然没来，我在猜测与医师谈论私事，有什么关系?因为有时病人对医师有些想法，或有什 么感觉、不敢说、不知怎么办。在这种情况，最好跟 医师谈谈，让医师知道，医师可以帮助病人处理事w 情。”、w 病人：“我是担心”w 医师：“担心什么?”w 病人：担心我会跟医师发生什么关系，害怕起来，”w 医师：你是不是害怕会像你的叔叔或同事那样，喜欢上一个人，发生亲近的关系，然后把自己变成坏女人?”w 病人：“可以那么说。”w 医师：“假如是那样，你可以放心。医师对这种事情有经验，不会让你发生什么关系的。医师受训练如何职业性地帮助病人，但不会跟病人发生什么私人关系。”w 病人：(笑一笑)“真的?w 医师：“当然。何况你又不是你所想像的坏女人。”w 病人：“不是?”w 医师：“当然不是。”w 病人：“因为妈妈一直这样说我，我就一直这样想。”w 医师：“他的男朋友，叔叔，跟你亲近，并不见得你就是坏女人。”w 病人：“为什么?”w 医师：你为什么喜欢叔叔，而且让他对你好，跟你亲近?”w 病人：“因为我喜欢他，他人好，而且家里少了一个男人，爸爸。家里很寂寞，有了叔叔，好像，又得到了爸爸似的。”w医师：“你看，你喜欢叔叔，是因为你想念爸爸。”w病人：“其实，当我爸爸离家远走时，妈妈就一直那么说，说是我把爸爸赶走掉；因为为了我，爸爸才不回来。”w 医师：“我不太懂妈妈为什么会这么想?w 病人：目为从小爸爸跟我很好，很喜欢我，特别是自从爸爸与妈妈感情不太好以后，爸爸就特别跟我要好，常常带我一个人跟他一起出去玩，然后买东西给我。妈妈心里就不高兴，常骂爸爸宠坏了我。”w 医师：“所以从小你就带着一种念头：跟爸爸要好是不好的，是坏事情。”w 病人“是，连我自己都相信，我真的是坏女孩子，把爸爸赶走了。现在跟医师谈谈，才慢慢觉得不太对，爸爸 走掉又不是我的过错，为什么要认为我是坏女人 呢?!”w 医师：“是的，不必想是自己坏。可是在八九岁以前的小孩 常常会把过错认为是自己的。特别是父母离开时，或 死亡时，常会猜想是否自己做了什么错事，害得父母亲分别，或者死亡。只是你的情形，比较特殊。因为重复发生了几次，再加上母亲又那么责怪你，你就更 那么想了。”w 病人：“我不知妈妈为什么会那那么责怪我?”w 医师：“你想呢?”w 病人：“我也不太知道。我猜想她大概自己内心很难受自己的丈夫忽然远走、遗弃她。不能怪自己，怪到女儿身上来了。叔叔一走，她更伤心，天天骂我出气。其实我跟叔叔没发生什么过分的事情，她能原谅一下 我，也就没事了。”w 医师：“我们总算把事情弄清楚了，以后就好办了。”