强调病历书写几点基本要求

重新强调病历书写几点基本要求一、基本要求1、红笔使用范围 书写病案首页的过敏药物名称； 病案中上级医师阅改（包括对内容的修改，入院记录的修正、补充、最后诊断的书写及签名、日期，上级医师查房记录的上级医师签名，重要记录的签名等）；取消医嘱、停止以前长期医嘱（在最后一项医嘱下面划红线）。2、病历修改错误字词如需改正，应用双线（平行线）划在错字上，将正确字词标注其旁。不准用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。本人用蓝黑色钢笔、上级医师用红色钢笔修改。上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应在最后用红色钢笔注明修改日期并签名。实习、进修生书写的病历如同一页中修改超过3处，要重抄；住院医师书写的病历如同一页中修改超过5处，要重抄。 3、三级医师查房要求住院医师：每日查房不少于2次；主治医师：新入院的急危重患者要即时查房，一般患者在入院后2天内查房（要在病程记录中反映），一周内不少于1次；主任医师（含副主任医师、科主任）：每周查房一次以上（要在病程记录中反映）。本科如只有主治医师而无副主任医师，则以“科主任查房记录”取代副主任医师查房；如只有副主任医师而无主治医师，则以“副主任医师代主治医师查房记录” 取代主治医师查房。4、书写人员资格（1）实习生、未取得处方权的进修生不能写首次病程记录。 (2)首次病程记录、会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院小结（如是死亡病例要将“出院”二字改为“死亡”）、死亡病例讨论等重要记录由住院医师书写，但要有主治医师或以上医师签字。如书写者已是主治医师或以上职称者，可在签名前注明职称即可，不再用上级医师签名。 (3)手术记录、穿刺记录、（手术、麻醉、输血）同意书由相关操作的执业医师书写，操作医师确有特殊情况不能书写，可由第一助手书写，但必须要操作医师签字方可。5、书写诊断要求入院记录写的入院诊断要有序列，且应理解为“初步记录”，写在入院记录最后一页的右下方。如经过多方检查，诊断有变化的要用红笔写明“修正诊断”或“补充诊断”并签名及注明日期，写在入院诊断的左边；每份入院记录不论初步诊断在诊治过程中有无变化，都要写“最后诊断”并签名及注明确诊日期，写在入院诊断的左边；如是死亡病例要写死亡诊断。最后诊断是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。6、患者姓名要求原则上首诊医生或管房医生要询问清楚患者姓名，同一份病历不能存在两个姓名。确因特殊情况要更改姓名的，要提交派出所证明、身份证复印件及个人变更说明。7、必须要询问患者身份证号码及联系电话，并登记好。8、病历必须要有三大常规检查报告。9、输血、手术前检查要求应常规查“四项”（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）；输血要填写“四单”（申请单、同意书、记录单、不良反应回报单），申请单和不良反应回报单交回血库保存。10、急危重、重大手术、特殊病人要做好医患沟通并书写记录。11、大中型手术要有术前讨论记录，该记录不能代替术前小结。12、正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自用红笔修改并签字。13、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录等标题要写在居中位置。二、书写内容具体要求1、入院记录：启用格式版，检查要有专科情况 ；分中医版和西医版，手术病人（骨科除外）写西医版。 2、病程记录的要求及内容： （1）首次病程记录内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 （2）日常病程记录内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、麻醉药应用情况、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 （3）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（4）转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 （5）阶段小结内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 （6）抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 （7）会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 （8）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 （9）术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。 （10）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过（可用“详见手术记录”描述）、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 （11）死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 三、医嘱和医嘱单 1、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注取消字样并签名。 2、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。3、手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应有最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水笔标明“术后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。4、长期医嘱单超过三张应整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。四、其它：1、凡手术病人不需书写中医部分病历，病情记录书写中药方剂可以用“详见中药临时医嘱”表示。2、使用麻醉药品，要有病情记录。 2009年11月25日