高频超声在四肢周围神经损伤诊断中的应用

高频超声在四肢周围神经损伤诊断中的应用陈红天 夏晓辉 湖南省人民医院 410002 长沙摘要: 目的 评价高频超声对四肢周围神经损伤的诊断价值。方法 对22例四肢周神经神经损伤症状的患者，行高频超声诊断检查。结果 22例患者中，正中神经损伤8例，尺神经损伤4例，桡神经损伤4例，坐骨神经损伤1例，腓总神经损伤3例，胫神经损伤2例；按照神经损伤病因，外伤16例，上肢感染4例，上肢血管神经鞘内转移性淋巴结2例，22例中非手术治疗3例；手术治疗19例，其中神经松解15例，神经直接修复4例。行神经直接修复4例患者中外周神经功能完全恢复2例，功能部分恢复2例。结论 高频超声能清楚显示周围神经的形态结构，用于检查周围神经损伤原因及程度具有重要的诊断学价值，同时根据临床症状及超声诊断的分度选择合适的治疗方法，对周围神经预后有一定的参考价值。关键词 周围神经 损伤 高频超声Application of high-frequency ultrasound in diagnosis of limb peripheral nerve injury CHEN Hong-tian, XIA Xiao-hui(Depanrtment of Ultrasonography,Hunan provincial peoples hospital Changsha 410002,China)Abstract: objective To evaluate the diagnostic value of high-frequency ultrasonography in limb peripheral nerve injury. Methods Twenty-two patients with limb peripheral nervous nerve injury symptoms underwent high-frequency ultrasound and the sonographic features of peripheral nerve were analyzed. Results In 22 cases, 8 cases of median nerve injury, 4 cases of ulnar nerve injury, 4 cases of radial nerve injury, 1 case of sciatic nerve injury, 3 cases of peroneal nerve injury and 2 cases of tibial nerve damageAccording to the nerve injury causes, In 16 cases of injury, upper limbs infection 4 cases , vascular nerve sheath in metastatic lymph nodes in 2 cases, 3 cases of africa surgery treatment in 22 cases; In surgical treatment of 19 cases, of which nerve release 15 cases, For nerve repair in 4 patients of function recovered complerely in a cases, partially recovered in 2 cases. Conclusions High-frequency ultrasound can clearly show the morphological and structure of peripheral nerve for evaluating the causes and degree of peripheral nerve injury , which have certain reference value for prognosising of peripheral nerve and choose the appropriate treatment.Key words ：Peripheral nerve；injury; High-frequency ultrasound周围神经损伤后，判断周围神经损伤原因及程度等状况是评估周围神经损伤预后的重要指标。 近年来，随着超声技术的发展，特别是高频超声及宽景超声成像技术的应用，使其在软组织损伤中的应用日益广泛1-3。 目前周围神经损伤主要通过对运动、感觉功能的检查以及肌电图检查间接诊断作出评估，MRI检查虽可显示神经形态的变化，但价格昂贵，且行内固定患者是禁忌症4。超声具有直观、无创及良好的动态观察的影像学诊断特点，尤其是高频超声对软组织的分辨率大大增加，使用高频线阵探头可清晰地显示主要周围神经的分布走行，粗细及其与周围组织的解剖关系。周围神经损伤的超声诊断为临床周围神经损伤的诊断和治疗提供有意义的参考。2008年11月至2013年3月，我科与骨科合作，对22例四肢周围神经损伤症状患者进行超声检测，评价神经的形态，并通过临床治疗，观察神经的恢复情况。作者Email:hongtian2025Tel:13507416495资料与方法一、一般资料本组共22例，男18例，女4例；年龄6-58岁，平均28.5岁。上肢骨折8例，上肢刀伤2例，上肢感染4例，乳腺癌术后上肢血管神经鞘内转移性淋巴结2例，下肢骨折5例，膝关节镜术后1例，通过对运动、感觉功能的检查，均出现外周神经部分或完全损伤症状，同时行高频超声检查。二、超声检查方法彩色多普勒超声仪Aloka 10( 日本)，线阵探头频率413 Hz，检查条作设置为肌肉骨骼。检查体位由仰卧、坐姿组成。根据人体对称的特点，采取健肢、患肢同一水平对比检查。沿神经解剖走行上下反复探查充分识别神经声像图及其与周围肌腱、肌肉关系，重点观察外周神经的连续性，神经外膜、神经束及其周围组织有无回声异常，将获取的正常神经和损伤神经声像图进行比较、分析，记录损伤的周围神经及周边组织的声像特征，判定神经损伤的情况。三、周围神经损伤分型正常周围神经超声表现，周围神经横断面为圆形或椭圆形偏强回声，中间为点状强回声，成筛网状；纵断面上表现为相互平行的低回声带，边界整齐，内为多条平行排列的线状强回声，最外层为外膜的线状高回声（见图1，2）。神经位置相对稳定，不像肌肉、肌腱动态扫描时声像图位置有变化，回声较肌腱低，内部线性回声清晰。周围神经多与血管相伴行，应用彩色多普勒显示血管，易于寻找与其相伴行的神经。周围神经损伤声像图的表现，（1）周围神经断裂：神经线性强回声完全中断，受伤区表现为无回声或低回声。（2）神经瘤形成：神经呈椭圆形瘤样增粗，瘤体内部表现为低回声，与周围组织界限模糊，神经束状强回声在瘤体内中断消失。（3）外部组织压迫： 如软组织、骨痂、瘢痕或内固定、淋巴结卡压，表现为神经走行弯曲，但神经外膜清晰可见或受压区线性回声部分消失、中断与周边肌腱组织难以鉴别。我们根据超声图像中神经结构、神经瘤是否形成以及外部组织压迫神经等三方面表现，将外周神经损伤分成四度：(1) 0度：横断面内部神经结构清楚，纵轴无神经瘤样结构，外部无骨痂或瘢痕卡压(图3)；(2) 1度：横断面神经内部结构模糊或水肿明显，纵轴无神经瘤样结构，外部无骨痂或瘢痕卡压(图4)；(3) 2度：横断面神经内部结构不清，纵轴有神经瘤样结构，外部被骨痂、内固定或瘢痕卡压(图5)。 (4) 3度：神经连续性不存在(图6)。 图 1 正中神经（横断面） 图2 正中神经（纵轴） 图3 下肢胫神经 图4 下肢腓总神经 图5 上肢桡神经 图6 下肢胫神经四、22例患者中，正中神经损伤8例，尺神经损伤4例，桡神经损伤4例，坐骨神经损伤1例，腓总神经损伤3例，胫神经损伤2例；按照神经损伤病因，外伤16例（上肢10例，下肢6例，其中医源性损伤1例），上肢感染4例，乳腺癌术后上肢血管神经鞘内转移性淋巴结2例。治疗根据临床症状、肌电图检查以及高频超声检测的情况，决定进行非手术治疗或手术治疗。患者手术治疗之前可以根据超声显示的神经损伤情况制定神经松解、神经直接修复等具体方法。22例患者中非手术治疗3例，手术治疗19例(神经松解15例，神经修复4例)。结果根据高频超声诊断分型，3例非手术治疗中，超声诊断为0度2例，1度1例；均在外周神经损伤后1-3个月内功能开始逐渐恢复，损伤后3-9个月内外周神经功能基本完全恢复。手术治疗组患者中高频超声诊断分型属2度15例，3度4例。手术治疗19例中，神经松解15例(均为2度)，神经直接修复4例(均为3度)。神经直接修复4例中外周神经功能完全恢复2例，功能部分恢复2例。2例神经功能恢复不全者后期接受功能重建术，术后1例功能恢复良好。五 典型病例 例1：男，70岁，被猫抓伤右腕部后近1个月来我院就诊，右手桡侧抬手及及桡侧掌面触痛觉减退，右手指屈曲肌力3级，右拇指对掌不能完成。超声检查提示：右侧前臂远端皮下软组织肿胀，右侧正中神经回声增强，增粗，考虑 右侧腕管综合。手术证实腕部正中神经质地变硬，神经外膜增厚，手术切开腕横韧带，完全打开腕管。例2：男，46岁，车祸致左侧肱骨外髁骨折12年，左手及前臂尺侧皮肤感觉减退、发麻疼痛等不适，小鱼际肌萎缩，手指握力减弱。超声检查发现左肘部尺神经沟内尺神经增大变扁，神经外膜及周围组织回声增强，神经束状回声平行结构改变，回声减，考虑尺神经卡压。手术所见左侧尺神经卡压粘连，肥大变性，增粗与超声检查结果相吻合，行尺神经松解前置术。例3：女 58岁，乳腺癌术后2年，右上臂及前臂疼痛及触痛觉减退，右手指屈曲肌力4级。超声检查提示：右侧上臂近腋窝，右侧正中神经血管鞘内可见低回声结节，正中神经受压变形，回声增强，考虑 右侧正中神经卡压综合征。手术证实低回声结节为转移性淋巴结，手术切开取出淋巴结。讨论 四肢外伤多发，损伤及治疗过程中合并外周神经损伤的患者亦常见。周围神经损伤通过对运动、感觉功能的检查以及肌电图的检查不难作出诊断，但由于神经损伤后有3至4周的神经休克期，电生理此时无法进行评估2。高频超声由于其直观、无创的特点，以及高分辨率，对周围神经损伤的辨别率明显提高。高频超声在周围神经病变诊断中的价值已得到肯定，通过神经外膜、神经束、神经束膜以及神经周围组织的显像可对病变类型和程度提示重要的形态学信息5-7。四肢骨折合并的外周神经损伤是否需要手术以及手术时机的掌握对预后影响较大，所以对神经损伤程度的判断显得尤为重要。早期、准确的判断对制定治疗方案有着重要的参考意义。本组通过超声检测对22例患者的外周经损伤程度进行了判断，根据评估结果及临床症状确定治疗方法。其中19例进行了手术探查，对外周神经的损伤程度进行了证实，说明高频超声对桡神经损伤的判断正确率高，同时能为手术治疗提供有效的辅助诊断的方法。本研究按超声的诊断表现将外周神经的损伤程度分为3度4类。根据治疗效果，将神经损伤程度与超声检查以及治疗预后相比较，可以看出：超声0-1度损伤的患者经非手术治疗可以恢复；2度损伤通过适当的手术治疗可以获得良好的疗效；3度由于损伤较为严重，有部分患者神经修复术后神经功能恢复不全或不佳，可能需二次行功能重建术。总之，高频超声能清楚显示周围神经的形态结构，用于检查周围神经损伤原因及程度，可提供早期、直观以及正确的辅助诊断, 为疗效评价和临床进一步处理提供重要形态学信息；根据临床症状及超声诊断的分度选择合适的治疗方法，对周围神经预后有一定的参考价值。参考文献1. Khoury V, Cardinal E, Bureau NJ. Musculoskeletal sonography:a dynamic tool for usual and unusual disordersJ.AJR Am J Roentgenol, 2007, 188(1):W63-W73.2钟红 吴中耀. 临床浅表器官超声诊断M. 广州: 广东科技出版社, 2004: 160.3. 姥义, 桑玉顺, 于晓华, 等.高频超声在肌腱损伤治中的应用价值J. 上海医学影像, 2008, 17(4): 288-289, 298.4范军胜，劳镇国，谢晓燕等外周神经损伤的高频超声诊断研究 中华显微外科杂志 2013,11，4（26）5朱家恺周围神经损伤的诊治进展中华创伤外科杂志，2005，21：63-666 Bianehi SUltrasound of the peripheral nervesJoint Bone Spine，2008，75：643-649（7）陈定章周晓东。朱永胜，等超声在诊断闭合性上肢神经卡压症中的应用中国超声医学杂志，2006，22(6)：458460 专家审回意见：高频超声能清楚显示周围神经的形态结构，对于周围神经损伤可提供早期、直观的辅助诊断,为临床诊疗方案提供重要影像学信息，具有比较重要的临床意义。但是本文中多次地结果描述例数不一、部位不一、前后矛盾，感觉文章不够严谨，连最基本的例数统计都做得不好，建议作者重新认真核对数据，修改后再投稿。具体说明如下： 1、“2008年11月至2013年3月，我科与骨科合作，对22例上肢周围神经损伤症状患者进行超声检测”2、“正中神经损伤8例，尺神经损伤4例，桡神经损伤4例，坐骨神经损伤1例，腓总神经损伤3例，胫神经损伤2例”，红色标记6例均为下肢神经。3、“22例患者中非手术治疗3例，手术治疗19例(神经松解15例，神经修复4例)”；“非手术治疗20例中，超声诊断为0度19例，1度1例”；“手术治疗12例中，神经松解8例(均为2度)，神经直接修复4例(均为3度)。”非手术治疗一时3例、一时20例；手术治疗一时19例、一时12例。修改后再审，请补交60元再审费。修改变动部分请以涂红表示，以利于审阅。修改稿以作者通道上传。