第3章 腹部ok

第三章 腹部第一部分 放射解剖 2025分钟 Slide119第二部分 摄影体位 4050分钟 Slide2040第三部分X线摄影的评价 1015分钟 Slide4145第一部分：放射解剖幻灯1 前言告诉学生，本单元将向他们介绍有关腹部的解剖和摄影体位。阐述学习腹部解剖的重要性，有助于正确地评论照片。幻灯2 KUB指出本照片在旧术语中指得是腹部“平片”或“普通片”。正确的术语是腹部照片或KUB提问“术语KUB的定义是什么？”（它指的是肾（Kidneys,K）、输尿管（Ureter,U）和膀胱（Bladder,B），它暗示腹部的这个区域必须都在照片中显示出来。）在没有使用口服或静脉注射造影剂的情况下，KUB仅能显示骨头和一些软组织结构。异常气体影像显示可能是病理改变的信号。（指出被照片中胃和部分结肠中正常的气体显示。）幻灯3 放射解剖阐述腹腔中三种重要的软组织标志。横膈将腹腔和胸部隔开。在立位腹平片中应能看到，且锐利无运动模糊。左右腰大肌呈一定角度位于腰椎两侧，它们是评论腹部照片的重要标志。此照片中可看到腰大肌的微弱轮廓（见箭头）。在左侧横膈下可见胃中有气泡。幻灯4 消化道和附属器官消化道在X线检查中需要使用口服或直肠造影剂才能显示。描述消化系统从口腔开始，然后沿咽、食管、胃、小肠和大肠继续（在幻灯片中指出以上各器官）。本章中只给出消化系统的大致解剖。较为完整的阐述将在第14和15章中介绍。肝、胆和胰作为消化系统的附属器官加以介绍。脾在左上腹胃的后面也能看到。（脾将在后面的淋巴系统中介绍。）幻灯5 胃和小肠叙述胃（A）是存贮食物和液体的可膨胀性器官。术语“胃肠系统(Gastrointestinal)”或GI系统描述了本幻灯片中所示的从胃到大肠的整个消化系统。让学生认识小肠的三个部分：B，C和D。（B）十二指肠：小肠的最短但最粗部分，本图中仅显示出十二指肠的第一部分。（C）空肠：是小肠的中间部分，占整个小肠的2/5。（D）回肠：是小肠的最常的部分，占3/5。幻灯6 GI照片同学生一起回顾腹部解剖结构。提问学生AE各部分名称：A胃 B十二指肠球 C十二指肠 D空肠 E回肠指出钡剂在消化系统中的大量分布状况，以及空肠内“羽毛状”和回肠内“回旋状”分布的差异。幻灯7 大肠讨论起始于回盲瓣（H）的大肠的解剖。不同于小肠，大肠位于腹部的四周。提问标识部分的名称。A左结肠（脾）曲 B降结肠 C乙状结肠 D直肠 E肛门 F阑尾G盲肠 H回盲瓣 I升结肠 J右结肠（肝）曲 K横结肠幻灯8 消化系统附属器管注意消化系统的三个附属器官：胰、肝和胆囊。胰是内分泌系统和外分泌系统的组合，胰的内分泌部产生特定的激素，外分泌部产生消化酶。肝脏是腹部最大的实性器官。它的一个主要功能是分泌胆汁。胆囊存贮、浓缩和释放胆汁，肥大时在十二指肠间可探查到。注意脾的位置，它不是附属消化器官，但是淋巴系统的一部分。淋巴系统沿心脏和血管，是循环系统的一部分。注意大肠的各部分与这些器官的毗邻关系。幻灯9 腹部CT回顾横断面腹部脏器的毗邻关系，提问AG各部分的名称。A肝 B胆囊 C十二指肠 D胃 E胰 F脾 G左肾提问学生：“哪两个标出的器官不属于消化系统？”（脾是淋巴循球系统的一部分，肾是泌尿系统的一部分）。“此腹部CT影像大约在什么水平？”（此CT影像是穿过腹部上1/3的L12水平影像）。建议：可以退回到前一张幻灯，观察这些器官的前面观解剖关系。幻灯10 泌尿系统泌尿系统显示于腹腔内。它由双肾、双侧输尿管、膀胱和尿道组成。提问学生下列问题：“肾上腺是泌快活系统的一部分吗？”（不是，它们位于肾的上方，却是内分泌系统的一部分。）“为什么右肾通常低于左肾？”（肝的存在使之向下移位）提醒学生，这里仅介绍泌尿系统的解剖，详见第17章。幻灯11 IVU照片阐述此照片显示的是静脉注射尿路造影（Intravenous Urogram,IVU）。提醒学生，他们可以将此项检查叫做IVP（Intravenous Pyelogram,静脉肾盂造影），但这不是一个精确的术语，因为IVP指的是肾盂，而IVU检查则包括全尿路。患者静脉内注射造影后增强了肾膀胱和输尿管的内部结构。由于肾周围包绕脂肪囊，通常在不注射造影剂下能微弱可见（在此照片中指出双肾的轮廓。）提问学生所标识的AE泌尿系统各部分的名称：A右肾 B右输尿管 C膀胱区 D左输尿管 E左肾摆位应用：指出膀胱底与耻骨联合上缘的关系。除了仅需双肾的特殊摄影体位之外，所有的KVB和IVU照片底部均要显示耻骨联合是很重要的。幻灯12 腹膜和肠系膜解释腹膜和肠系膜间存在差异。腹膜是沿腹盒腔分布的双层膜。壁腹膜是外层腹膜，它沿腹腔分布。脏腹膜是覆盖特定器官的腹膜。双层腹膜之间的空隙叫做腹膜腔。肠系膜是固定和支撑肠的双波折组织。它也为血液进入和离开肠提供了途径。幻灯13 解剖关系阐述网膜是从胃向其它器官扩展的双域腹膜的特别类型。此线图示网膜在胃以上连接胃和肝，在胃以下成褶皱状悬挂。器官的分类按照它们位于腹膜内、后或下的位置进行。腹膜内组织或器官位于腹膜腔内。腹膜后组织或器官位于腹膜后。腹膜下组织或器官位于腹膜腔之下。幻灯14 腹膜后组织描述这些结构位于腹膜之后。指出此线图中腹部的腹膜后空隙或区域，这些器官就位于这个区域内。告诉学生，这些结构将在后面有关GI系统的第15章中详细介绍。现在仅知道这些器官如升、降结肠、主动脉和下腔静脉等都是位于腹膜之后的腹腹后组织就可以了。幻灯15 腹膜下组织位于腹膜腔之下的结构叫做腹膜下组织。它们包括下段直肠、膀胱和生殖器官。指出线图中上段直肠为腹膜后组织，而下段为腹膜下组织。说明子宫是一个例外，它扩展向上进入腹膜腔，如图所示。幻灯16 腹部四分区告诉学生腹部分为这四个主要区域：右上象限（Right upperquadrant,RUQ）右下象限（Right lower quadrant,RLQ）左上象限（Left upperquadrant,LUQ） 左下象限（Left lower quadrant,LLQ）上下象限的分界线穿过脐。问题：“这会在哪一椎体水平？”（L34间盘）。这些象限有助于结合患者临床病史报告疼痛或症状的位置。问题：“在哪一象限能找到下列各组织？”“大肠的盲端”（RLQ）“回盲瓣”（RLQ）“脾”（LUQ）“肝”（RUQ）“胆囊”（RVQ）（对于强健体型）“阑尾”（RLQ）幻灯17 九分区腹盆腔也可分为九个区域。在X线摄影中，四象限分区系统通常满足特殊组织或器官的定位。在这里，建议学生至少应知道有这种九分区体系，能识别这些区域的名称。九分区：1、右季肋区 2、腹上区 3、左季肋区 4、右外侧区（腰区）5、脐区 6、左外侧区（腰区） 7、右腹股沟区（髂区） 8、耻区（腹下区）9、左腹股沟区（髂区）幻灯18 局部解剖明显标志阐述暗盒和CR定位经常需要使用进行腹部器官定位的局部解剖标志。触诊是一种为了定位CR或暗盒而确定软组织和骨性标志的技术。提醒学生在触诊时要动作轻微，且总要告诉患者触诊的目的。上、中腹部的三个标志为：1、剑突末稍：胸骨的远端末端，对应于T910椎体水平。它大约是腹部的上缘，但由于体型的差异而不经常用于腹部摆位。2、下肋缘：肋骨的下外侧缘。被标志对应L23水平，有时用来定位胆囊、胃和其它上腹部结构。3、髂嵴：髂骨弯曲边缘的最上部。它对应L45水平的腹部中心，是最为常用的腹部标志。幻灯19 局部解剖标志下腹部四种其它标志：4、髂前上嵴：沿髂骨的前缘，是一种常用标志，易于触诊，主要用于骨盆和椎体的摆位。5、大转子：位于股骨上外侧面的标志。它可用于定位耻骨联合以确定腹部的下缘。需要进行扪诊，且在腿内外旋转时最易发现。6、耻骨联合：两块耻骨的前连接，对应于腹部的下缘。7、坐骨粗隆：在骨盆下缘可发现的骨性突起，可在俯卧位时用于指示腹部的下缘。第二部分 摄影体位幻灯20 腹部的摄影体位腹部摆位包括KVB和急症腹部系列，后者可以是方式3或方式2系列。告诉学生，包括腹部在内的摄影检查是十分普通，且是学生在临床实践中所最先从事的工作内容。幻灯21 患者准备回顾腹部摄影的患者准备程序。包括在幻灯片中列出的各项以及讲师可能想附加的其它摆位项目。脱掉所有衣服。去掉不透射线物体。头枕枕头，摄影床上铺清洁单子。热情且端庄地为患者遮盖身体。幻灯22 摆位注意事项回顾在幻灯片中引出的摆位注意事项。呼气曝光会使横膈移至最高点，更好地显示腹部结构。左或右铅码总应用于腹部照片，最好位置通常沿中腹部或腰部的外缘。必须进行曝光野校准以免切掉相应的解剖部位。对于大多数成年患者来说，校准必须严格按照暗盒尺寸进行，以免切掉必要的解剖部位，尤其是顶部和底部边缘。幻灯23 生殖腺防护在不遮盖主要兴趣区域的前提下，可进行腹部的生殖腺防护。男性：对于男性，生殖腺防护可以而且应该总要应用于所有的儿童、青少年和生育年龄的成年人，必须仔细地将防护装置上缘置于耻骨联合。女性：对于女性；卵巢防护仅应用于不遮盖必要解剖剖位的情况下。因此，除了兴趣区严格限定在上腹部以外，生殖腺防护通常不能应用于女性腹部照片中。阐释卵巢屏蔽装置的放置：下缘在耻骨联合，上缘在髂前上嵴或稍微向上。幻灯24 患者剂量幻灯显示年幼和普通患者的代表性腹部剂量列表。指出此举例是曝光参数大约是75kVp和15mAs的年幼患者（17）。由于生殖腺防护会遮挡女性下腹部的重要解剖结构，故在腹部前后位或KUB可不用防护。（对男性可以且应该进行生殖腺防护。）对于测量尺寸为20（下表）的平均尺寸的腹部，kVp应大约在80kVp，22mAs。注意皮肤剂量（282mrad），中线剂量（52mrad）和生殖腺剂量（男4mrad，女64mrad）。注意女性的卵巢剂量明显大于中线剂量.提问学生：“卵巢相对于中线的位置变化暗示了什么？”（卵巢位于中线的稍前方，因此卵巢剂量在腹部前后位比后前位稍高。）幻灯25 曝光参数为了显示软组织和骨性结构，选择中等kVp以获得最适宜地照片对比度。使用尽可能短的曝光时间以有助于最小化自主和不自主运动。足够mAs才能保证照片有充足的密度来显示腰大肌轮廓（对较年幼患者）、肋骨和腰椎横突轮廓。（在照片中指出这些结构）。幻灯26 腹部摄影系列它列出了希望每一位同学都能从事的基本和特殊的腹部摄影。基本的前后仰卧位或KUB是最为常用的，其次为特殊体位，包括后前俯卧位，侧卧位（前后位），前后站立位和背卧位（侧位）。以前后仰卧位为起始，下面将阐述并演示每一体位。幻灯27 腹部前后位（仰卧）1回顾基本的腹部前后仰卧位的技术和摆位要素：1417英吋（3543）竖放7080kVp，滤线栅。中心线对髂嵴，射入胶片中心。骨盆或胸部无转动。患者资料数字块放在右下方（最大指度减小遮盖重要解剖结构的可能。）提问：“如果没有使用AEC，则在何处进行测量剂量？”（上腰部最厚的部位）“此摄影体位选择哪些电离室？”（中央和左上或右上电离室）“此摄影位如何进曝光野标准？”（两边对皮肤边缘，上下缘对胶片边缘）“吸气还是呼气时曝光？”（呼气，使膈肌上移。阐述呼吸指导：“深吸气，全部呼出后屏气，不要呼吸”）“如何保证患者身体没有转动？”（触压髂前上嵴，观察两侧是否距床面同高）。幻灯28 腹部前后位（仰卧）2提问：“什么骨性标志可通过触压来确定照片已包括了膀胱？”（耻骨联合或大转子。）提醒学生注意:耻骨联合处光野下缘校准时的射线发散观象（暗盒下缘需稍低于耻骨联合水平）。注意，瘦长体型患者可能需要两张胶片，一张包括耻骨联合，一张向上提高2英吋或5以包括上腹部。当然也可以横向放置两张胶片来完成以上工作。幻灯29 评估标准前后位回顾并在照片中指出如下每一标准因素：耻骨联合可见。双肾和肝脏下缘包括在内。无转动，无运动最适宜曝光参数（应微弱可见腰大肌轮廓和肾及/或肝脏轮廓，年幼者较平均尺寸患者清晰。）让学生知道，下部肋骨结构和腰椎的对称性也可显示有无转动。幻灯30 腹部后前位（俯卧）回顾并讨论后前位，腹部常用的特殊摄影体位。技术和摆位要素与腹部前后仰卧位十分近似。中心线和胶片对准髂嵴。问题：“为什么KUB通常比较喜欢前后位而不是后前位？”（肾距胶片近。）回顾患者剂量表。这些剂量是在80kVp，22mAs下测得的平均尺寸的患者剂量。注意女性生殖腺剂量在后前位中比中线剂量稍低，暗示着卵巢紧位于中线稍前。男性生殖腺在曝光野标准正确时位于一次射线照射之外，故仅有2mrad生殖腺剂量。幻灯31 评价标准后前位回顾并讨论在照片中演示出的每一评价标准项目。后前位标准等同于前面叙述的前后位。注意在俯卧位中骨盆的形状有些变化（与幻灯29对比）。提醒学生，此照片观察时的放置与前后位相同，患者的右侧对应于观察者的左侧。幻灯32 腹部侧卧位（前后位）腹部的第二种特殊摄影体位是侧卧位（前后位）。回顾并讨论如下的特殊技术和摆位要素：1417英吋（3543）竖放。向上标记物或卧位标记物。水平线束。中心线在髂嵴以上12英吋（35）（包括膈肌）。附加个人的摆位注意事项：包括横膈的重要性和原因。固定平车，膝和肘屈曲。无转动，臀部和肩部均后靠平台。问题：“此摄影位能显示什么病理改变？”（腹内游离气体或腹内液体）。“在进行摄影前患者应侧卧多长时间？”（至少五分钟）。“用什么标记物可指示解剖位置的朝向？”（解剖部位的偏侧性标记物和指向抬高侧的箭头标记物，和/或侧卧标记物。）幻灯33 评价标准侧卧位回顾列出的评价标准项目，并指出此照片中演示的各项。横膈显示无转动身体双侧包括在内。无运动最适宜曝光要素问题：“可能有肠穿孔时应进行哪种侧卧位（左或右）？为什么？”（左侧，在腹部右上的肝区最好的显示游离气体）“AEC应选择哪一电离室？”（中央）幻灯34 腹部前后位（站立）腹部第三种特殊体位是站立前后位。回顾并讨论特殊摆位要素：1417英吋（3543）竖放水平线束，包括站立标记物。无转动中心线对应髂嵴以上12英吋（35）（包括横膈）。问题：“暗盒上缘大约在什么水平？”（腋部）“使用AEC时选用哪一电离室？”（右或左和中央电离室）。幻灯35 评价标准前后位（站立）回顾评价标准的每一项目，并在照片中指出各项：横膈包括在内（已摄影胸部后前位时除去）无转动最适宜的曝光要素。注意，箭头作为站立标记物，与右侧（R）标记物一起显示。左侧横膈下可见胃泡。幻灯36 腹部背卧位（右或左侧位）腹部第四种和最后一种特殊体位是背卧位。回顾并讨论以下特别摆位要点：1417英吋（3543）竖放X线束水平入射固定平车，手臂上举，肩部和臀部紧靠平车，无转动。中心线在正中冠状面髂脊以上12英吋（35）包括向上标记物或卧位标记物问题：“背卧位摄影可显示什么病理改变？”（腹部包块、主动脉瘤、钙化，和脐膨出）“能使用AEC吗？如果能，则用哪一电离室？”（能，中央电离室）“哪一侧应紧靠胶片（左或右）？”（哪一侧均可）。幻灯37 评价标准背卧位（右或左侧）回顾下面列出并在照片中显示的评价标准条目：横膈包括在内。无转动无运动最适宜的曝光条件。问题：“如何确定身体有无旋转？”（双侧髂前上嵴和髂嵴重叠，上腹部的后肋重叠）注意：中心线应稍高一些，以包括更多的横膈。在此瘦弱患者的前腹显示较黑和曝光过度，但紧位于椎体前方的正中冠状区域清楚显示，如果此区域可能存在病理改变，则本照片的曝光条件是可取的。幻灯38 急症腹部系列的临床征象回顾幻灯中列出的急腹症的五种临床征象。肠梗阻腹水中空内脏穿孔腹内团块术后（腹部外伤）问题：“什么是腹水？”（腹内的异常液体聚集，在站立或侧卧时有明显气液面。）“什么是内脏穿孔？”（肠或胃穿孔）“如何能看见？”（在站立位或侧卧位照片中可见腹内气体）幻灯39 临床征象两种急腹摄影体位。问题：“急腹系列的这两张照片中哪种临床征象比较明显或可疑？”（某种肠梗阻）“如何确定哪张照片是立位；哪张仰卧位？”（右侧是立位，根据气液平面）“如果患者无法站立，则可进行哪种体位也可以显示出可能是肠梗阻引起的这些气液平面？”（侧卧位，水平入射）幻灯40 急腹系列阐释急腹系列可以是前后位和立位腹部及后前位胸部等三种体位或前后仰卧位和立体或侧卧位等两种体位。前后仰卧位摄影提供腹部的常规检查。前后立体摄影，或侧卧前后摄影，用于显示腹部任何可能存在的气/液平面或游离气体。后前胸部体位会显示由于肠穿孔引起的膈下游离气体。提醒学生，如果进行了两种体位系列检查，没有后前立位胸部摄影，则有必要利用包括膈肌的立位（或侧卧位）来显示可能存在的游离气体。第三部分：照片评价幻灯41 侧卧摄影位评价问题：“在此侧卧腹部照片中最明显的重拍错误是什么？”（切掉了横膈，中心线太低。阐释如果有一张包括横膈的立位腹平片，则或许不用重拍。）“还存在其它的什么错误？”（“右”标记看不见，且照片中没有“卧位”或“向上箭头”等标记。同时身体的右侧向暗盒方向有轻微转动。）幻灯42 前后仰卧位评价1问题：“存在一种主要的明显重拍性错误，是什么？”（暗盒中心定位太低，双肾顶部被切掉。注意，胶片中心没在髂嵴水平。中心射线对准髂嵴，但暗盒没有正确地与中心射线一致。）“还有其它不致于重拍的错误吗？”（两侧的中心定位不好，曝光野校准太小，右侧缘被切掉。同时向右侧有轻微旋转。注意左侧闭孔稍大。）幻灯43 前后仰卧位评价2问题：“此照片中重拍性错误不明显，是什么？”（腹部右侧存在运动。注意肠腔内气体的边缘是模糊的，右侧腰大肌不如左侧清晰。）注意暗盒中心也没有对准中心线。幻灯44 前后仰卧位评论问题：“如果这是一张KVB、腹部前位仰卧位，存在什么明显地重拍性错误？”（中心线太高，膀胱被切掉。）（如果是立位腹平片，则中心定位可取。）注意良好的边缘曝光校准，校准缘的上下缘与胶片边缘尽量吻合，而没有切掉必要的解剖结构。幻灯45 腹部前后位评价照片A“左侧“A”照片中存在什么明显地重拍性错误？”（存在着没有除掉的服装伪影）“此照片中一处不致引起重拍的错误是没有对准胶片中心。照片B“此照片中存在什么明显的反常或问题？”（显示了短期妊辰的影像）阐释这是一张在超声常规应用于妊娠检查之前的X线照片。现在超声取代X线摄影成为评估受孕和确定骨盆测量的常用手段。幻灯46 第三章结束现在，学生要准备实验手册中的实验室活动了。最终评估检查在此手册的结尾，可以有助于确定每一学生是否掌握了本章的内容，并准备好了他们的临床实践活动。此检查也可用于本章的最后评分等级的确定。8