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ICU护理文书书写 ICU护理文书书写 杨青英 文书书写要求 1.客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进护理质量的提高 2.标准护理管理,明确职责,谁执行、谁签字、谁负责,预防过失事故及纠纷的发生。 文书书写要求 3.楣栏齐全,科室、姓名、床号、住院号、页码均应填写完整。 4.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通畅,出现错字时用双线画在错字上,用同色笔更正在错字上方,保持原记录清晰可辩.不得采用刮、粘、涂等方法,有实质性内容要签全名,无实质性内容修改的只用双横线画在错字上。 5.护理文书书写应当使用中文和医学术语。 6.抢救危重患者未及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记,并加以说明。 7.为了保持医疗护理记录的一致性,负责护士和主管医生应当多沟通和交流。 医嘱 长嘱 临嘱: 1 一般的临嘱执行时间为24h, 假设st的医嘱需立刻执行,护理记录应与之时间一致 护理操作知情同意书 眉栏 每一项护理操作及目的、不良反响、配合考前须知相应栏打“ 家属签名 护士签名及时间 执行时填写相应的时间 首次护理记录单 针对新入院的病人,不适合转入病人 即时性的,能评估者评估,无法评估者填原因:如神志呈昏迷状、禁食等,不能留空格 24h内完成 监护记录单 填写完整的眉栏及诊断,跟病程记录诊断一致 实行实时记录,每小时记录一次:如有异常 排除人为,仪器故障因素 ,记录后,再反面必须有一次书面记录或半点再记录一次,处理后,需填写新的一个生命体征,假设没有空格,可以在反面记录一次 CVP及血糖,按医嘱执行记录 空白处:填体位体位的填写,应与实际相符 、自觉病症等 监护记录单 神志、瞳孔:每天A班跟医生的病程记录书写一致,瞳孔按医嘱观察如Q1h,假设无每班记一次,如有异常,随时反面书面记录或半点再记录一次 神志填镇静时,应相应的填写镇静评分,镇静后的神志跟医生病程记录一致 监护记录单 吸氧:应根据医嘱给予吸氧流量低、中高 呼吸机:填写相应的模式、及相应的参数 空白处:填写特殊用药口服除外 各种管道:填写相应的位置,放置时间,外露长度,拔除后就无需再写 监护记录单 护理执行栏:每班有执行者,在相应栏内打“ 引流管通畅“欠通畅“不通畅“ 引流液的性质,按实际填写颜色,假设无液体引出,特殊栏书写后,无需记录 首次转入或新入病人,需填写相应的宣教内容,之后每天只需填家属接待有接待择填,无时就不需填写 监护记录单 体温单:体温一小格代表0.5,假设有高热者,处理后,需半小时复测体温画上,如冰敷者应在35以下格用黑笔填写冰敷 心率:一小格代表10次 35以下空格,一般填写冰敷/体温不升黑笔或是CRRT开始或是结束红笔填写相应时间 转入/转出/入院/死亡+时间填写上面顶格红笔填写,30分写在前面,30分后写在后面 监护记录单 皮试栏:-/+ 体重:卧床/平车 入量栏: 监护记录单入量栏 1.血制品:血浆、RBC 1u 200ml 、冷沉淀需要评估多少ml 、血小板需要评估多少ml、白蛋白、丙球。 输血前:查看医嘱、有无输血前8项、是否签署输血同意书、双人核对血型、三查九对,输血单执行者、核对者签名,时间 输血制品,均应在特殊栏书写记录如:遵医嘱输型血浆/RBC/冷沉淀/血小板多少U/ml。 监护记录单入量栏 输完后应在相应点记录:输型血浆/RBC/冷沉淀/血小板已完,无不良反响,或是输另一种血制品时,输型血浆/RBC/冷沉淀/血小板已完,予NS冲管后,遵医嘱继续输输型血浆/RBC/冷沉淀/血小板多少U/ml。 监护记录单入量栏 2.所以的液体量,即时填写假设快速补液的,可以1h内总记 3.空白处填写口服/鼻饲量,如临嘱口服特殊用药时,特殊记录栏应记录,降压药时,半小时记录一次BP 监护记录单 出量栏: 1.尿量:假设没有记每小时尿量,一个班记1-2次;记每小时尿量:假设小于30ml/h或大于300ml/h在无特殊用药的情况下,特殊记录要写记录,报告医生 2.大便:每次记量,颜色假设是异常,解一次,特殊记录写一次记录;假设是用药后未解大便,前面记录用药,每班下班前要记录一次有无大便 监护记录单 空白3格:记各种引流液的量、呕吐物、分泌物、恶露等,假设一个病人超过3条管时,可以每班累计统计时,在特殊记录内显示如:总量为ml包括前一班。假设引流液量过多或是颜色改变,及异常情况,均在特殊记录内记录 监护记录单特殊记录栏 特殊记录栏: 1.转入/新入院的首次记录,转出/死亡/出院记录 2.特殊记录异常/即时记录 3.每班总结时的余液:普通液体和血制品及脂肪乳、营养液,分开余如:余液ml,脂肪乳 /营养液ml,血制品 ml /u血制品未输完时应血输未完,无不良反响余ml/u,假设是弃液,直接记录弃/负液ml 监护记录单特殊记录栏 4.送患者做检查:如备好急救物品,护送患者行检查B超/CT等;几点回来:患者安返病房。如途中有特殊用药时,应加记录在此如:检查中躁动不安,遵医嘱对症治疗,特殊用药栏填写用药现已转安静。 监护记录单 5.假设无特殊,无需每天记录 6.假设病情无特殊,皮肤异常,只需每天记录皮肤情况及护理措施 7.每写完一个记录,后面最好写上句号。 8.抢救/死亡记录的时间,应与医生记录一致 监护记录单范本 转入或是新入院的首记: 时间:患者由科转入ICU,转入时阳性体征或是病症医生的体查,皮肤情况,抢救病人时,抢救措施转入后按ICU护理常规,告病危,饮食等对症治疗。有带入的液体 ml 监护记录单范本 18:10 患者由急诊科收入ICU,转入时,带经口气管导管固定在位,接呼吸囊辅助呼吸,心率40次/分,血压50/24mmHg,配合医生立即行心脏按压等抢救措施,颜面部瘀青肿胀,全身见多处擦伤,见较多渗血,转入后予呼吸机辅助呼吸,按ICU护理常规,告病危,禁食等对症治疗 18:12 心率150次/分 18:20配合医生行锁骨下静脉穿刺术,过程顺利,测CVP 0 cmH2O,遵医嘱加快输液速度/嘱继续观察 监护记录单范本 15:00患者心跳减慢并迅速停止,配合医生立即行胸外心脏按压及对症抢救治疗 15:05记录生命体征 15:10记录生命体征 15:13患者心率恢复150次/分 监护记录单范本 15:00遵医嘱转内一科继续治疗。 15:00遵医嘱予办理出院,出院指导:继续治疗。 15:00经反复的抢救治疗,于2021年5月6日15:00宣布临床死亡,护理上予做好尸体料理。 监护记录单范本
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