三级医院质量管理方法与工具培训

评审评审细则细则中有中有17个条个条款涉及款涉及 质量管理工具质量管理工具 4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。有全员质量与安全教育和培训。访谈业务访谈业务院长及院长及5名职能部门负责人。名职能部门负责人。4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握训与教育，至少掌握12项质量管理改进项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。管理工作。访谈访谈5名管理人员对质量管理工名管理人员对质量管理工具的掌握程度。具的掌握程度。4.1.1.3 科室主任对质量管理工具科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、散点图、鱼骨刺图等能够熟练掌握。鱼骨刺图等能够熟练掌握。4.8.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。工作的记录。1.调查访谈：调查访谈：访谈科主任与相关人员，了解访谈科主任与相关人员，了解对质量管理工具的应用情况对质量管理工具的应用情况。2.资料查阅：资料查阅：查看评审前三年质量管理相关查看评审前三年质量管理相关资料，用数据或案例等体现持续改进有成资料，用数据或案例等体现持续改进有成效。效。4.1.1.2.质量管理人员熟悉质量管理原理，能质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理工具运用质量管理工具(PDCA、散点图、散点图、鱼骨刺图等鱼骨刺图等)开展质量管理活动。开展质量管理活动。质量：质量是一组固有特性满足要求质量：质量是一组固有特性满足要求的程度的程度 质量管理：是在质量方面组织指挥和质量管理：是在质量方面组织指挥和控制协调的活动控制协调的活动 全面质量管理：是把组织管理、数据全面质量管理：是把组织管理、数据统计、全程追踪和运用现代科学技术统计、全程追踪和运用现代科学技术方法有机结合起来的一种系统管理。方法有机结合起来的一种系统管理。是对质量形成的是对质量形成的全部门、全员和全过全部门、全员和全过程程进行有效的系统管理。进行有效的系统管理。质量管理方法：有质量管理方法：有PDCA循环法，循环法，SWOT分析法等分析法等 什么是质量管理工具什么是质量管理工具 质量管理工具是由管理者使用，直接或者质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。现管理目标的有形的事物。一、一、PDCAPDCA循环循环二、常用质量管理工具二、常用质量管理工具三、三、PDCAPDCA及质量管理工具的应及质量管理工具的应用案例用案例数据数据1.3 设定目标和设定目标和测量方法测量方法2.分析产生质量分析产生质量问题的各种原因问题的各种原因或影响因素或影响因素3.找出影响质量找出影响质量的主要因素的主要因素4.制定措施，提制定措施，提出行动计划出行动计划4.1 寻找可能的寻找可能的解决方法解决方法4.2 测试并选择测试并选择4.3 提出行提出行动计划和相应的动计划和相应的资源资源阶段阶段步步 骤骤质量管理工具质量管理工具P分析现状，找出质量问分析现状，找出质量问题题*流程图、直方图、控制图等流程图、直方图、控制图等找出质量问题的原因找出质量问题的原因*因果分析图、散点图；因果分析图、散点图；找出主要原因找出主要原因*排列图排列图针对主要原因，制定质针对主要原因，制定质量量改进计划改进计划*对策表对策表D实施改进计划实施改进计划 C检查实施效果检查实施效果*直方图、控制图、对策表直方图、控制图、对策表；A巩固成绩，形成标准化巩固成绩，形成标准化制定或修改相应规章制度制定或修改相应规章制度提出尚未解决的遗留问提出尚未解决的遗留问题题 l 调查表调查表l 分层法分层法l 直方图直方图l 控制图控制图l 因果图因果图l 排列图排列图l 散点图散点图l 流程图流程图l 对策表对策表l 甘特图甘特图 1、定义、定义 它是一种它是一种资料收集资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。下来的一种方法。2、用途、用途l 收集资料收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。l 安全检查（点检）安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。手术安全检查表、设备安全检查表。A.1.2.3.女4.5.住院号：6.7.8.9.B.医疗质量事件情况事件发生场所：急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其他10.事件经过（可另加附页）C.医疗质量事件类别(1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件管路滑脱、自拔事件。(10)院内感染相关事件:可疑特殊感染事件。(11)医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件包括检验检查结果判读错误或沟通不良。(12)医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。医嘱未经查对复核致漏开、重复开、错开事件。(13)检查、治疗或手术后神经受损。(14)输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。(15)公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。(16)医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。(17)治安事件:偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。(18)伤害事件:言语冲突、身体攻击、自伤等事件。(19)病人不满病人或家属对工作人员不满。(20)非预期事件:非预期重返ICU或延长住 院。(21)病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。(22)针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等。(23)医疗器械事件:内固定断裂、松动。(24)其它事件非上列之异常事件。1、定义、定义 流程图是用一些简单、容易识别的符流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。环节）的一种工具。流程图是由特定的符号组成。流程图是由特定的符号组成。2、用途、用途 通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。量问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。它也是追踪方法学的核心工具之一。3、绘图步骤、绘图步骤l识别过程的开始和结束；识别过程的开始和结束；l观察从开始到结束的整个过程；观察从开始到结束的整个过程；l分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判断、决定、输出）；断、决定、输出）；l利用规定的符号画出流程图（利用规定的符号画出流程图（Visio 软件）。软件）。l测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源等信息。源等信息。l 收集数据。作直方图的数据一般应大于收集数据。作直方图的数据一般应大于50个。个。l 确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求得。得。l 确定组距。确定组距。l 确定各组的界限值。确定各组的界限值。l 编制频数分布表。编制频数分布表。l 按数据值比例画横坐标、纵坐标。按数据值比例画横坐标、纵坐标。l 画直方图。画直方图。1、定义、定义 控制图（质控图）是美国的质量管理控制图（质控图）是美国的质量管理专家休哈特提出来的专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制，又称为休哈特控制图。图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。控制界限。2 2、用途、用途 通过对质量指标的动态监控，及时发通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。现质量问题。1、定义、定义 它是由日本质量管理大师石川馨所发明它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。2、用途、用途l 头脑风暴法头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集吸收全员知识和经验，集思广益。思广益。l 5why法法：不断提问为什么前一个事件不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答会发生，直到回答“没有好的理由没有好的理由”或或直到能采取具体措施时才停止提问。直到能采取具体措施时才停止提问。l 4M1E法法：质量问题的一次原因：即人质量问题的一次原因：即人员（员（Man）、仪器设备（仪器设备（Machine）、）、材料（材料（Material）、方法（）、方法（Method）和环境（和环境（Environment）。）。发错药发错药其他其他 1、定义、定义 在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该个体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。该个体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。2、用途、用途 验证质量问题与原因之间关系验证质量问题与原因之间关系（相关性）相关性）。3、绘图步骤（、绘图步骤（SPSS软件）软件）l 确定要研究的数据组，成对数据（确定要研究的数据组，成对数据（X，Y）。）。l 搜集二者的成对数据，一般不少于搜集二者的成对数据，一般不少于30对。对。l 标明标明X轴与轴与Y轴。轴。l 描点作图。描点作图。l 分析变量的相关程度。分析变量的相关程度。4、散点图分析、散点图分析 1、定义、定义 对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表。进计划表。2、用途、用途 制定质量改进计划。制定质量改进计划。3、应用、应用 利用利用“5W2H”法提出质量改进计划：法提出质量改进计划：lWhy：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？lWhat：改进什么（目标）？：改进什么（目标）？lWho：谁负责实施？谁负责监督和评价？：谁负责实施？谁负责监督和评价？lWhen：什么时间开始，什么时间结束？：什么时间开始，什么时间结束？lWhere：改进地点？：改进地点？lHow：具体改进措施和办法？如何评价效果？：具体改进措施和办法？如何评价效果？lHow much:需要多少钱？需要多少钱？主要原因主要原因对对 策策负责部负责部门门开始时间开始时间完成时间完成时间急救制度不健全，急救制度不健全，职责不清晰职责不清晰1.1.制定院内急救预案制定院内急救预案2.2.完善造影剂不良反应应急完善造影剂不良反应应急预案预案医务部医务部2012.7.22012.7.23 32012.8.12012.8.1药物不良反应报告药物不良反应报告制度不落实制度不落实造影剂过敏反应报告专人负造影剂过敏反应报告专人负责责放射科放射科2012.7.22012.7.23 32012.8.12012.8.1急救设备管理不到急救设备管理不到位位1.1.全院急救车备药标准化管全院急救车备药标准化管理理2.2.固定平车位置固定平车位置护理部护理部医务部医务部药剂科药剂科设备部设备部2008.7.22008.7.23 32008.8.312008.8.31缺乏急救训练和演缺乏急救训练和演练练1.1.组织心肺复苏培训与考试组织心肺复苏培训与考试2.2.全院应急演练全院应急演练3.3.造影剂不良反应应急预案造影剂不良反应应急预案培训培训和考核和考核人力资人力资源源医务部医务部放射科放射科2008.8.12008.8.12009.2.282009.2.28医患沟通不到位医患沟通不到位1.1.修订冠脉修订冠脉CTCT风险告知书风险告知书2.2.强化医生充分告知，病人强化医生充分告知，病人完全完全理解和自主选择理解和自主选择医务部医务部放射科放射科2008.8.12008.8.12009.2.282009.2.28质量管理工具质量管理工具 主要用途主要用途调查表调查表数据收集数据收集分层法分层法数据整理数据整理流程图流程图根据服务流程，发现系统问题。根据服务流程，发现系统问题。直方图直方图根据质量静态分布，发现质量问题。根据质量静态分布，发现质量问题。控制图控制图根据质量动态监测，发现质量问题。根据质量动态监测，发现质量问题。因果图因果图寻找产生质量问题的原因。寻找产生质量问题的原因。排列图排列图找出主要质量问题或主要原因。找出主要质量问题或主要原因。散点图散点图验证质量问题与原因之间的关系。验证质量问题与原因之间的关系。对策表对策表制定质量改进计划。制定质量改进计划。检验科危急值管理制度如下：检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现危急值时，在确认仪器设检验科在发现出现危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检检验危急值结果登记本验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（联系时间（minmin）、报告人、备注等项目。）、报告人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下：临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。理小组成员进行检查。某院某院2011年年9月份制定了危急值管理月份制定了危急值管理的相关规定及流程的相关规定及流程.在执行了近一年在执行了近一年中中,发现还存在危急值管理执行不到发现还存在危急值管理执行不到位的情况位的情况,比如存在检验危急值未能比如存在检验危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷投诉及纠纷(发现问题发现问题).(经统计经统计,漏报漏报率在率在3%左右左右.)分析问题产生的原因分析问题产生的原因:流程不合理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度执行不到位制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录原因，并作好记录(头脑风暴法头脑风暴法)。列出所有的原因列出所有的原因:1.人员紧张人员紧张(3)2.工作量大工作量大(2)3.电脑速度慢电脑速度慢(1)4.设备陈旧设备陈旧,处理速度慢处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通检验科与临床科室之间缺少沟通(9)环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检检验验科科危危机机值值管管理理落落实实不不到到位位的的原原因因分分析析例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析 目标目标:制定更加合理优化的检验科危急值管理流程制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加强危急值管理的落实加强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错，减少医疗差错的发生。的发生。针对前述的三个最主要可控制因素制定针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法解决办法:每一个月召开临床科室与检验科每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会之间的碰头会,就加强危急值管理进行协商就加强危急值管理进行协商,解决落实碰到的困难解决落实碰到的困难,作好会议记录作好会议记录(原始资原始资料的积累料的积累)2.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视 医务科组织临床危急值相关知识的培训，医务科组织临床危急值相关知识的培训，并进行考核，将危急值管理纳入医院综合并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）原始资料的累积）3.流程存在缺陷流程存在缺陷 设计更合理优化的流设计更合理优化的流程，比如在原有流程程，比如在原有流程的基础上引进电脑强的基础上引进电脑强制报告程序，如果检制报告程序，如果检验科危机值发出电脑验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，不能再进行其他操作，只能处理完危急值后只能处理完危急值后才能进行其它操作。才能进行其它操作。时间时间2012.09-2012.09-2012.102012.102012.10-2012.10-2012.112012.112012.11-2012.11-2012.122012.122013.1-2013.1-2013.22013.2 P-Plan P-Plan 发现问题，分析发现问题，分析问题，制定目标，问题，制定目标，计划，设计流程计划，设计流程 D-Do D-Do医护培训医护培训危急值考核危急值考核检验科与临床科室检验科与临床科室定期沟通定期沟通 C-Check C-Check 设计表单，进行设计表单，进行危机值检查，危机值检查，督促工作督促工作 A-Action A-Action效果评价，根据效果评价，根据效果将流程标准化效果将流程标准化推广，危急值管理推广，危急值管理制度的补充。遗留制度的补充。遗留问题放在下一个问题放在下一个PDCAPDCA循环解决循环解决 按计划书执行。按计划书执行。检查的目的就是严格落实危急值相关管理检查的目的就是严格落实危急值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。题进行汇总。以便进行效果评价。名称项目分值制度知晓情况1.危急值流程的知晓程度（10分）2.危急值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危急值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核1.现场抽查医师及护士一名，考核危急值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效果 评估1.科室内认真组织危急值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分2.如若因危急值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。总结经验：总结经验：比如经过以上的整改，我院危急值的管理比如经过以上的整改，我院危急值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危急值漏报率降至使得危急值漏报率降至0.05%以下甚至接近以下甚至接近0，达到了预期的效果。结果可以通过图示，达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：表示，如下：遗留的问题进入下一个遗留的问题进入下一个PDCA循环循环中去解决。中去解决。何谓质量持续改进？何谓质量持续改进？持续改进，就是通过全员参与医疗运行各持续改进，就是通过全员参与医疗运行各环节的目标化，日常化，制度化的改进活环节的目标化，日常化，制度化的改进活动，使医疗，护理，医技，后勤，党风，动，使医疗，护理，医技，后勤，党风，行政管理等各项工作水平渐进，螺旋式地行政管理等各项工作水平渐进，螺旋式地上升，从而促使医疗机构以较快的速度平上升，从而促使医疗机构以较快的速度平稳发展。稳发展。什么是什么是“持续改进有成效持续改进有成效”1 有形成效：质量管理预期目标得到实现有形成效：质量管理预期目标得到实现（如相关质量指标有改善，医疗风险指数（如相关质量指标有改善，医疗风险指数下降，医院成本支出，病人医疗费用下降，下降，医院成本支出，病人医疗费用下降，社会满意度，患者满意度，医院员工满意社会满意度，患者满意度，医院员工满意度得到提高等），而且管理成果得到广泛度得到提高等），而且管理成果得到广泛认可并推广，持续稳定。认可并推广，持续稳定。2 无形成效：员工质量管理素质得到提高，无形成效：员工质量管理素质得到提高，凝聚力增强，形成良好的质量管理的文化，凝聚力增强，形成良好的质量管理的文化，推动医院建设持续健康发展。推动医院建设持续健康发展。质量持续改进效果，至少有质量持续改进效果，至少有6个月以上的数个月以上的数据或事实证明其改进的有效性和稳定性据或事实证明其改进的有效性和稳定性。