髋关节镜治疗

髋关节镜治疗概况：髋关节镜首先在1931由Burman应用于临床，但比起其他关节如膝关节、肩关节，髋 关节镜的发展比较缓慢，主要是由于髋关节解剖深在，周围有较厚的组织（图一），其次， 股骨头深在于髋臼内，还有髋关节周围组织紧密，使得关节不太容易扩张，周围很多重要的 神经如坐骨神经、股外侧皮神经，使得入口的选择有一定的风险，不像其他关节镜的发展是 逐步由切开手术发展而来，髋关节的切开手术往往涉及一些较重的疾患，而目前很多髋关节 镜治疗的疾患以前没有得到足够的重视。最近几年，髋关节镜得到了较快的发展，主要得益 于诊断水平的提高，特别是一些影像学发展，同时很多相应的镜下器械的发展，比如工作套 管的引入，可弯曲的内窥镜的使用等等，使得手术变得易行，并且取得了很好的疗效，常见 的可以通过关节镜解决的运动损伤疾患包括：髋臼唇撕裂，骼股韧带缺失的关节不稳，外侧 撞击伤，关节软骨损伤，股骨头韧带损伤，髋关节弹响；其他如股骨头坏死，滑膜软骨瘤病， 滑膜炎，痛风，创伤彳爰的关节游离物，感染，还有一部分轻度到中度的骨关节炎。解剖：图三髋臼唇：附着于髋臼周缘，在髋臼切迹处与髋臼横韧带相连，内有痛觉和本体感受器， 因而损伤后会造成本体感觉的损失，类似半月板血运很差，只在关节囊缘有血管穿入。 髋臼唇的功能有：稳定关节，缓冲股骨头与髋臼的接触压力，从而保护软骨，维持关节的完 整性和密闭性，以防关节液流出，保护软骨。股骨头韧带：稳定关节的作用。骼腰肌腱：加强前关节囊，滑囊有20%于关节相通。诊断：髋部的疼痛时最常见的症状，青少年：髋脱位，撕脱骨折，应力及病理骨折；肌腱拉伤，股骨头股骺滑脱， Legg-Calve-Perthes病，进行性髋发育不良，化脓性关节炎等；成人：骨折，髋关节脱位及半脱位，髋臼唇撕裂，股骨头坏死，骨关节炎，滑囊炎， 弹响髋，梨状肌综合症，骨化性肌炎，疝气，神经源性，胭绳肌综合征等。不适的表现多种多样，疼痛，弹响，绞索，不稳，僵硬，无力，活动受限等，疼痛可 以在前部腹股沟，大腿前侧，臀部，大转子，膝内侧。症状常有外伤史，摔倒或扭伤史，活 动后加重，休息缓解。髋部的屈曲，内收，内旋疼特别是同时引起弹响和腹股沟处的疼痛往往提示髋臼缘或 唇的损伤。Faber试验（屈曲外展外旋）可提示唇、骶骼关节或骼腰肌的损伤髋臼唇损伤：Ober试验；直腿抬高抗阻，被动内旋下的轴向挤压，实 际上是给髋关节前外负荷，也是最常见的髋臼唇的损伤部位。大多数的髋关节疼痛症状经休 息和保守对症都可缓解，保守无效的即有关节镜的手术指征。对于一些影像学上阴性或不明 确的但有持续不缓解的髋部症状的患者，有统计其中40%的患者都在关节镜下发现了明确 的损伤。影像学检查包括平片，骨扫描，CT，超声，核磁共振等，其中核磁共振对于关节内积液较敏感， 但是对于关节软骨的损伤，尤其是1公分以下的损伤诊断率较差，对于唇损伤和骨软骨游离 体诊断也不满意，目前认为关节造影对于以上疾患的诊断率较高，准确性和敏感度分别为 88%和95%。最近也有人采用不同的核磁共振序列扫描软骨，不用造影也得到了很好的结果。治疗唇有三个面，关节内面，关节囊面，髋臼面，上部较厚，粘多糖较多水 分和胶原较少，主要是一型胶原呈放射状排列。远端游离，近端和关节软 骨通过1-2毫米的移行区融合。15%的人双侧的唇的形状不对称。血 运很差，远端关节囊来源的血管仅深入0.5 mm，而血运最好的部位也是最容易损伤，受力最多的部位是前、后和内侧部分的唇。唇作为三角形的纤维软骨附着于髋臼周边的关节软骨，它的功能有加深臼，稳定股骨 头，还有本体感觉和分配关节液等功能。运动中当髋关节超负荷，受力不平均时就会损伤盂 唇，同时破坏了缓冲结构，进而损伤软骨，长时间可造成骨关节炎。唇的损伤和半月板损伤 很类似，症状也很类似，如绞索、弹响，活动受限等。有统计8 7%的患者与腹股沟处的疼 痛，往往之前由扭转、摔伤等受伤史，最常见的机制是：过伸外旋的髋关节受到外旋的力。 髋臼发育不良与唇撕裂密切相关，而一些舞蹈演员及体操运动员由于关节的过度活动会形成 类似臼发育不良时的情况，使得更容易损伤。有人分两型，一型是指从关节软骨处撕脱，多 是损伤在结合部，另一型是指唇的一处或多处的裂伤；有人按关节镜下损伤的情况，将髋臼 唇的损伤分为4型，瓣状的横裂(57%)，条索状的横裂(22%)，边缘的纵裂(16%)，不规则 的活动的裂(5.4%)。美洲人损伤多在前方与扭转动作伤有关，而亚洲人多在后方与过屈伤 有关。有报道保守治疗，扶拐4周可缓解症状，但长期的随访没有；连续4周以上髋部疼痛， 影响学支持的患者有手术指征。手术主要是去处引起症状的损伤的唇，尽量的保留正常组织， 同时对于损伤处的唇的边缘进行烧灼使其收缩。7年中500例唇损伤的清理的患者，90%好 或很好，40例患者85%优良率。有人统计，一年的随访不伴骨关节炎的7 1%好，伴的2 1%好。76例24 61月67.3%优良。单纯的髋臼唇损伤的效果明显的好与同时还合并其他 关节内疾患的患者。完全的去出唇被认为会严重的影响关节的力学情况，固有人对于从骨缘 撕脱的唇进行了缝合，早期的随访效果很好。术后4小时开始关节的活动，3周内预防旋转 运动，4周内禁止抬腿。10例优秀运动员13例髋，两例双髋，一例作了两次，7曲棍球，1足球，1棒球，1高 尔夫，13例均有前唇撕裂，2个还伴有后唇撕裂，2个有平均4游离体，4有软骨损伤，1 有髋臼前缘骨折。12例手术成功，一例仍有症状。均恢复到伤前运动水平。关节松弛关节松弛在髋关节比之肩关节要少的多，但是可以很严重。髋关节的稳定主要靠骨性 结构，所以如骨性结构有异常的话，关节的稳定就会很大程度的依赖周围软组织，髋臼唇有 容纳股骨头的作用，特别是在屈髋时，因此屈髋时唇和关节囊的负荷较大，此时唇的缺如就 容易造成不稳。有试验证明唇的缺如会逐渐造成骼股韧带的拉长。髋不稳可以有外伤史或没 有，骨盆旋转和髋的外旋会诱发不稳症状，如高尔夫球的挥棒动作。对于那些无外伤史的患 者，往往可自己作出半脱位或全脱位的症状，同时有其他关节的松弛。习惯性脱位在儿童和 成人中都可出现，主要见于一些结缔组织病的患者Ehlers-Danlos syndrome, Marfan syndrome, and Down syndrome。原发关节不稳还可由于臼发育不良引起。很多报道关节松弛继发于之 前的脱位或半脱位，认为主要与唇损伤后完整的唇对于股骨头的抽吸的作用的丧失以及关节 囊的拉长造成。运动员中长期的异常应力也会造成周围软组织如唇和骼股韧带的损伤造成不 稳，多见于一些长期从事轴向旋转运动的项目，如高尔夫，花样滑冰，足球，体操，芭蕾， 棒球等。有报道由于唇的磨损造成不稳的患者通过清理和皱缩关节囊取得了很好的疗效。82%的患者重返伤前的运动。同样关节囊皱缩可以应用于那些脱位伤后不稳和韧带组织松弛 的患者，早期的疗效满意。软骨损伤：外侧撞击伤多见于大转子处的直接外力撞击，外力穿导致股骨头关节面造成软骨损伤。处理有清 理，微骨折，骨软骨移植等，早期效果满意。(Eig2).软骨损伤在关节镜下比较常见，McCarthy 等人在六年436例髋关节镜发现261例(55.3%)唇伤，73%并发软骨损伤。有人发现 那些伴有1公分以上的软骨损伤的唇撕裂的患者，手术效果显著低于。股骨头软骨也可因脱位出现类似Hi ll-Sach的损伤。股骨头韧带损伤：股骨头韧带的功能不是很清楚，有人认为有提供血运和稳定关节的作用，损伤的患者往往有 不稳和疼痛的症状，很难诊断，1000例关节镜里8%发现。有人将其分为全断，部分断，磨 损退变，全断多见于较重的外伤常合并其他损伤，部分断往往病史较长，磨损主要是骨关节 病。急性断裂常由于过度的内收外旋动作，有人发现部分断裂常出现在芭蕾舞演员。症状有绞索，不稳，活动受限，影响学也很难直接发现。高强对抗的运动中的这种损伤，往 往会遗留反复的不稳症状，长期会造成股骨头的无菌坏死。弹响髋分为外侧，内侧，和关节内。内侧常是骼腰肌腱在小转子或股骨头上摩擦所致。关节内弹响常由于游离体，如骨折片，唇， 软骨片，滑膜软骨瘤等。均可在关节镜下处理。(Fig. 11).游离体剥脱性骨软骨炎，滑膜软骨瘤病等。非骨性游离体平片很难见到，有人统计67% 的髋游离体不显影。其他 股骨头骨垢滑脱：Futami作了 5例关节镜下的病例，包括急性和慢性的，术后 症状完全缓解，关节镜清理连同原位的螺钉固定。对于Legg-Calve-Perthes病. 关节清理也很有效果，8例患有Legg-Calve-Perthes病的患者术后症状改善。滑膜皱襞（图）股骨头坏死，滑膜病变，crystalline滑膜病（痛风和假性痛风），色素，感染， 创伤后的关节内碎片，取子弹，一些轻度到中度的以机械症状为主的骨关节病。 股骨头坏死:主要用于分期，去除机械症状效果较好。对于晚期无效。主要是评估。可用于减压的定位，坏死的部分的软骨往往剥脱，在此处关节镜下钻入导针后， 用8毫米钻头减压，这样定位准确，也不会损伤正常软骨。骨关节病目前还有争议。表现有间隙狭窄，撞击性骨赘，大面积的全层的软骨损伤的晚期 患者不适合，特别是髋臼侧的软骨损伤严重的患者关节镜手术不很理想。选择病 例需很小心，轻到中度的病人，没有活很轻的畸形，持续的症状可以手术，特别 是那些因为小的创伤后出现了机械症状的患者效果比较可靠。清理术为主。髋臼 周围的骨赘或头颈结合部的骨赘的去除效果也不错（Fig. 13）.创伤后骨片会引起疼痛和限制活动，虽然在囊外也可以通过关节镜去除。FIG. 6. An 18-year-old football player sustained a bony avulsion of the left anterior inferior iliac spine, creating a painful mechanical block to hip flexion and internal rotation. A: A three-dimensional CT reconstruction defines the dimensions of the fragment.B: A full radius resector is used to develop the margins of the osteophyte (O), which lies anterior to the articular surface of the acetabulum (A). C: An arthroscopic knife is used to incise the capsule, partially contained within the fragment. D: Hemostasis, important for optimal visualization, is maintained with judicious use of the arthroscopic cautery. E: The anterior capsule (C) has been fully released and a burr is used to excise the fragment, exposing the anterior column of the pelvis (P). The anterior margin of the acetabulum is at the bottom of the picture (A) and a portion of the femoral head is in view on the left (F).手术平卧或外侧卧位。牵引 25 - 200 lb,有人认为5 0两小时以内的牵引比较安全， 不会造成神经的损伤。也有人不用牵引进行手术，通过活动关节来观察各个部位， 并且效果满意。6英寸16号导针导入去除负压，注水，基本上3 0和7 0度的 镜子即可观察到几乎全部的髋关节范围。关节前侧的观察不需太大牵引，屈髋4 5外旋3 0,此时前关节囊展开，可注水。平卧位前方入路最长应用，而侧卧位前外和后外入路比较方便，而且大转子可作 为比较明显的解剖参照。体位主要依术者的习惯。入路：常用的前外，前和后外。(Fig. 14).前外：前外入路取1 to 2 cm上和1 to 2 cm前于大转子的前上角，在透视下引导， 注意不要过前和过深以免损伤股神经血管，主要观察股骨头，颈的前部，前关节 囊，轮匝带下的滑膜。前入路第二个建立，观察前关节囊，上部的皱襞，和股骨头韧带。取骼前上崎垂线和大 转子上缘水平线交点，45向头，30度向内穿入。最容易损伤股外侧皮神经。后外入路：取2 to 3 cm于大转子后方和前外入路同一水平，注意勿损伤坐骨神经。用来 观察头后部，后唇，后关节囊，坐股韧带的下缘。并发症：虽然神经血管损伤很严重，大多数的主要是由于牵引不当和注水因 起，Sampson回顾530例髋关节镜，5.5%并发症，0.5%永久，5%暂时。最常见是 暂时性的腓总神经的损伤。23天缓解。关节面损伤2例，器械断裂2例，主 要通过使用工作套管避免。一例股骨头坏死。液体溢入盆腔内或腹腔内，多由于 手术时间过长或关节外的手术，例如骼腰肌松解，这些病例有时需要穿刺抽液。 曾有一例因为腹腔内渗液而至心脏停搏。过度牵引可至足、阴囊、会阴坏死。感染比较少见，多由于水过多所致，股骨头 坏死也可出现，有人认为已诊断为股骨头坏死的病人髋关节镜是相对禁忌症。15例(1.4%)并发症在1054例髋关节镜，具体TableNumberComplication3Sciatic neurapraxia1Femoral neurapraxia1Vaginal tear1Trochanteric bursitis2Portal bleeding2Portal hematoma2Instrument breakage2Arthrotomy1Infection30Failure of adequate access orobservationComplicationReference(s)Pudendal neurapraxiaSciatic neurapraxiaFomcral neurapraxiaLateral cutaneous nerv o； thigh neurapraxiaLabial hematomaReflex sympathetic dystrophyMyositis ossificansPortal bleedingTrochanteric bursitisFailure of adequate observationAbdominal pain (with regional anesthesia)InfectionInstrument failureByrd.1 Farjo el al.5 Funke and Munzinger.6 Glick.8Hunter and Ruch.11 Kim et aL12 Schindler et al14Farjo et al,5 Glick*Griffin and Villar10Byrd and Jones,3 McCarthy and Busconi13Funke and Mun7ingereKim et al12Byrd and Jones3Grrfin and Villar10Griffin and Villar10Takahashi and Yamamoto16Funke and Mun7ingereCurrent studyGlick,了 Griffin and Villar10