评审细则护理部分

第二章 队伍建设（95分）评价指标评价方法评分细则分值2.1参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）2.1.1中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例70%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.5分。72.1.2中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例70%，临床科室（急诊科、口腔科、手术科室除外，下同）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例70%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。42.1.3民族药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣 1 分。52.1.4护理人员系统接受民族医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。每低于标准1个百分点，扣 1 分。52.1.5每个临床科室中，中医类别民族医和中医专业执业医师占执业医师总人数比例70%。每个临床科室不符合要求，扣 1 分。72.1.6院级领导中民族医药专业技术人员的比例60%。每低于标准10个百分点，扣 1 分。32.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过省级以上民族医药政策、民族医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局民族医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过民族医药政策和管理知识的系统培训。查阅本年度人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。6第六章 民族医护理（ 60 分）评价指标评价方法评分细则分分值6.1参照中医医院中医护理工作指南开展民族医护理工作。（22分）6.1.1制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣 1 分。36.1.2明确护理管理部门的民族医护理管理职能和管理人员职责。查阅相关资料。护理管理部门的职能不明确，扣 1 分；主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣 0.5 分。26.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。36.1.4制定护理人员民族医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。无计划或计划中未体现民族医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣 0.5 分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5 分。46.1.5积极开展民族医护理技术操作，科室开展民族医护理技术项目不少于2项。抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。医院未开展民族医护理技术操作，不得分；科室开展民族医护理技术项目少于2项，每科扣 1 分。46.1.6开展民族医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展民族医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣 1 分。36.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展民族医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣 1 分。36.2积极开展民族医特色护理。（17分）6.2.1制定民族医护理常规并组织实施。现场抽查2个病区的相关资料。民族医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣 1分。66.2.2积极开展专科民族医特色护理，包括为患者提供具有民族医药特色的康复和健康指导。抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。未开展专科民族医特色护理，不得分；未提供具有民族医药特色的康复和健康指导，扣3分。76.2.3在入院评估等资料中，体现民族医特色护理内容。抽查2份相关记录，并实地考查。未体现民族医特色护理内容，每份扣2分。46.3护士掌握本科常见病的民族医护理常规和民族医护理技术操作，能够提供具有民族医药特色的康复和健康指导。（21分）6.3.1护士掌握本科常见病的民族医护理常规。现场考核2名护士（含1名护士长）。护士长未掌握本科常见病的民族医护理常规，扣 3.5 分，护士未掌握，扣 2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣 2 分）。66.3.2护士掌握民族医护理技术操作。按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85但90分，每人扣1分；80但85分，每人扣3 分；80分，每人扣5分。96.3.3护士能提供具有民族医药特色的康复和健康指导。现场考核2名护士。护士不能提供具有民族医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣 2 分。）6第二章 患者安全（30分）评价指标评价方法评分细则分值2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。32.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。42.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。32.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。未使用“腕带”，每人扣1分。12.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。32.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。32.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。32.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分。32.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。22.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。查阅相关资料。无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。32.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。查阅相关资料，现场访谈2名护士。无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。2第三章 医疗质量（170分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）二、医疗技术管理（15分）三、医技科室质量管理（40分）四、其他科室质量管理（85分）（一）手术治疗管理（20分）评价指标评价方法评分细则分值3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。（2分）查阅相关资料，并抽查2名医师无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。23.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分）3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。23.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。23.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。查阅相关资料。无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。13.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.5分。33.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。查阅相关资料。无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。23.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（5分）查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。33.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。（5分）3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。抽查近1年3份手术病历（不同科室）。未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。33.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。2（二）麻醉治疗管理（15分）评价指标评价方法评分细则分值3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。（4分）3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。查阅相关资料。无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣1分。23.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。人员配备不能满足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。23.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。23.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。医师资质不符合要求，每份扣1分。23.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分）抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。23.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（5分）3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。查阅相关资料。无相关规范，不得分。13.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。抽查近1年3份病历（不同科室）。未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.5分。23.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。2（三）感染性疾病管理(10分)评价指标评价方法评分细则分值3.4.3.1执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（2分）查阅相关资料。无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣1分；未开展相关制度、规范培训，扣1分。23.4.3.2 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。(2分)实地考查。未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣1分。23.4.3.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。（3分）3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。实地考查，并抽查2名医务人员。消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。13.4.3.3.2按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。实地考查。无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。23.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分）查阅评审前3年相关资料。无报告制度，不得分，制度不完善，扣1分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1分。23.4.3.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分）3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。查阅近1年相关资料。未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。0.53.4.3.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。未开展，不得分。0.5（四）输血管理（15分）评价指标评价方法评价细则分值3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（2分）查阅相关资料，实地考查，抽查5份运行或归档输血病历。未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。23.4.4.2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。（5分）3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。查阅评审前3年相关资料。未定期进行培训，不得分。13.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。抽查5份运行或归档的输血病历。未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.5分。23.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。查阅相关资料，并抽查1名医务人员。无输血适应症管理规定，不得分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。23.4.4.3开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分）3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。查阅相关资料，并实地考查。无制度，不得分。13.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。13.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。13.4.4.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（3分）3.4.4.4.1制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。查阅评审前1年相关资料。无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分。13.4.4.4.2制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范。查阅相关资料，并访谈2名相关人员。无制度，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分；缺少实施记录、或不规范，扣0.5分。13.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实。查阅相关资料，抽查2名相关人员。无紧急用血的应对预案，不得分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。13.4.4.5落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分）3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。查阅相关资料。无检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣0.3分。13.4.4.5.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。查阅评审前3年相关资料。未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣0.5分；未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣0.5分；对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分。1（五）医院感染管理(25分)评价指标评价方法评分细则分值3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。查阅相关资料。未设置独立的医院感染管理部门，不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分。13.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。查阅相关资料。无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。23.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分）查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.5分。23.4.5.3按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（5分）3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。查阅相关资料。专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1分；医院感染监测不符合要求，扣0.5分；无监测记录与分析报告，扣0.5分。23.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。查阅相关资料，并实地考查。未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣0.5分。2