2019特殊疾病门诊申请表

上传人：Sc****h 文档编号：140007540 上传时间：2022-08-23 格式：DOCX 页数：1 大小：15.06KB

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.乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表参保险种：职工医保居民医保（一档二档）姓名性别年龄岁单位或住址参保身份证号码人申申报疾病请病史陈述联系电话拟诊医院（照片）拟初审意见诊医院意见治疗方案病种医保批准治疗药经办品类别机构未批准原因审批意见审批日期申报注意事项：申请时间：年月日签字：（盖章）年月日（盖章）1、此表一式2 份，申报时提供1 寸标准照片3 张。2、“参保人申请”栏由申报人填写。3 申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不能同时享受）。.

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