腰椎间盘突出症的专科检查

腰椎间盘突出症的专科检查【第一步：问诊】（1）.具体哪里不舒服，病程的长短（2）.疼痛的性质，是局部痛还是放射痛，放射的区域，有无其她随着症状 放射的区域：.大腿后侧至腘窝L3/L4段 .大腿后外侧L3/L4段 .放射到小腿L5/S1段 .单纯下腰臀部到臀横纹L5/S1的棘上、棘间、骶髂关节、髂嵴唇、梨状肌、臀大肌、臀小肌（3）.发病的因素 涉及工作的环境、生活习惯、地区特性 地区特性：.南方人肌肉较松弛，操作幅度要小 .北方人肌肉较紧凑，操作幅度可大（4）.有无外伤史、恶性病、严重的皮肤病等整体评估【第二步：望诊】（1）.行走的姿态 有无斜颈、两肩与否水平、脊柱有无侧弯反弓、步态有无跛行、足尖的朝向与否向前（2）.观测面容 多痛苦、憔悴、焦急面容。眼圈灰暗弹性差（3）.坐位姿态看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩【第三步：专科检查】（一）、站立位检查嘱患者做前俯后仰动作：.前俯症状加重椎管外的病变.后仰症状加重椎管内的病变（二）、坐位检查 虚拳叩击在横突间的关节囊处，看有无疼痛和放射痛，注意老年人和严重放射痛的患者动作要轻柔。（三）、仰卧位检查1.双下肢形态和长度的对比 （1）. 形态对比患者双下肢自然伸直，术者立在患者的足跟前。术者双手握持患者双踝关节上提3040cm,松手让其自然下落，观测双足着床后的形态。.正常： 双足一致向上稍外展.内收： 或者 提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张.外展： 或者 提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张（2）. 长度对比术者双手掌托在患者的踝关节下面，双拇指握持在踝关节的前面。术者边下蹲，边把患者的踝关节向下方拉直足跟，比较两足跟的长短。.正常：等长.异常：不等长提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜2.直腿抬高实验.1030开始放射性疼痛加重阳性体征.4060开始放射性疼痛加重弱阳性体征.7090开始放射性疼痛加重阴性体征3.“4”字实验 踝关节放在对侧膝关节上，正常人的膝部外侧可以紧贴到床面，如果不能接触到或者勉强可接触但是髋部不适提示股内收肌群紧张，髋关节有问题。4.反“4”字实验踝关节放在对侧膝关节上，术者一手按在患者肩上，一手将膝部向对侧按压，如臀及下腰部牵拉不适提示骶髂关节、髂嵴唇、臀中小肌、梨状肌有问题（四）、俯卧位检查1.胸腹垫枕实验 （1）.胸下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向下凹陷如腰部疼痛加剧，提示椎管内病变、真性突出、多伴有放射症状（机理）：胸部垫枕后，腰段椎管内的间隙变窄，黄韧带堆积，小关节重叠，挤压到小关节囊和神经根，使神经根与突出物及硬膜囊碰撞，浮现远端神经放射症状（2）.腹下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向后凸起如腰部疼痛加剧，提示椎管外病变、假性突出、不伴有放射症状（机理）：胸部垫枕后，腰段椎间隙加大，腰背部的肌肉受牵拉绷紧而浮现酸困不适，少有神经放射症状2.下腹部垫枕检查腹部垫15cm枕，胸前垫薄枕，使腰部充足向后隆起（1）.望诊 .观测胸腰骶部脊柱的大体轮廓，看有无侧弯、凹凸、反弓等曲度变化.观测脊柱两侧肌肉有无绷紧、隆起、边沿清晰的条索状 a.两边隆起，中间凹陷b.一边隆起，一边凹陷c.胸腰段隆起，腰骶段凹陷d.腰骶段肌肉明显堆积 或者过于平坦.观测两边的髂嵴最高点与否在一水平线.观测两边的腰眼、臀中肌、梨状肌与否一致。有无萎缩或挛缩。临床上多一边高一边低提示：腰骶髂、骨盆有问题（2）.触诊.检查脊柱有无侧弯中、食指分开放在胸椎棘突的两侧，从上向下，由轻到重滑摸到腰骶部.检查棘突有无侧弯拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一边慢慢滑下，再对侧。.虚拳叩击寻找痛区a.棘突线上L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘间、棘上有无痛，临床以L5/S1段多见b.两边横突L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部，看是局部疼痛还是放射性.拇指按压寻找痛点a.按压棘突的顶部和上下左右b.按压棘突旁2cm的关节囊c.按压L3、L4、L5、S1的横突尖部d.按压腰骶部和骶髂关节、髂嵴唇e.按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、髂胫束、坐骨结节、臀横纹的出口看有无深压痛和放射痛，挛缩点。如拇指腹未找到阳性点，可用指尖稍用力寻找看肌肉的致密限度a.致密阐明中浅层有问题，操作时在中层加扇形松解b.松弛严禁大面积操作，禁用拨针【附：真性、假性腰椎间盘突出鉴别】1.真性突出（椎管内病变）神经根性压迫压迫的位置：椎管内口和外口症状：远端放射性剧烈疼痛2.假性突出（椎管外病变） （1）.神经干性压迫压迫的位置：梨状肌出口、臀中肌、臀小肌、骶髂关节、髂嵴唇压迫坐骨神经干症状：放射性疼痛区域仅次于根性（2）.神经丛性压迫压迫的位置：臀横纹的出口压迫股后皮神经、腘窝内侧的腓肠肌内侧皮神经卡压腓骨小头的后外侧2cm处卡压腓总神经、症状：有关放射性区域症状腰椎间盘突出症详解图解腰椎间盘突出症是骨科常用病之一，约1/5的腰腿痛病人是腰椎间盘突出导致。从1934年Mixterher和Barr提出此病至今，七十余年。从国内外流行病分析来看，其发病率的人口比率和绝对数值均呈上升趋势。发病年龄从几岁到几十岁均有，我们曾经看到9岁的腰椎间盘脱出患者。这病的发病率上升，与我们生活的环境、生活和工作的习惯变化有关。长期不良的用腰习惯是主因。在过去的七十年中，广大医务工作者始终在努力研究，无论在疾病的结识和治疗措施上都得到了长足进展。从民间的偏方秘方、中草药、到牵引按摩理疗、复位等到介入、微创、手术治疗，治疗措施层出不穷，五花八门。在众多的治疗措施中如何可以针对个人患者进行选择呢？患者是无头苍蝇，更有诸多医生也不得而知，满头雾水。其实，治疗该病，适应症的选择才是核心。就是说，在茫茫治疗措施的海洋中，理解自己病情限度，选择最有针对性的治疗措施，腰椎间盘突出症是完全可以不久治愈的。特此以近年的临床专科经验开帖，指引各位患者进行对症治疗，以减少患者的迷茫，不再治疗上走弯路。由于我学识疏浅，特别是和国内外权威专家相比尚有很大差距，对一下征询适合刊登的言论只是提供参照，不作最后定论。 腰椎间盘突出的病理椎间盘组织自身缺少血供，修复能力极差，加之负重大活动多。一般在20岁后来，椎间盘就开始发生退行性变化，纤维环的韧性及弹性均逐渐减退。此时如遇外伤特别是积累性劳损伤，则成为纤维环破裂的诱因。也有不少病例并无外伤史，而是在着凉后，肌肉和韧带的紧张性增强，使椎间盘的内压增长，增进已萎缩的纤维环发生破裂。椎间盘是一种特殊的由结缔组织所构成的构造，它承当着独特的功能。椎间盘的任何变化，均影响它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸取和再分派其力量到脊柱去的正常功能。椎间盘涉及髓核、纤维环和软骨板。椎间盘的髓核，除以粘多糖为主的柔软基质分外，其中还含少量的胶原纤维。髓核占椎间盘体积的一半以上，由于具有变形性的特点，因此，能恰本地传递负荷力量。椎间盘之因此能维持合适的功能，与它的含水量水量有密切关系，而水分又是靠多糖的含量来稳定的。纤维环与髓核的区别虽然还是很明显，但纤维环的胶原纤维呈致密的层页状，每层的纤维交错互相成直角，与脊椎成45角，这种层页构造可适应压力和张力及脊柱所导致的屈曲和旋转应力。软骨板是玻璃软骨，它巾附在血管丰富的椎体海绵质骨和无血管的髓核之间。在玻璃软骨的表面，胶原纤维与表面互相平行，在深层接近骨骼处，胶原纤维又是垂直的。蛋白多糖地椎间盘基质的重要构成部分，是椎间盘机械功能和化学功能的重要构造。蛋白多糖分子大，极为粘滞，并有很旨的亲水性。在正常状况下，髓核具有较强的压缩性，由于蛋白多糖果的特性，其有较强大的负载能力。如果蛋白多糖果的糖链分解，则将丧失其保持细胞外水分的能力。椎间舯髓核生物化学的完整性是由其含水容积所决定的。正常状况下椎间盘承受压力并将其力再分布到脊柱去，是完毕正常功能的重要部分。椎间盘突出的形成是正常的蛋白多糖过多，将引起髓核液体和增多，髓核内的压力上升，易发生椎间盘突出。但是，髓核内粘多糖通过还原和再综合可产生新的平衡。蛋白多糖果进行性还原，可增进胶原的纤维化，髓核因胶原沉积，纤维化增长而逐渐丧失原有的可压缩性和负载能力，对随时需由椎间盘的髓核在负重状况下吸取和将其应力再分布到脊柱去的功能将不能胜任，因而导致椎间盘的损伤。如有外力创伤或过超的应力加到有损伤的椎间盘上，则更易导致椎间盘突出。有的学说觉得髓核基质里的糖蛋白和-蛋白形成自动免疫时的抗原，是这种抗原释出的（指退行性变的椎间盘和突出的椎间盘中-蛋白释出的，正常状况下它是被包在髓核中的），对机体持续性刺激，从而产生免疫反映，同步也引起神经的炎性反映，而导致疼痛.正常腰椎解剖构造 腰椎间盘突出示意图