ckdkdigo指南 ppt课件数学

肾病内分泌科杨 玲CKDCKD评估与管理评估与管理KDIGO-2012CKDKDIGO-2012CKD临床实践指南临床实践指南KDIGO and KDOQICKDDKDDNESRDCRFAKIARFAGNCGNHDPDNSUTICRRTKDIGO-2012CKDKDIGO-2012CKD评估与管理临床实践指南评估与管理临床实践指南 CKD的定义和分类的定义和分类 CKD进展的定义、鉴别和预测进展的定义、鉴别和预测 CKD进展和并发症的处理进展和并发症的处理 CKD的其他并发症：心血管病、药物剂量、患者的其他并发症：心血管病、药物剂量、患者安全、感染、住院、安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告并发症研究的警告 转诊到专科医生和护理模式转诊到专科医生和护理模式 1.1.1：患者：患者3个月个月的，对健康产生影响的肾脏结构或功的，对健康产生影响的肾脏结构或功能异常（未分级）能异常（未分级）新增加新增加“对健康产生影响对健康产生影响”是为了反映这样的概念：存在是为了反映这样的概念：存在多种肾脏结构和功能异常，但不是所有这些异常都会对个多种肾脏结构和功能异常，但不是所有这些异常都会对个体健康产生影响，因此有必要因人而异体健康产生影响，因此有必要因人而异1.1 CKD的新定义的新定义CKD的标准的标准（下列情况之一，持续（下列情况之一，持续3月月）肾脏损害标志肾脏损害标志 白蛋白尿白蛋白尿（AER30mg/24h;ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣异常尿沉渣异常小管功能障碍导致的电解质或其他异常小管功能障碍导致的电解质或其他异常组织学检测到的异常组织学检测到的异常影像学检查异常影像学检查异常有肾移植史有肾移植史GFR降低降低GFR60 ml/min/1.73 m2(G3a-G5)CKD定义的标准定义的标准1、持续时间、持续时间 持续时间超过持续时间超过3个月是必需的个月是必需的，以区别于其它肾脏病如，以区别于其它肾脏病如AKI、AGN等，因为等，因为CKD的干预措施、病因及预后不一样。的干预措施、病因及预后不一样。不定义不定义AKD是因为没有证据表明它有确切的定义是因为没有证据表明它有确切的定义 慢性慢性不可逆性，不等于一定发展为尿毒症不可逆性，不等于一定发展为尿毒症CKD定义的标准定义的标准2、肾功能下降、肾功能下降GFR60 ml/min/1.73m2(GFR分期分期G3a-G5)GFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指标在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指标 正常正常GFR在年轻的成年人约在年轻的成年人约125 ml/min/1.73 m2 GFR30mg/24h大约相当于尿白蛋白大约相当于尿白蛋白肌酐比（肌酐比（ACR）30mg/g 正常尿正常尿AER在年轻的成年人是在年轻的成年人是10mg/24h（ACR300mg/24h（ACR300mg/g,30mg/mmol）就是现在所称的）就是现在所称的“重度增加重度增加”尿液尿液AER2200mg/24h（ACR2200mg/g,220mg/mmol）可能会伴随着症状、体征或肾病综合征）可能会伴随着症状、体征或肾病综合征 临界阈值大约相当于用尿试纸检查为临界阈值大约相当于用尿试纸检查为或或+，这要根据尿，这要根据尿浓度浓度CKD定义的标准定义的标准（2）尿沉渣异常尿沉渣异常的肾脏损伤的标志物的肾脏损伤的标志物 孤立性镜下血尿：红细胞形态异常孤立性镜下血尿：红细胞形态异常（红细胞大小不均）（红细胞大小不均）见于见于GBM疾病疾病 红细胞管型见于增生性肾小球肾炎红细胞管型见于增生性肾小球肾炎 WBC管型见于肾盂肾炎或间质性肾炎管型见于肾盂肾炎或间质性肾炎 椭圆形脂肪体或脂肪管型见于蛋白尿性疾病椭圆形脂肪体或脂肪管型见于蛋白尿性疾病颗粒管型和肾小管上皮细胞见于许多肾实质疾病颗粒管型和肾小管上皮细胞见于许多肾实质疾病（非（非特异性）特异性）CKD定义的标准定义的标准（3）肾小管疾病肾小管疾病肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 肾性尿崩症肾性尿崩症 肾脏钾离子丢失肾脏钾离子丢失 肾脏镁流失肾脏镁流失 范可尼综合征范可尼综合征 非白蛋白蛋白尿非白蛋白蛋白尿 胱氨酸尿症胱氨酸尿症CKD定义的标准定义的标准（4）组织学或病理异常组织学或病理异常肾小球疾病（糖尿病，自身免疫性疾病，全身性感染，肾小球疾病（糖尿病，自身免疫性疾病，全身性感染，药物，药物，肿瘤）肿瘤）血管疾病（动脉粥样硬化，高血压，脑缺血，血管炎，血管疾病（动脉粥样硬化，高血压，脑缺血，血管炎，血栓血栓 微血管病变）微血管病变）肾小管及间质疾病（尿路感染，结石，梗阻，药物肾小管及间质疾病（尿路感染，结石，梗阻，药物 毒毒性）性）囊肿和先天性的疾病囊肿和先天性的疾病CKD定义的标准定义的标准（5）结构异常结构异常肾脏损伤可通过肾脏损伤可通过B超、（带或不带增强超、（带或不带增强)的的CT和和MRI，同位素扫描，血管造影）等检测同位素扫描，血管造影）等检测多囊肾多囊肾 肾发育不良肾发育不良 梗阻性肾积水梗阻性肾积水梗死、肾盂肾炎或膀胱输尿管返流导致的皮层疤痕梗死、肾盂肾炎或膀胱输尿管返流导致的皮层疤痕浸润性疾病肾脏增大浸润性疾病肾脏增大肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾变小和强回声肾脏（常见于较严重的慢性肾脏病实肾变小和强回声肾脏（常见于较严重的慢性肾脏病实质疾病）质疾病）CKD定义的标准定义的标准（6）肾移植史肾移植史 在大多数肾移植受者都有肾穿刺活检病理组织学的异在大多数肾移植受者都有肾穿刺活检病理组织学的异常（即使常（即使GFR60 ml/min/1.73m2或或 ACR90,60-89,45-59,30-44,15-29,300 mg/24h300 mg/24h者者 3.1.8 3.1.8 没有充足的证据推荐联合使用没有充足的证据推荐联合使用ACEIACEI和和ARBARB预防预防CKDCKD进进展展 3.1.9 3.1.9 我们推荐儿童我们推荐儿童CKDCKD者，当血压高于根据年龄性别和者，当血压高于根据年龄性别和身高计算的第身高计算的第9090百分位数时开始使用降压药物百分位数时开始使用降压药物3.1CKD进展的预防进展的预防CKD和和AKI的危险的危险 3.1.12我们推荐所有我们推荐所有CKD者均被认为是者均被认为是AKI高危险（高危险（1A）3.1.12.1CKD者，存在者，存在AKI高危时应该按推荐的详细的高危时应该按推荐的详细的KDIGO-AKI指南进行治疗和预防指南进行治疗和预防AKI发生发生3.1CKD进展的预防进展的预防蛋白质摄入蛋白质摄入 3.1.13我们建议对糖尿病或非糖尿病者我们建议对糖尿病或非糖尿病者GFR1.3g/kg/day）3.1CKD进展的预防进展的预防血糖控制血糖控制 3.1.15 我们推荐我们推荐HbA1c目标为目标为7.0%以预防和延缓糖尿病以预防和延缓糖尿病和糖尿病肾病微血管病进展和糖尿病肾病微血管病进展(1A)3.1.16 我们推荐存在低血糖危险而我们推荐存在低血糖危险而HbA1c 7.0%不需要治不需要治疗疗(1B)3.1.17我们建议对于有共存病而预期寿命有限且有低血糖我们建议对于有共存病而预期寿命有限且有低血糖危险者危险者HbA1c目标可超过目标可超过7.0%(2C)3.1.18CKD和糖尿病者，血糖控制作为多种治疗措施一部和糖尿病者，血糖控制作为多种治疗措施一部分包含血压控制和心血管危险，有临床指征时力促应用分包含血压控制和心血管危险，有临床指征时力促应用ACEI/ARB、他汀类、抗血小板药、他汀类、抗血小板药3.1CKD进展的预防进展的预防盐的摄入盐的摄入 3.1.19 我们推荐成人应低盐饮食，钠我们推荐成人应低盐饮食，钠90mmol(2 g)/d（相当于氯化钠（相当于氯化钠5g/d），除非存在禁忌），除非存在禁忌(1C)高尿酸血症高尿酸血症 3.1.20没有充足证据支持或反驳在没有充足证据支持或反驳在CKD和有或无症状性高和有或无症状性高尿酸血症者应用药物降低血尿酸延缓尿酸血症者应用药物降低血尿酸延缓CKD进展进展3.1CKD进展的预防进展的预防生活方式生活方式 3.1.21我们推荐鼓励我们推荐鼓励CKD者从事与其心血管健康和耐受力者从事与其心血管健康和耐受力相符的体力活动（目标为至少每次相符的体力活动（目标为至少每次3分钟、每周分钟、每周5次），达次），达到健康的体重（到健康的体重（BMI20-25），戒烟），戒烟附加饮食忠告附加饮食忠告 3.1.22推荐推荐CKD者接受专家的饮食指导，严重者接受专家的饮食指导，严重CKD当有指当有指征时要严格钾、盐、磷和蛋白的摄入征时要严格钾、盐、磷和蛋白的摄入3.2 3.2 肾功能丧失相关的并发症肾功能丧失相关的并发症贫血的定义与确认贫血的定义与确认 3.2.1成人与大于成人与大于15岁儿童岁儿童CKD者贫血诊断：者贫血诊断：Hb130 g/L(男男)，Hb120 g/L(女女)。（未分级）。（未分级）3.2.2 儿童儿童CKD贫血的诊断：贫血的诊断：0.5-5岁岁110g/L5-12岁岁115g/L12-15岁岁120g/L3.2 3.2 肾功能丧失相关的并发症肾功能丧失相关的并发症CKD贫血的评估贫血的评估3.2.3监测监测CKD贫血者贫血者Hb浓度浓度:G1-2期当有临床指征时检验期当有临床指征时检验 G3a-3b至少每年测至少每年测1次次 G4-G5期至少每年测期至少每年测2次次3.3CKD代谢性骨病代谢性骨病 3.3.1 我们推荐当我们推荐当GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）至）至少检测一次血钙、磷、少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶活性作为基线水和碱性磷酸酶活性作为基线水平和如果有需要时可通过预测方程评估预后平和如果有需要时可通过预测方程评估预后 3.3.2 我们建议当我们建议当GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）时不常规检查骨密度，由于这资料可能误导或无益时不常规检查骨密度，由于这资料可能误导或无益3.3CKD代谢性骨病代谢性骨病 3.3.3如果如果GFR45ml/min/1.73m2（G3b-G5），我们建），我们建议维持血磷长期在正常参考范围（依照当地实验室参考值）议维持血磷长期在正常参考范围（依照当地实验室参考值）3.3.4 GFR45ml/min/1.73 m2（G3b-G5），最佳），最佳PTH值值未明。我们建议未明。我们建议iPTH水平超过正常上限者首先要评估高水平超过正常上限者首先要评估高血磷、低血钙和维生素血磷、低血钙和维生素D不足不足磷结合剂的应用3.4酸中毒酸中毒 3.4.1我们建议给我们建议给CKD和碳酸氢盐浓度和碳酸氢盐浓度22mmol/l口服碳口服碳酸氢钠以维持碳酸氢盐在正常范围，除非有禁忌酸氢钠以维持碳酸氢盐在正常范围，除非有禁忌KDIGO-2012CKDKDIGO-2012CKD评估与管理临床实践指南评估与管理临床实践指南 CKD的定义和分类的定义和分类 CKD进展的定义、鉴别和预测进展的定义、鉴别和预测 CKD进展和并发症的处理进展和并发症的处理 CKD的其他并发症：心血管病、药物剂量、患者的其他并发症：心血管病、药物剂量、患者安全、感染、住院、安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告并发症研究的警告 转诊到专科医生和护理模式转诊到专科医生和护理模式4.1CKD和心血管疾病和心血管疾病 4.1.1我们推荐所有我们推荐所有CKD患者被认为是心血管疾病的高危患者被认为是心血管疾病的高危人群人群(1A)4.1.2我们推荐不应该因患有我们推荐不应该因患有CKD而对而对CKD者缺血性心脏者缺血性心脏病提供的医疗照护有偏见病提供的医疗照护有偏见(1A)4.1.3我们建议成人我们建议成人CKD有动脉粥样硬化危险时应予抗血有动脉粥样硬化危险时应予抗血小板剂治疗，除非存在出血风险而需要权衡心血管获益小板剂治疗，除非存在出血风险而需要权衡心血管获益(2B)4.1.4我们建议为我们建议为CKD心衰患者提供的医疗照护水平与非心衰患者提供的医疗照护水平与非CKD者一样者一样(2A)4.1.5如果病人有如果病人有CKD和心衰，任何增加的治疗和和心衰，任何增加的治疗和/或临床或临床恶化时应迅速检测恶化时应迅速检测eGFR和血钾和血钾4.2CKD者进行心血管检测结果解释的警告者进行心血管检测结果解释的警告B型尿钠肽型尿钠肽/N-proBNP 4.2.1 对对eGFR60ml/min/1.73m2（G3a-G5）的）的CKD者，者，我们推荐就诊断心衰和评估容量状态而言，考虑我们推荐就诊断心衰和评估容量状态而言，考虑B型尿钠型尿钠肽与肽与GFR有关，对血有关，对血BNP/N-terminal-proBNP(NT-proBNP)要慎重解释要慎重解释肌钙蛋白肌钙蛋白 4.2.2 对对eGFR60 ml/min/1.73 m2（G3a-G5）的）的CKD者，者，我们推荐就诊断我们推荐就诊断ACS而论，对血肌钙蛋白要慎重解释而论，对血肌钙蛋白要慎重解释4.4CKD给药方法的管理和病人安全给药方法的管理和病人安全 4.4.1 我们推荐处方医生要根据我们推荐处方医生要根据GFR计算药物剂量计算药物剂量(1A)4.4.2 当需要精确计算药物剂量（如治疗剂量和中毒剂量当需要精确计算药物剂量（如治疗剂量和中毒剂量范围狭窄）和范围狭窄）和/或评估或评估GFR不可靠（如由于低肌肉质量），不可靠（如由于低肌肉质量），我们推荐用基于胱抑素我们推荐用基于胱抑素C计算计算GFR或直接测量或直接测量GFR(1C)4.4CKD给药方法的管理和病人安全给药方法的管理和病人安全 4.4.3CKDG3a-G5期者，当发生严重疾病可能导致期者，当发生严重疾病可能导致AKI风风险增加时，我们推荐暂停使用潜在的肾毒性药物和经肾脏险增加时，我们推荐暂停使用潜在的肾毒性药物和经肾脏排泄的药物，这些药包括（但不止限于）：排泄的药物，这些药包括（但不止限于）：RAAS阻滞剂阻滞剂（ARB/ACEI/醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂）、利尿剂、醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂）、利尿剂、NSAIDs,二甲双胍、锂和地高辛二甲双胍、锂和地高辛(1C)4.4.4我们推荐我们推荐CKD者在使用非处方药或营养蛋白质补充者在使用非处方药或营养蛋白质补充之前应该先咨询医生或药师之前应该先咨询医生或药师(1B)4.4.5我们推荐我们推荐CKD者不要使用草药制剂者不要使用草药制剂(1B)4.4CKD给药方法的管理和病人安全给药方法的管理和病人安全 4.4.6 我们推荐我们推荐CKDG1-G3a期者可继续使用二甲双胍；期者可继续使用二甲双胍；G3b期使用要评估；期使用要评估；G4-G5期要停止使用期要停止使用 (1C)4.4.7 我们推荐所有使用潜在肾毒性药物如锂、钙调神经我们推荐所有使用潜在肾毒性药物如锂、钙调神经抑制剂应该常规监测抑制剂应该常规监测GFR、电解质和血药浓度、电解质和血药浓度(1C)4.4.8 CKD者不应否定其他治疗如抗肿瘤，但细胞毒性药者不应否定其他治疗如抗肿瘤，但细胞毒性药物应该根据物应该根据GFR进行剂量调整（未分级）进行剂量调整（未分级）ACEI/ARB/醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药/肾素抑制剂肾素抑制剂 避免在怀疑有功能性肾动脉狭窄时使用避免在怀疑有功能性肾动脉狭窄时使用 在在GFR45 ml/min/1.73m2低剂量开始并开始使用在低剂量开始并开始使用在1周周内或之后的任何剂量递增时评估内或之后的任何剂量递增时评估GFR和测定血清钾和测定血清钾 在有并发疾病、计划造影、结肠镜检查前肠道准备，或大在有并发疾病、计划造影、结肠镜检查前肠道准备，或大手术前时要暂时使用手术前时要暂时使用 GFR30 ml/min/1.73m2时不要常规停止，这时仍有肾保时不要常规停止，这时仍有肾保护护 其他药物其他药物 GFR30ml/min/1.73m2时时Beta-blockers剂量降低剂量降低50%地高辛根据血药浓度调整剂量地高辛根据血药浓度调整剂量 止痛药：止痛药：NSAIDs 避免在避免在GFR 30ml/min/1.73m2时使用时使用GFR60ml/min/1.73m2，不建议长期用于治疗，不建议长期用于治疗 不能用于服用锂者不能用于服用锂者避免在用避免在用RAAS阻断剂时使用阻断剂时使用KDIGO-2012CKDKDIGO-2012CKD评估与管理临床实践指南评估与管理临床实践指南 CKD的定义和分类的定义和分类 CKD进展的定义、鉴别和预测进展的定义、鉴别和预测 CKD进展和并发症的处理进展和并发症的处理 CKD的其他并发症：心血管病、药物剂量、患者的其他并发症：心血管病、药物剂量、患者安全、感染、住院、安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告并发症研究的警告 转诊到专科医生和护理模式转诊到专科医生和护理模式5.1.1我们推荐当我们推荐当CKD患者出现下列情况应转诊到肾脏病专患者出现下列情况应转诊到肾脏病专科：科：AKI或或GFR突然持续性降低突然持续性降低 GFR300 mg/g或或AER 300mg/24h,近似等价于近似等价于ACR500 mg/g或或AER 500mg/24h5.1转诊到专科转诊到专科5.1转诊到专科转诊到专科 CKD进展（见进展（见2.1.3）尿红细胞管型，每高倍视野红细胞数大于尿红细胞管型，每高倍视野红细胞数大于20和不容易解释和不容易解释时时 CKD和难治性高血压用和难治性高血压用4种或以上抗高血压药物种或以上抗高血压药物 血钾持续异常血钾持续异常 再发或广泛的肾结石再发或广泛的肾结石 遗传性肾病遗传性肾病5.1转诊到专科转诊到专科 5.1.2我们推荐及时介绍进行性恶化的我们推荐及时介绍进行性恶化的CKD患者计划行肾患者计划行肾替代治疗，这些患者替代治疗，这些患者1 年内肾衰竭的风险为年内肾衰竭的风险为10-20%或更或更高，这由确认危险预测的工具决定高，这由确认危险预测的工具决定5.3开始肾脏替代治疗的时间开始肾脏替代治疗的时间 5.3.1我们建议当出现下列一项或多项表现时开始肾替代我们建议当出现下列一项或多项表现时开始肾替代治疗：症状或体征可归因于肾衰竭的（浆膜炎、酸碱或电治疗：症状或体征可归因于肾衰竭的（浆膜炎、酸碱或电解质失衡、瘙痒），无法控制容量状态或血压；饮食干预解质失衡、瘙痒），无法控制容量状态或血压；饮食干预难以控制的进行性恶化的营养状态，或认知损害，这些经难以控制的进行性恶化的营养状态，或认知损害，这些经常但常但不一定出现在不一定出现在GFR在在5-10ml/min/1.73m2 5.3.2当当GFR5-10ml/min/1.73m2，且在先前，且在先前6-12个月内个月内已经证实已经证实CKD进展且不可逆者，活供体肾移植被优先考虑进展且不可逆者，活供体肾移植被优先考虑小小 结结 CKD定义：定义：3个月，肾脏结构或功能损害个月，肾脏结构或功能损害 G3a,G3b的划分能更好的反应肾功能受损的程度，白蛋白的划分能更好的反应肾功能受损的程度，白蛋白尿的分级更有助于判定预后尿的分级更有助于判定预后 正确的正确的CKD诊断格式：病因诊断格式：病因 G?A?正确掌握正确掌握CKD降压的靶目标，不同时期各种药物的选择降压的靶目标，不同时期各种药物的选择