全面理解医保政策努力做好管理工作

全面理解医保政策 努力做好管理工作聊城市中医院近年来，我院紧紧围绕医保工作目标，认真贯彻落实各项服务承诺，通过强化内部管理，增强服务能力，提升服务水平，较好地完成了各项工作任务。一、工作管理情况1、高度认识，广泛宣传，增强了医务人员的医保意识。医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，是构建和谐社会的重要基础之一。我院在不断提高医疗技术水平和深化医疗服务的同时，院领导班子也把医保工作当做同样重要的工作来抓，经常在院中层会议上强调医保工作的重要性，要求全院医务人员熟练掌握有关制度和规定，规范医疗服务行为，保证参保患者基本医疗保障权益，确保我院医保工作健康运行。另外，我院通过宣传栏、电子屏、院内网、发放宣传资料等形式宣传医保政策，医保科定期组织医务人员进行医保知识培训考试，加深其对医保工作的认识，目前临床医务人员能够熟知医保政策，医保意识明显增强。2、依据政策，严格质控，为患者提供优质的医疗服务。为进一步提高我院医保管理和服务质量，根据医保管理的有关规定，结合我院实际工作中存在的问题，制定了医保质量管理评价标准，每月定期、不定期对各临床病区医疗、护理方面进行督导检查并严格奖罚措施，督促引导医务人员坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，为患者提供了优质低价的医疗服务，同时也提高了患者满意度。3、完善制度，强化监管，确保医保基金的合理应用医院是医疗保险制度运行的重要组成部分，是控制医疗费用的一道关键性的“阀门”，直接关系到医保基金的合理应用。为进一步规范、完善医保农合工作，我院认真分析医保处检查反馈意见，查找管理差距，并结合本院实际情况，细化了医保管理制度，如医保患者自费项目的使用规定、医保患者高值耗材的使用规定、关于违反医保规定处罚的通知等。我院分管院长与各专业临床病区科主任、护士长签订了关于医保农合工作责任书，各临床科室主任和护士长负责本科医保工作的全面管理，监督并指导本科医保工作。医保科不定期到各病区检查督导，认真查找问题，落实责任，同时强化了临床医务人员的责任意识，这样全院从上到下，从内到外，形成层层落实医保的管理体系。目前，临床医务人员基本做到了因病施治，合理检查，合理用药，杜绝了开大方、乱检查、乱收费等现象得发生，确保了医保基金的合理应用。4、深入病区，认真稽查，避免了医保基金的流失。我院医保科定期到各病区，一是到医保患者床前向他们宣传医保有关规定和报销政策，把政府的温暖送到他们心坎上；再就是现场稽查是否有冒名顶替、挂床者，逐一核对医疗证上的照片，从根本上杜绝了冒名顶替、挂床现象的发生，避免了医保基金的流失。二、工作中存在的问题和困难1、新农合外伤审批问题我院遇到外伤住院病人，首先要调查外伤原因，再通过网络上报县农合办，需县农合办调查网上确认后方能结算，个别县的外伤病人出院多天甚至几个月不能结算，病人迟迟不能拿到报销款，有的甚至误认为是医院不给报销，意见很大，不仅影响医患关系，也影响农民对主管部门的信任度。恳请县、区农合办收到病人外伤信息后尽快调查确认，以便及时结算。2、农合垫付款返还问题近年来，随着我院综合实力的增强，社会知名度及社会影响力持续提升，收治农合病人较多，急、危重、疑难杂病病人及大型手术也明显增加，住院费用也随之增加，加之新农合报销比例的逐步提高，新农合补偿费用也有了同步增加，医院垫付费用越来越多，而各县农合办给我院的基金定额较少，有的甚至相差一倍。几百万的垫付款不能返还，将对医院的发展有一定影响，恳请医保处领导考虑以上客观因素，对我院农合垫付款全额拨付为盼。三、下一步工作要点多年来，尽管我们做了大量工作，取得了一定成绩，但是我们也清醒认识到工作中还存在许多不足。在今后的工作中，我院将认真贯彻执行医保处的各项政策规定，进一步加大监管力度，完善制度建设，采取有效措施，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，维护参保人员权益，为参保患者提供优质高效的医疗服务。谢谢大家！ 二一五年十一月二日