建设项目职业病危害控制效果评价和职业病防护设施验收工作过程报告（式样）

建立工程职业病危害控制效果评价和职业病防护设施验收工作过程报告式样附件6 建立工程职业病危害控制效果评价和 职业病防护设施验收工作过程报告 式样工程名称： 建立单位： 联络人： 联络 ： 日期： 国家平安消费监视管理总局制样 填写说明 一、本工作报告可以用钢笔、签字笔填写，字迹要明晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“主要负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本工作报告“工程名称”栏，填写建立工程名称。三、本工作报告“建立单位”是指建立工程投资、管理的单位。四、本工作报告中“职业病危害风险分类”栏根据建立工程职业病危害控制效果评价报告结论填写。五、本工作报告设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本工作报告设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本工作报告的表格一致。建立工程地址 建立工程性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 建立单位法人 工程负责人 投资情况 实际总投资 万元，其中职业病防护设施投资 万元。职业病危害控制效果 评价报告 编制单位 评审时间 联络人及 联络 职业病防护设施验收 验收时间 建立工程职业病危害 风险分类 一般 较重 严重 12项管理措施 落实情况 已落实项 未落实项 建立工程接触职业病 危害人数 上岗前职业 安康检查人数 发现职业 禁忌人数 职业病危害因素检测超标情况 序号 岗位名称 职业病危害因素名称 检测结果 限值标准 职业病防护设施设置情况 序号 设施名称 设施型号 性能参数 数量 设置位置 建立单位承诺 我单位组织了本工程职业病危害控制效果评价报告的评审和职业病防护设施的验收，结果真实有效，符合相关法律、法规和标准的要求。并按要求对职业病危害控制效果评价和职业病防护设施验收信息进展了公示。同时，我单位已按评审、验收意见整改完毕，并承诺确保职业病防护设施、职业卫生管理措施的有效性，确保本工程职业病危害防治工作符合相关法律、法规和标准的要求。建立单位主要负责人：签字加盖公章处年月日 报告编制人：编制时间：联络 ：注：建立单位可按实际情况增加相关内容，另需附上控制效果评价报告评审及职业病防护设施开工验收人员签名表影印件、职业病危害控制效果评价报告评审意见影印件、职业病防护设施开工验收意见影印件、评审和验收意见整改情况说明影印件第 2 页 共 2 页