上臂内侧皮瓣

4 一、上臂内侧皮瓣 (一)上臂内侧皮瓣的动脉 动脉的来源属多源性，故血液供应较为丰富。皮动脉来源有尺侧上副动脉、肱动脉、肱深动脉、腋动脉、尺侧下副动脉、肩胛下动脉、旋肱后动脉等。其中尺侧上副动脉为上臂内侧皮瓣的主要血管蒂。 1尺侧上副动脉有886的人，在胸大肌下缘下方60cm处，起自肱动脉占大多数，多数1条；少数2条。也有86 起自肱深动脉或肩胛下动脉(28)。尺侧上副动脉在肱动脉起始处的外径17(013)cm，血管蒂长50140cm动脉的走行过程中发出514条肌支。多数(87)发I4条皮支，参加臂内侧皮瓣的血管网，少数(13)不发皮支。在这样的情况下，上臂内侧皮区其它来源的血管网就变得粗大，此粗大的皮动脉也可考虑作为血管蒂。尺侧上副动脉的皮支供应上臂内侧面中、下部分的皮肤。尺侧上副动脉与邻近的动脉间，在真皮、皮下组织及深筋膜内都有丰富的吻合。吻合常见的有两种形式： 弓状吻合。由尺侧上副动脉与尺侧下副动脉及尺侧返动脉之间，以较明显的动脉呈弓形互相吻合。常在肘窝的上缘处可见多次吻合。 网状吻合。由尺侧上副动脉的皮支、肱深动脉的皮支、尺侧下副动脉的皮支等，经反复分支，形成细小的动脉，这些细小动脉彼此吻合成网。2尺侧下副动脉多在胸大肌下缘下方180cm处，起自肱动脉，外径015cm长度约135cm，滋养上臂内侧面下部皮肤。 3肱深动脉的皮支 多起于肱深动脉的始段，如果桡侧副动脉和中副动脉，分别单 独起始，缺少肱深动脉干时，则此皮支可由该二支或其中一支发出，外径粗细不一，015cm以上者约占30，滋养上臂内侧皮瓣上部。 4肱浅动脉多在肱动脉的中段发出，行于肱二头肌内侧缘皮下组织中，外径02025cm，出现率约20。 5腋动脉皮支出现率约20，多与臂后皮神经伴行，外径01017cm。滋养 臂内侧皮瓣上部。 6上臂内侧皮瓣的其它小动脉不恒定，可见于肱三头肌动脉、肱二头肌动脉、大圆肌动脉、肩胛下动脉、旋肱后动脉和尺侧返动脉，这些支一般都较细小，外径在005 017cm，出现率仅25、10。 (二)上臂内侧皮瓣的静脉 供应皮瓣的皮动脉均有二条伴行静脉。这些静脉是贵要静脉的属支，在不同的部位注入。 上臂内侧皮瓣的大部分静脉血由贵要静脉导出，而贵要静脉浅，口径粗，收集范围广，切取上臂内侧皮瓣时常以贵要静脉为皮瓣的血管蒂。贵要静脉在前臂、肘窝、上臂远段均行于浅筋膜内，且与前臂内侧皮神经伴行，沿二头肌内侧沟上行，相当于上臂中段穿深筋膜入深部，循肤静脉内侧上行，于胸大肌下缘下方8O10Ocm处，注入肱静脉(542)，有20注入腋静脉末端，外径约028048cm。 (三)上臂内侧皮瓣的神经 1臂内侧皮神经是此区主要的皮神经，来自臂丛内侧束(C8、T1)。在腋窝于腋静脉的内侧下行，相当于臂中点处穿深筋膜到浅筋膜内，分布于上臂内侧皮肤，其在肱动脉上端的横径012cm。 2前臂内侧皮神经来自臂丛内侧束(C8、T1)，先在腋动静脉之间的前方，下行至臂部，位居贵要静脉内侧与之伴行，相当于上臂中点下方与贵要静脉共同穿深筋膜达 筋膜并分成二支，分别位于贵要静脉两侧下行，支配前臂内侧皮肤，其上端横径023 mm。 (四)上臂内侧皮辨的应用解剖学上臂内侧皮肤的血供丰富，吻合多，而且部位隐蔽，质地柔软，富于弹性，色泽适中，光滑无毛，是一个理想的解剖部位。可作颌面部、手部或前臂部的皮肤缺损供皮区。 从较多的血管供应来看，尺侧上副动脉位置较恒定，口径粗，可分离的血管蒂长，滋养范围广，吻合丰富，故是上臂内侧皮瓣的理想轴心动脉。先在腋下缘肱动脉搏动处作一5cm长的纵切口，切开皮肤及深筋膜，在二头肌内侧沟找到肱动脉肱静脉，并在肱静脉的内侧找到贵要静脉及臂内侧、前臂内侧皮神经，然后约在胸大肌下缘下方6cm找到尺侧上副动静脉，将各种血管、神经标志备用，若发现尺桡上副动脉，比较细，发支较少，蒂短或缺少时，亦可考虑用肱二头肌皮动脉或肱浅动脉等，在切取皮瓣分离动脉时，最好从外侧入手，不要过度牵拉尺神经和正中神经，吻接血管时不要将贵要静脉瓣开放的方向逆置，以保证皮瓣的血运畅通。 从尺侧上副动脉供应上臂内侧皮瓣的情况，以及上臂内侧皮瓣的血管分支间互相吻合的微网，遍布范围广，故可切取皮瓣80200cm，必要时还可作向外侧、下方扩大切取的范围。 二、上臂外侧皮瓣 (一)上臂外侧皮瓣的动脉 供应上臂外侧皮肤的血管虽然较多（有肱深动脉的桡侧副动脉，旋肱后动脉的皮支、肱外侧皮动脉、桡侧返动脉的皮支等），但可用作吻合的只有桡侧副动脉。 1肱深动脉及桡侧副动脉肱深动脉 多于胸大肌下缘下方2030cm处起自肱动脉，与桡神经伴行进入桡神经沟，起点外径022cm，约有90%一干起始，少数(10)则以桡侧副动脉及中副动脉的形式起自肱动脉，更常以三角肌止端平面或其上方分出桡侧副动脉和中副动脉两终支。 以三角肌止端为测点，桡侧副脉及其分支在臂外侧肌间隔内的长度约6.1cm。桡侧副动脉，多在胸大肌下缘下方135cm或三角肌止点附近，起自肱深动脉者占多数(625)，也有23%发自肱动脉、旋肱后动脉和肩胛下动脉干，外径017cm，可切取血管长度060cm，伴桡神经下行于三角肌止端下方约4045cm处分成前支和后支。前支外径O08013cm，有76明显，约24缺少或极细小，伴桡神经穿外侧肌间隔至上臂前部，位置较深，行于肱肌和肱桡肌之间，它发出的分支主要是肌支和关节支，并参与肘关节网，皮支甚少，故与皮瓣的血供关系不大；桡侧副动脉的后支，外径011cm，沿外侧肌间隔后方，在肱桡肌与三头肌之间下行，位置逐渐浅出，大部分陆续进入皮下，沿途分出16个皮支，分布于上臂外侧皮肤。 2旋肱后动脉的皮支经四边孔，出三角肌后缘，分布于三角肌表面的皮肤。皮动脉穿深筋膜，外径00801cm，有伴行静脉外径粗于动脉。 3肱外侧皮动脉出现率88，多在胸大肌下缘下方80cm起自肱动脉的外侧壁，外径016cm，沿二头肌深面行向外侧，可分离长度131cm左右，供应三角肌止点附近皮肤。 (二)上臂外侧皮瓣的静脉 有深浅二组。深组为伴行静脉与同名动脉一致，可以有一条或二条，其中二条者占75，一条者占25，多汇入肱静脉；浅组为上臂头静脉，位居浅筋膜内，是前臂头静脉的延续，沿二头肌外侧沟上行，进入三角胸大肌间沟。头静脉上臂段在三角肌止端处外径为022031cm。 (三)上臂外侧皮瓣的皮神经 有臂外侧下皮神经和前臂后皮神经。臂外侧下皮神经，横径011cm，来自桡神经的一个皮支，相当于三角肌止点上2O30cm处起始，伴桡侧副动脉，穿三头肌外侧头及外侧肌间隔外侧，于三角肌止端下2O30cm处出现于皮下，支配上臂外侧下半部皮肤。前臂后皮神经横径O16cm，起自桡神经在三角肌止端下4050cm处，穿肱三头肌外侧头及前臂外侧肌间隔出现于皮下，支配前臂背侧皮肤感觉。 (四)上臂外侧皮瓣的应用解剖学 从上臂外侧皮肤的多条动脉来源看，桡侧副动脉起点相对稳定，有一定外径和可供分离的血管蒂长度，故可作为轴心动脉最为适宜。通常可在三角肌止端下方4050cm处外侧肌间隙后方找出桡侧副动脉的后支，然后向上分离。如果需要较长的血管蒂，则可在三角肌与三头肌外侧头之间深入，以充分显露桡侧副动脉和肱深动脉。找到桡神经在三角肌止端上23cm处，分离出上臂下皮神经保护备用。并在三角肌前缘切开皮肤，在浅筋膜内分离出头静脉。由于肱深动脉、桡侧副动脉，有不少皮支与邻近的其他动脉的皮支构成丰富的血管吻合，因此需要扩大皮瓣时，向上延至三角肌中部，下达肘横纹，外侧界至上臂后面中线，内界至上臂前面内侧缘。 上臂外侧皮瓣的皮肤质量好，皮色及厚度适宜，可包含一条皮神经，切取易；在三角肌部的皮肤虽厚一些，适用于四肢皮肤缺损的修复，更宜用于修复手部及跟部的皮肤缺损。 三、上臂后侧皮瓣 (一)上臀后侧皮瓣的动脉 较为恒定的直接起自肱动脉或肱深动脉，其中起自肱动脉占71。来自肱深动脉占35%。在多数情况下，皮动脉自肩胛下动脉起点与肱深动脉起点之间发自肱动脉的内侧面，斜向下外，行经三头肌长头与大圆肌腱外侧缘交角的纤维弓上，此三头肌纤维弓可作为辨认皮动脉的标记。 至臂后内侧皮肤，上臂后皮动脉的外径015(00303)cm ，长46(362)cm。此外，在少数例子中尚可见到发自肱深动脉的一些小支至皮肤。解剖观察，上臂后部皮瓣动脉是恒定存在的，又有一定的外径和长度，为皮瓣移植提供了条件。 (二)上臂后侧皮瓣的静脉 皮动脉有一条或二条伴行静脉，多数注入肱动脉的伴行静脉。 (三)上臂后侧皮瓣的神经 上臂后侧皮瓣的神经是桡神经的一个分支，支配上臂后部的皮肤感觉。 (四)上臂后侧皮瓣的应用解剖学 上臂后侧皮瓣是由AC Masquelet通过74例解剖研究后所设计的。皮瓣切取自远端开始，从外侧到内，在肱三头肌与大圆肌外侧缘交角上的纤维弓，能找到皮瓣血管。上臂后侧皮瓣位置隐蔽，血供有一定的外径和可供选择的长度，皮瓣切除后不会导致功能障碍，只要皮瓣的宽度不超过7cm，背侧位置可立即缝合，因此可认为是可供选择的供皮区。AC Masquelet在5个病例中，用上臂后侧皮瓣修复手和脚跟的缺损，并用作肿瘤切除术后或烧伤后遗症、腋窝重建，效果满意。不过由于切取面积小，肥胖病人的厚度，限制这种皮瓣的临床应用。 第三节 前臂的皮瓣 前臂皮瓣的上界为肱骨内外上踩的连线或肘横纹，下界为桡尺骨茎突的连线。通常借前臂桡、尺侧缘把前臂皮瓣分为掌侧和背侧两个部分。 一、前臂掌侧的皮瓣 (一)前臂掌侧皮瓣的动脉 前臂皮肤的血供来自桡动脉、尺动脉和骨间掌、背动脉的皮支(图1112)。这些皮支在皮下组织内互相间有丰富吻合支形成动脉网，可以供应整个前臂皮肤的营养，但由于这些皮支外径纤细，吻合困难，而桡动脉位置浅，较恒定，故可作为前臂皮瓣主要的供血动脉。 1桡动脉平桡骨小头自肱动脉分出，先经肱桡肌与旋前圆肌之间，再入肱桡肌与桡侧腕屈肌腱之间下行，至桡骨茎突转至手背。依据桡动脉与肱桡肌的关系，可分为上、下二部。上部为肱桡肌所覆盖，称为掩盖部，长度平均为112cm；下部位于肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，未有肌掩盖，位置浅，故也称暴露部，长度平均101cm。桡动脉上端(桡返动脉发出下方)，外径027cm，中部(掩盖与暴露二部交界处)为023cm，下端(掌浅支发出的上方)为024cm。上部皮支平均4(010)支，外径003 005cm；下部皮支平均91(418)支，故下部皮支数多于上部。而肌支数则几乎相等，平均为7支。 2 .肱动脉前臂掌侧皮支起自肱骨下端的前方，位于二头肌腱膜的内侧，90%能见到，一支者绝大多数(90)，外径0065(003013)cm，长度平均15cm，最长可达40cm，供应前臂上13掌侧皮区及邻近的臂下部皮肤。 3尺动脉的皮支相当于前臂下2/3，由尺动脉本干两侧发出桡侧皮支和尺侧皮支，其中桡侧支约48支左右，尺侧支约为23支，分布于掌侧皮肤，并与桡动脉的尺侧皮支吻合，成为从桡动脉皮支导血进入前臂皮瓣尺侧半的桥梁。 4其它不恒定的前臂掌侧皮支来自尺侧下副动脉的皮支，出现率15。尺侧返动脉的皮支，出现率15。桡侧返动脉的皮支出现率10。来自骨间前动脉的皮支，出现率为10。上述这些动脉的皮支分布于前臂上部掌侧面内侧和外侧及中间区。 (二)前臂掌侧皮瓣的静脉 前臂静脉较多，掌侧动脉皮支均有伴行静脉，它们分别注入桡静脉、尺静脉、肘正中静脉。贵要静脉和头静脉。桡静脉尺静脉均有二条，外径01303cm。 头静脉起于手背静脉网的桡侧，在腕关节附近渐至掌侧，沿桡侧上升，前臂头静脉上端(发肘正中静脉下方)外径035cm，中部(相当于桡动脉掩、显二部交界处) 028cm，下端(桡动脉掌浅支发出处)025cm。 (三)前臂掌侧皮瓣的神经 1前臂外侧皮神经横径02cm左右，为肌皮神经的延续，沿前臂外侧走行，其末端到达腕部。 2前臂内侧皮神经横径02cnl，来自臂丛内侧束，沿前臂的内侧下行至腕部。 二、前臂背侧的皮瓣 (一)前臂背侧皮瓣的动脉 l.骨间后动脉前臂背侧皮支是骨间总动脉的一个分支，全部均可见到，在前臂背侧上、下三区，发自骨间后动脉，平均3.5(39)支，直接皮动脉占44，肌皮动脉和混合动脉皮支各占28，其中在中区发出的最多占55，其次为下区占25，上区较少占20，外径平均005(003009)cm，长度133(0229)cm，主要营养前臂背侧中间部皮肤。 2.骨间前动脉前臂背侧皮支骨间前动脉穿过骨间膜后，发出腕背侧支前发出03支不等的皮动脉，其中直接皮动脉占29，混合动脉皮支占571，平均外径004 (003006)cm，长度08 (0.215)cm，滋养前臂背侧中段或下段部分皮肤。 3桡动脉前臂背侧皮支不恒定，出现率约50，可以起自桡动脉上段(333) 或下段667)，03支不等。直接皮动脉占50，混合动脉皮支占375，肌皮动脉皮支占125。外径平均004(003006)cm，长度08(0115)cm，滋养背的外侧部。 4只动脉前臂背侧皮支可以在前臂的上、中和下各段，起自尺动脉上段较多见60，中、下 段各为20，23支不等。直接皮动脉占333%，肌皮动脉占667，外径03(003005)cm，长度06(O312)cm，滋养前臂背侧的内侧皮肤。 (二)前臂背侧皮瓣的静脉。 上述各背侧皮支均有伴行静脉，它们分别注入骨间前、后静脉、桡静脉或尺静脉。在浅筋膜有头静脉和副头静脉。 (三)前臂背侧皮瓣的皮神经有前臂后皮神经、前臂外侧皮神经的后支、桡神经浅支和前臂内侧皮神经后支。 三、前臂皮瓣的应用解剖学 前臂桡、尺动脉的皮支多，吻合特别丰富，桡动脉暴露部位置且有足够的长度可供择，一般靠桡动脉干分出的皮支通过吻合，能可靠的供应该区的皮肤。因此，前臂皮瓣的设计可以以桡动脉为中心，包括头静脉及前臂外侧皮神经，切取所需皮肤的范围(图1112)。由于从桡动脉显露部分的皮支除向桡尺侧，分别和尺动脉、骨间背侧动脉吻合外，还向上与掩盖部及肱动脉下端的皮支有吻合，故可借此吻合以扩大其供血范围，而调整所需皮瓣的大小。 由于桡动脉显露部分直接位于深筋膜下，分出皮支又较多，这些皮支与深筋膜密切相关，因此在切取皮瓣时，桡动脉附近的深筋膜必须连同桡动脉干及其皮支一同取下。否则易损伤皮支，只要将桡动脉显露部皮支及整个皮瓣浅筋膜的血管网完整无损，皮瓣的血运将不会产生不良影响。 前臂皮肤的解剖结构是：皮下菲薄，皮肤色泽好，供血血管相对恒定，口径粗，彼此吻合丰富，蒂长，易切取，且可切取各种形状的皮瓣。尤其适合一些有特别要求的部位，如额面部或颈部的皮肤缺损。从临床的众多报道，成活率相当高，近年来国内较普遍被采用。但由于前臂皮瓣供区不隐蔽，不能直接缝合，需要厚断层皮片移植覆盖，有损外形美观，常留瘢痕：且要牺牲一条知名动脉，有可能妨碍手的功能。因此，国内外许多临床工作者认为，前臂皮瓣在使用上应慎重考虑。从上、下肢的功能分工，上肢的功能主要是抓握工具，而下肢主要是负重行走。从上下肢的结构与功能以及符合骨科治疗原则应该是：上肢功能重于下肢，尤其是手的功能是多方面的，与生活、生产劳动其密切相关。故不应将前臂皮瓣用以修复四肢其它部位的皮肤缺损，尤其不应该修复小腿或足部的皮肤缺损。 第四节手部的皮瓣 一、第二掌指背皮瓣 (一)第二掌指背皮瓣的动脉(图1113)第一掌背动脉系桡动脉在茎突水平经拇长展肌及拇短、长伸二肌三腱至手背，在第一骨间背侧肌、二头之间分出，有92沿第一骨间背侧肌浅面，或在肌质内(8)走行在食指桡侧达掌指关节附近，沿途分支至拇指尺侧、第二掌骨背侧皮肤。外径成人组004010cm，其中714在006008cm之间；胎、婴儿：02010cm之间，833在003005cm之间。第一掌背动脉出现率919，缺失者占81。 (二)第二掌指背皮瓣的静脉(图1114) 手背桡侧区可见头静脉的起端，拇指支、食指桡侧支、中指桡侧、食指尺侧的汇合支均注入头静脉。其中食指桡侧静脉通常可作为第掌背动脉的表面位置(946)。 (三)第二掌指背皮瓣的神经(图1114) 桡神经浅支分出的第一指背神经分布于鱼际桡侧和拇指桡侧皮肤，第二支分布于拇指尺侧，第三支至食指桡侧，第四支分布于食、中指相邻侧。 (四)第二掌指背皮瓣的应用解剖学 第掌背动脉相对恒定，据王大玫临床应用报道：皮瓣的切取范围，可以起自第一掌背动脉起始部，至食指的近侧指间关节处；桡侧自虎口中、外13至第一掌骨尺侧，尺侧到第三掌骨桡侧，形成68cm的梭形皮瓣。据观察食指桡侧支静脉的深面正好是第一掌背动脉的投影线。故可据此静脉为轴，两侧宽约25cm，为切取皮瓣的区域，即相当于第一掌背动脉的供血区。皮瓣旋转弧，桡侧可至拇指、大鱼际、虎口，只侧可达整个手背，旋转到180度时，可达前臂桡骨茎突上40cm(图1115)。对修复邻近缺损病例疗效满意。缺点是手术难度大，以及未能证明本法对拇指末部缺损的满意修复。 二、指背皮瓣（一）、指背皮瓣的动脉 主要来源于接线指背动脉，为短名动脉，除第一掌背动脉来自桡动脉外，其余的通过手背动脉网弓，在指蹼分叉处分成二支至手指背的两侧。虽然管径较细，但作为取蒂在近端的带蒂皮瓣 还是可行的。（二）、指背的静脉 有浅、深两层，深层非常细，与动脉伴行，浅层是指背浅静脉由指背经指蹼向上，参于手背静脉网。（三）、指背皮瓣的神经 来自桡神经浅支和尺神经手背支。 (四)指背皮瓣的应用解剖学 据侯在思等报道，由于指背动脉属知名动脉，皮瓣切取是在近端为蒂，顺血管方向取，对自手掌远侧掌横纹至近端指关节范围内的掌侧和背侧，拇指、指蹼和虎口等处的小面积皮肤软组织缺损的修复，可考虑选用指背顺行皮瓣(图1117)。就临床实践，指背皮瓣供区无后遗症，且血管较恒定，成活率高；该皮瓣有感觉、耐磨、性能良好，厚度适中，可依受区面积大小加以调整；受区供区在同一手上，操作简便。先后为10名患者，其中拇指1个、食指4个、中指2个、环指1个、小指2个，均获成功。