肾移植术后促红细胞生成素监测临床

l简介l目的l材料及方法材料及方法 l结果l讨论 促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）是机体内调节红细胞生成的主要体液因子，胚胎时期，主要来源于肝脏，出生后则85%-90%来源于肾脏。终末期肾病患者分泌内源性EPO减少，导致肾性贫血，往往需要注射外源性EPO来纠正贫血，肾移植术后随着移植肾功能的恢复，血红蛋白逐渐恢复正常，期间EPO起着重要的作用。我们回顾总结了我院23例肾移植病例，动态测定其手术前后血浆EPO水平，观察其与肾功能恢复及血象变化情况之间的关系。l评估肾移植术后内源性促红细胞生成素（EPO）动态变化的临床意义 l一临床资料l尿毒症患者23例，男性12例，女性11例，年龄11-68岁，平均岁。原发病慢性肾小球肾炎16例，多囊肾3例，糖尿病肾病4例。术前均行血透，无输血史，术前均行外源性EPO注射治疗。均未发现有慢性限制性或阻塞性肺部疾病，恶性肿瘤等导致缺氧影响EPO产生的因素。l二实验方法l1根据术后监测血肌酐的水平，参照DGF诊断标准，有5例符合DGF，其余18例为肾功能正常恢复。l2放免方法测定血清EPO水平，患者分别于术前第1天，术后第3，5，9，14，21，30天采血。取血清2ml，-20冷藏。EPOmIU/ml二实验方法l3术后常规检查肾功能（血肌酐，血尿素氮），尿常规，血常规，测定时间点与EPO时间点相同l4统计学方法：采用统计软件，数据变量用（xs）表示，组间比较用t检验。1EPO水平 DGF组和肾功能正常恢复组之间，术后每一观察时间点EPO水平有显著性差异。正常恢复组有两次高峰，分别是在第5天（154.6 mIU/ml）和第30天（41.6 mIU/ml），DGF组则仅出现一次高峰，位于术后第9天（75.96 mIU/ml），并且峰值较正常组低（表1）。Group例例数数术前术前1d术后术后3d术后术后5d术后术后9d术后术后14d术后术后21d术后术后30dDGF组组525.05.821.74.330.26.776.010.269.83.224.86.325.37.8正常正常组组1824.53.1103.325.3154.628.993.310.857.512.430.02.841.68.6注：DGF组与正常组之间比较 术前；术后P0.05.l2血象改善情况 移植后血象恢复的时间，程度和速度两组间差异有显著性。正常组在术后早期内Hb平稳上升，约第5 天开始回升（表2）。l注：两组间比较术后第21d和第30；其余各观测时间点.Group术前术前1d术后术后3d术后术后5d术后术后9d术后术后14d术后术后21d术后术后30dDGF组组(5例例)HB（g/L）100.412.173.614.375.25.668.014.162.84.958.010.369.315.1HCT(%)30.64.523.34.223.65.120.68.119.01.517.93.921.45.3RBC(*1012/L)3.70.42.70.72.80.22.60.12.40.22.20.12.60.3正常组正常组（18例）例）HB（g/L）91.06.473.55.174.13.469.39.475.93.780.39.792.810.3HCT(%)27.93.722.53.422.92.921.31.923.24.225.13.730.35.6RBC(*1012/L)3.20.42.60.22.70.32.50.12.70.32.90.33.20.5l3肾功能恢复情况 术后18例患者肾功能恢复良好，无并发症，平均第9天血CRE及BUN恢复正常（CRE132umol/L，BUN10mmol/L）。有5例发生DGF，其中一例考虑为急性排斥，4例为急性肾小管坏死，肾功能指标在术后第21-30天开始缓慢恢复。l4EPO水平与血象变化之间的关系（图1，图2）l如图示，两组EPO水平与血象的变化并不存在一种平行关系，血象的改善与EPO的变化不同步，血象的改善明显滞后于EPO的恢复。图1.DGF组EPO与血象关系曲线图0204060801001200d3d5d9d14d21d30d检测时间点各值平均值EPOHBHCTRBC图2.正常组EPO与血象关系曲线图0204060801001201401601800d3d5d9d14d21d30d检测时间点各值平均值EPOHBHCTRBClEPO是体内主要促进红细胞生成的激素，主要由肾脏的氧感受器受缺氧刺激后皮质肾单位的肾小管周围毛细血管内皮细胞或纤维细胞合成，其合成受血氧含量的影响，同时也受Hb和Hct的负反馈调节1。肾移植术后早期由于机体内环境的不稳定，EPO的合成有其特殊性，下面就肾移植术后短期内EPO水平的变化及其临床意义进行分析讨论。l移植肾功能的恢复广义上来说包括合成功能的恢复（如EPO，肾素）和排泄功能的恢复（如肌酐，尿酸等），这两个功能的恢复基本是一致的，即排泄功能恢复好的其合成功能也恢复良好。本研究结果显示，正常组肾移植术后受者体内内源性EPO水平出现两次高峰，分别在术后第5天及术后第30天；DGF组术后早期内EPO也出现一次高峰，位于术后第9天，而第二个高峰没有出现，这与文献报道基本一致2，3。l不论是正常恢复组还是DGF组，移植肾术后早期都出现一个高峰，只是DGF高峰低于正常组，出现第一个高峰的原因可能是术后早期移植肾对急性应激的一过性反应，但是DGF组由于急性肾小管坏死（ATN）等原因，致使合成EPO的靶器官受损，对低氧刺激和低血红蛋白反馈信息反应不明显，再则，DGF组患者内环境不稳定也可能影响了EPO的代谢，综合诸多因素致使DGF组EPO第二峰不出现，以及各观测点EPO值低于正常组。l图1、2所示，肾移植术后早期EPO的波动与血象的改变并不同步。有研究表明，术后早期EPO第一高峰的出现与贫血的纠正无关，主要由肾移植术后早期急性应激反应有关4；随着移植肾功能的恢复，Hb逐渐上升，使得Hb对EPO的负反馈减少，从而出现Hb稳定上升而EPO却下降的现象。另外，EPO促进红细胞的生成是一个渐进地过程，EPO主要是通过发挥强大的抗凋亡作用使红系祖细胞得以存活并最终向成熟红细胞分化，在这过程中，由于移植手术早期机体内环境不稳定，尤其是DGF患者体内毒素高水平不利于RBC的稳定，RBC容易被破坏，所以出现EPO较高水平而Hb却处于低水平。l但是，随着移植肾功能的完全恢复，机体内环境趋于稳定，这种术后早期EPO与Hb之间的不平衡状态也将趋于类似正常机体的平衡，就像本研究正常恢复组第30天以后EPO第二高峰趋于正常，Hb回升至正常一样，两者趋于正常平衡。所以EPO与Hb之间不同步关系是暂时的，主要发生于移植后早期，随着移植肾功能的恢复，最终会达到相对稳定的平衡。不过，需要提出的是，部分患者存在肾移植术后红细胞增多症（PTE）现象，很多学者认为PTE是肾移植术后EPO过度合成的结果5，但也有学者提出，EPO不是PTE的唯一原因，许多因子（如IGF-I）也参与了PTE的发生发展6，7，本组病例暂未发生PTE。l综上所述，我们认为肾移植术后EPO的监测可以初步判断移植肾功能的恢复情况。术后早期EPO的实测值与贫血改善并不同步，在两组中Hb的恢复均滞后于EPO的升高，且DGF组更明显，但随着移植肾功能的恢复，EPO与Hb之间的关系趋于稳定平衡。另外，我们观察到两组病例术后早期EPO值均升高，甚至超过正常范围，但正常组EPO和Hb水平均高于DGF组，所以对于DGF的病人，在严重贫血的时候，是否需要补充外源性EPO有待于进一步的探讨