股骨颈骨折中医诊疗方案

股骨颈骨折中医诊疗方案一、 诊断（一） 疾病诊断1. 中医诊断：（1） 有明显受伤史。（2） 髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走。腹股沟中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。（3） 髋关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位情况。2. 西医诊断：（1） 有摔倒受伤史。（2） 伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢出现外旋、缩短畸形。（3） X线片显示：股骨颈部出现骨折线。（如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应我重新，穿防旋转鞋制动，23周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MRI或者CT检查以明确诊断。）（二） 疾病分期根据病程，可以分为早期、中期、后期三期。1. 早期：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属血瘀气滞。2. 中期：伤后24周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属营血不调。3. 后期：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。证属肝肾气血亏虚。（三） 分型1. 按骨折线部位分型：（1） 股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，骨发生股骨头缺血坏死的机会很大。（2） 经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，多有一三角骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。（3） 股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大小转间连线处。由于有旋股内外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。2. 按骨折移位程度分型（Garden分型法）Garden按骨折移位的程度分为四类。型 为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。型 完全骨折没有发生移位型 完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。型 完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。二、 治疗方案（一） 闭合复位内固定法1. 骨牵引逐步复位对于有移位的股骨颈骨折，临床常采用股骨髁或胫骨结节骨牵引37日，使骨折复位后再行内固定。牵引重量维持在体重的1/10左右即可。牵引23天后，要床边摄片，以观察牵引重量是否需要调整。作为手术前常规治疗方法，骨牵引治疗可使骨折复位，减轻病人痛苦。临床有时也可以行皮肤牵引，但应注意皮肤的保护和合适的牵引重量。2. 牵引床快速牵引复位作为内固定前的常规复位方法。麻醉后，患者仰卧于多功能骨科牵引手术床，会阴部顶一立柱，双足固定于牵引架上，双下肢伸直，固定患肢于外展30，外旋15位，牵引复位，牵引患肢至双下肢等长，然后再使患肢内旋15，C形臂或G形臂X光机观察骨折复位情况。使骨折对位对线尽量达解剖复位。复位质量多采用Garden指数来衡量。在正位片上，股骨头内侧承重骨小梁的中心轴线与股骨干内侧皮质呈160170角，如果小于160，则表示有髋内翻，大于180，则表示有髋外翻。侧位片上股骨头与股骨颈轴线呈180角，正常的指数变动应在20以内，多数骨折均可用此法达到满意复位。3. 闭合复位空心钉加压内固定 C形臂或者G形臂X光机透视髋部正侧位证实复位满意后，常规消毒铺巾，选取直径2.5mm导针于大粗隆下4cm处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入，尖端位于股骨头软骨下35mm。分别于大粗隆下3cm和2cm处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入，使3枚导针在侧位尽量散开，在股骨颈内呈多平面三角形分布（不必使三针在骨折面上呈严格的品字形）。沿导针分别做长0.5cm皮肤切口，分离导针周围组织达估摸，分别测量所需空心钉的长度。扩孔后，选择长度合适的空心钉拧入。空心钉螺纹均要超过骨折线以外，尖端位于股骨头软骨下35mm，空心钉尾部使用垫圈，以增强骨折端的加压作用。拔出导针，透视三枚空心钉固定可靠后，缝合切口。（二） 辨证选择口服中药汤剂或中成药按照骨折三期辨证治疗。1. 骨折早期：治法：活血化瘀，消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索等。中成药：应用活血化瘀、消肿止痛类中成药。2. 骨折中期：治法：和营止痛，接骨续筋。、推荐方药：舒筋活血汤加减。羌活、防风、荆芥、独活、当归、续断、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、红花、枳壳等。中成药：应用和营止痛、接骨续筋类中成药。3. 骨折后期：治法：补益肝肾，强壮筋骨。推荐方药：壮筋养血汤加减。当归、川芎、白芷、续断、红花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。中成药：应用补益肝肾、强壮筋骨类中成药。（三） 其他疗法：根据病情需要和临床实际，选择局部外用中药制剂、单纯牵引治疗方法、超髋夹板外固定结核防外旋鞋固定法、骨折愈合治疗仪治疗、高压氧治疗等治疗方法。3. 原发疾病治疗：积极治疗原发疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。（四） 护理1情志护理股骨颈骨折多属于突发性损伤，伤及筋骨，以致血瘀气滞，导致不停程度的中通和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病雨后惊恐的心理。因此护理人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释，解除患者的恐惧心理，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。2. 生命体征的观察股骨颈骨折患者多为老年人，常合并高血压、糖尿病、冠心病等，病情易发生变化，故入院后应严密观察病情，及时检测体温、脉搏、呼吸和血压，并做好详细记录，以防止合并症加重。3. 体位护理术后患肢保持外展中立位。术后24小时内可允许半坐或者坐位。术后第2天行患肢肌肉收缩锻炼。1个月后扶双拐不负重行走，然后根据骨折愈合情况决定负重时间。3个月内做到不侧卧，不做盘腿动作。为防止患者发生压疮，需定时做好皮肤护理，以促进局部血液循环。4. 饮食护理早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清淡，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要时口服润肠通便煎剂或灌肠。中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。5. 并发症的护理腹胀便秘：每日做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为2030分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可采用腹部热敷、饮食疗法，或根据患者年龄和体质不同采用针刺疗法，以理气消胀，促进排便。尿闭：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留，可进行腹部热敷，用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩石门穴、关元穴、中极穴1000下左右，针灸疗法取三阴交、委中，针后加灸效果更好。以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜超过3天，以免发生泌尿系感染。6. 功能锻炼功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接、减少下肢静脉血栓发生的作用。因此要指导患者进行合理的功能锻炼。指导患者足踝背伸跖屈运动、股四头肌等长收缩运动、抬臀运动及双上肢功能锻炼。护理人员每日观察并指导患者练功，嘱患者锻炼时勿急躁，要循序渐进、持之以恒，才有利于早日康复。三、 疗效评价（一） 评价标准采用Nagi股骨颈骨折疗效评价标准（见下表）（二） 评价方法1. 于术后1个月，术后3个月，术后6个月随访时，行X线检查，分别观察骨折愈合情况、股骨头有无坏死。2. 于术后3个月、术后6个月，根据Nagi股骨颈骨折疗效评价标准进行评价。3. 最后由医生统计评价