病历高质量评估的学习总结

2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全， 病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、护理记录未及时完成和未签名现象。3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书 未填写完整。二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房 内涵及责任感。7、护理记录要及时完成。8、严格医嘱查对制。2011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合， 医生签名字迹潦草。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房 内涵及责任感。6、护理记录要及时完成。2011年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归 档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.6%，无丙级病历。现总结如下：三、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。2011年第四季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归 档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 96.2%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日 期。4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷2011年度病历书写质量评估报告医务科、病案室于2012年1月4日对全院出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.3%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日 期。4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的 检查，以防医疗隐患。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅 后签名。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷2012年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.5%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合， 医生签名字迹潦草。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房 内涵及责任感。6、护理记录要及时完成。2012年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于7月3日对全院第二季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.8%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3、询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月 经婚姻生育史、家族史等。4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。4、医师签名应及时规范，且字迹要端正。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷2012年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于2012年10月12日对全院出院归档 病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 96.1%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日 期。4、病历书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴 等方法掩盖或去除原来的字迹。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、手术同意书填写不完整。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅 后签名。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷2012年第四季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档 病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 96.3%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、主诉使用体征、病名。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日 期。4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式 化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、手术同意书填写不完整。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅 后签名，并注明修改日期。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷2012年度全年病历书写质量评估报告医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档 病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.9%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、主诉使用体征、病名。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日 期。4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式 化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书 未填写完整。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅 后签名，并注明修改日期。5、各种知情同意书应及时书写完整，尤其是签名。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。2013年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月3日对全院第一季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.9%，无丙级病历，现总结如下： 一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全， 病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、护理记录未及时完成和未签名现象。3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书 未填写完整。二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房 内涵及责任感。7、护理记录要及时完成。8、严格医嘱查对制。2013年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于7月7日对全院第一季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 96.4%，无丙级病历，现总结如下： 二、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全， 病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊 断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳 性体征3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。2、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房 内涵及责任感。7、护理记录要及时完成。#+一般问题（1）书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、 贴等方法掩盖或去除原来的字迹。（2）漏字、笔误，且字迹潦 草，签名不规范，不可辨认。（3）病历记载上缺乏严谨的时间 观念，不严格按照病历书写时间要求完成。（4）上级医师或医 师修改病历时只有签名，未注明修改日期。1.2病历首页 首页填写不完整，漏填项目较多。如 身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏 药物等。（2）疾病诊断缺乏完整性。如风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全写成风心病。（3）询问病史不仔细，姓名、 年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份 证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷。过敏药物一 栏随意填成无，而护理记录中有青霉素过敏史，出现了 整份病历不统一，产生了内在的矛盾。诊断主次颠倒，如： 主要诊断：3级原发性高血压极高危险组。次要诊断：脑干 出血。1.3入院记录（1）一般项目随意填写，患者年龄、性别 前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。（2）主诉使用体 征、病名。（3）询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史， 如：月经婚姻生育史、家族史等。（4）体格检查记录遗漏标志 性的阳性体征及有意义的阴性体征。（5）专科检查记录过于简 单。（6）诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。1.4首次病程记录及日常病程记录（1）首次病程记录中 特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写 过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。（2）抢救记录中无参 加抢救者及上级医师意见。（3）内容过于简单、空洞、缺乏分 析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效 果。治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。实习 医生书写的上级医师查房记录、日常病程记录等无人审阅， 无人签名，或越权代替他人签名。（6 ）对于患者拒绝做的检查及治疗，在病程记录中无体现。（7）术后三天无上级和术者查 房记录。（8）无出院当天或前一天记录。1.5病历不完整特检报告单、化验单、病检单等不及时 归入病历中甚至丢失，使病历失去了完整性、准确性。1.6手术同意书填写不完整 如家属姓名、关系、时间未 具体到分、工作单位等;在手术意见一栏中，有的只签名而手 术意见未填写。