医疗风险预警管理方案

医疗风险预警管理方案医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，为了加强医院对医疗风险的管理和对重点环节的监控，保障医疗安全，提高医疗质量，按照医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等规定，结合本院实际，制定本方案。第二条适用范围适用于医院范围内所有医疗活动的风险识别、评估、分析、处理和监控。重点包括医院内新开展技术或项目，被评价为高风险技术服务或项目，三级及以上重大手术或项目，重危、疑难及医疗争议病例的预警和处置。第三条职责科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷整改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价；结果向医院领导及相关职能科室报告。科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。医政处是医疗风险管理的常设机构，护理部是护理风险管理的常设机构，接受科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。医疗质量管理委员会总体负责对医疗风险的决策。对发出预警的病例_讨论，作出处置，负责对出现缺陷的新技术项目行使否决权。第四条监控对象医院的重点科室、新技术、新项目、疑难、危重、医疗争议病例、重大手术等作为重点监控对象。第五条监控内容(一)各项技术在临床应用中必须严格执行现有各项医疗规章制度和法律法规。特别强调充分尊重患者的知情权和选择权，注意医疗安全，患者签署的所有文书应在病历档案中妥善保管。(二)新申报技术项目需按照医院新技术、新业务的要求纳入准入管理，并填写相应的记录。(三)科室质控小组应纳入质控范围重点监控的内容高风险技术项目现有达到或超过三级医院技术水平的项目，三级及以上重大手术或项目；由医疗质量管理委员会评价为高风险技术的服务或项目。高风险病例重危、疑难病例，医疗争议病例。高风险科室急诊、手术科室、产房、重症监护室。第六条医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或_目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，_应对现有的控制措施(人员、过程和系统等)进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及_因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。第七条医疗风险分析医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风_生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，依据结果从以下六方面分析。(一)是否是存在管理方面问题1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异。2、是否是制度方面问题。手术分级制度，高风险资格准入制度是否存在漏洞或制度缺陷。3、各项诊疗操作规范落实情况，强化环节控制是否到位。4、是否做到逐级上报，规避同一问题重犯的风险。5、是否是流程问题。(二)是否是医务人员能力和道德方面问题医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。(三)是否是设施问题1、抢救设备是否处于备用运行状态，是否定期检查、维护、记录。2、实验设备故障是否及时报修，设备故障是否导致检查报告有误。(四)后果分析后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并_可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或_的次要后果。(五)不确定性及敏感性因素在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。第八条医疗风_生后监控和管理流程(一)首先确认发生的事实。(二)重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。(三)修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准。(四)制定质量检查标准项目并选项检查。(五)重新设计管理程序、监测管理过程。(六)投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训。(七)在执行中，再次评估、检查、收集分析资料、持续质量改进。第九条监督和检查作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效，并做到持续改进。(一)医疗管理方面1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在icu、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。(二)医务人员能力和道德方面医院要定期_医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。(三)设施问题1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救患者过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。(四)高风险技术项目和高风险病例的动态管理1、医疗缺陷的分级参照医疗护理缺陷界定标准(附件1)执行。2、科室发生医疗护理缺陷，应向医政处报告。医政处应召集医疗质量管理委员会成员，对该项目的风险进行调查重新评估填写医疗风险监测评估表(附件2)。鉴定为医疗事故的，按照医疗事故处理条例处理。3、科室的疑难、危重、重大手术、纠纷病例应向医政处报告。医政处酌情_院内外会诊、讨论，防止医疗损害的发生和扩大，做好记录。4、新技术应用_年内由科室填写技术、项目监测季报表(附件3)一式_份，向医政处汇报所开展的病例评价。年终由医疗质量管理委员会总结评价，填写医疗风险监测评估表，并作出是否继续使用该技术_决定。医疗风险预警管理方案（二）目的医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，为了加强医院对医疗风险的管理和对重点环节的监控，保障医疗安全，提高医疗质量，按照医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等规定，结合本院实际，制定本方案。第二条适用范围适用于医院范围内所有医疗活动的风险识别、评估、分析、处理和监控。重点包括医院内新开展技术或项目，被评价为高风险技术服务或项目，三级及以上重大手术或项目，重危、疑难及医疗争议病例的预警和处置。第三条职责科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷整改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价；结果向医院领导及相关职能科室报告。科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。医政处是医疗风险管理的常设机构，护理部是护理风险管理的常设机构，接受科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。医疗质量管理委员会总体负责对医疗风险的决策。对发出预警的病例_讨论，作出处置，负责对出现缺陷的新技术项目行使否决权。第四条监控对象医院的重点科室、新技术、新项目、疑难、危重、医疗争议病例、重大手术等作为重点监控对象。第五条监控内容(一)各项技术在临床应用中必须严格执行现有各项医疗规章制度和法律法规。特别强调充分尊重患者的知情权和选择权，注意医疗安全，患者签署的所有文书应在病历档案中妥善保管。(二)新申报技术项目需按照医院新技术、新业务的要求纳入准入管理，并填写相应的记录。(三)科室质控小组应纳入质控范围重点监控的内容上重大手术或项目；由医疗质量管理委员会评价为高风险技术的服务或项目。高风险病例重危、疑难病例，医疗争议病例。高风险科室急诊、手术科室、产房、重症监护室。第六条医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或_目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，_应对现有的控制措施(人员、过程和系统等)进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及_因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。第七条医疗风险分析医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风_生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，依据结果从以下六方面分析。(一)是否是存在管理方面问题1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异。2、是否是制度方面问题。手术分级制度，高风险资格准入制度是否存在漏洞或制度缺陷。3、各项诊疗操作规范落实情况，强化环节控制是否到位。4、是否做到逐级上报，规避同一问题重犯的风险。5、是否是流程问题。(二)是否是医务人员能力和道德方面问题医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。(三)是否是设施问题1、抢救设备是否处于备用运行状态，是否定期检查、维护、记录。2、实验设备故障是否及时报修，设备故障是否导致检查报告有误。(四)后果分析不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并_可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或_的次要后果。(五)不确定性及敏感性因素在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。第八条医疗风_生后监控和管理流程(一)首先确认发生的事实。(二)重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。(三)修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准。(四)制定质量检查标准项目并选项检查。(五)重新设计管理程序、监测管理过程。(六)投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训。(七)在执行中，再次评估、检查、收集分析资料、持续质量改进。第九条监督和检查作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效，并做到持续改进。(一)医疗管理方面1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在icu、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。(二)医务人员能力和道德方面医院要定期_医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。(三)设施问题1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救患者过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。(四)高风险技术项目和高风险病例的动态管理1、医疗缺陷的分级参照医疗护理缺陷界定标准(附件1)执行。2、科室发生医疗护理缺陷，应向医政处报告。医政处应召集医疗质量管理委员会成员，对该项目的风险进行调查重新评估填写医疗风险监测评估表(附件2)。鉴定为医疗事故的，按照医疗事故处理条例处理。3、科室的疑难、危重、重大手术、纠纷病例应向医政处报告。医政处酌情_院内外会诊、讨论，防止医疗损害的发生和扩大，做好记录。4、新技术应用_年内由科室填写技术、项目监测季报表(附件3)一式_份，向医政处汇报所开展的病例评价。年终由医疗质量管理委员会总结评价，填写医疗风险监测评估表，并作出是否继续使用该技术_决定。医疗风险预警管理方案（三）一、目的为了及早发现医疗风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本制度。二、范围医疗风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体_、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。三、原则医疗安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以发现医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人员和科室，从而确保医疗安全的目的。四、要求医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按照岗位职责和分工，各司其职，各负其责，搞好预警工作。五、医疗风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗风险预警分为三级。(一)一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。1、违反工作纪律(1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；(2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；(3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；(4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；(5)诊疗工作中违反医疗保险有关规定；(6)违反医德规范，以医谋私，_，收受红包。2、违反诊疗规范(1)违反首诊负责制有关规定；(2)危重患者来诊后，未在_分钟内开始抢救；(3)门急诊医师对_次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；(4)门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者，只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；(5)门急医师不见病人即开具“住院通知单”；(6)病房医师不查病人即开写医嘱；(7)三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；(8)住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；(9)疑难病例未及时邀请院内或院外会诊；(10)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；(11)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；(12)临床医师迟报、漏报法定传染病，或发现疑似病例未就地隔离、按规定消毒，或未转入传染病科、隔离病室；(13)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后_小时内未随访；(14)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；(15)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后_日内无上级医师查房；(16)错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；(17)因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；(18)供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；(19)护理环节未正确执行医嘱；(20)错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；(21)违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；(22)发生严重工伤、重大事故、成批中毒、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；(23)患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。3、医疗保障缺陷(1)抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；(2)设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；(3)医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；(4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或_部位；(5)遗失检查检验标本；(6)特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；(7)检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；(8)药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；(9)调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；(10)调配中草药不使用计量器具；(11)营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；(12)划价收费错误，导致患方投诉；(13)计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。4、诊疗记录缺陷(1)门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；(2)门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；(3)未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病筛记录及规定应当记录的其他资料；(4)对转科转院患者，未书写转科、转院记录；(5)对意外死亡病例，当日未进行讨论并报告医务科或总值班；(6)大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；(7)未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；(8)诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；(9)出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；(10)各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；(11)以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；(12)诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。(二)二级预警项目1、因发生一级风险预警引起患方投诉；2、一年内累计发生三次以上风险预警；3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失(经协商、调解或法院判决)，金额低于_元人民币。(三)三级预警项目1、一年内发生三次以上二级风险预警；2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失(经协商、调解或法院判决)，金额超过_元人民币；3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较大的社会影响。六、医疗风险预警信息来源(一)各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；(二)职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；(三)各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；(四)义务监督员提供；(五)职代会_；(六)卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；(七)患方反映、投诉、_；(八)医疗纠纷、医疗事故启示等。七、医疗风险预警处置程序()立案1、医务科、护理部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务进行登记、调查。2、院办、党办、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在_小时内进行登记、调查。(二)处理程序1、属于院内人员发现的，由职能科室根据相应规定，责成责任科室及个人限期整改并反馈。2、属于患者投诉的，应根据相关投诉纠纷处理程序处理。3、被二、三级医疗风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后至迟在_小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，_日内作出处理。4、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定处理。(三)处罚1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚额度。2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。仁怀市人民医院_年_月_日医疗风险预警管理方案（四）医疗风险预警是指医院利用各种方法收集医疗质量和医疗安全管理信息，通过分析评价，发现医院内存在可能产生医疗质量和医疗安全不良事件，严重后果的某些相关因素和风险，并进行排查警示，以引起医院管理者和相关人员的重视，采取应对措施进行有效防控。为了进一步提高医疗质量，保障医疗安全，增强主动服务意识，减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本县实际，经研究决定，特制定如下医疗风险预警机制。一、指导思想坚持以_、“_”和_为指导，运用科学手段，紧紧围绕医疗质量、医疗安全为主轴，把握重点岗位和关键环节，综合运用教育、制度、监督等有效措施查找医疗风险，建立防控机制监督岗，集中抓好要害部位，关键的操作流程环节和医务人员的医疗风险防控意识等工作，最大限度地预防纠纷的发生，努力营造高效、优质、安全的就医环境，深入推进全县医疗安全防控体系建设。二、目标要求按照突出重点、整体推进、不断完善、务实创新的总体要求，紧紧抓住“找、防、控”三个环节，有效识别医疗岗位中各个环节已经构成或可能构成的医疗风险，寻找医疗风险防控有效途径，控制和及时化解医疗纠纷风险，逐步建立以工作岗位为点，技术操作规程，院内服务流程为线，监管制度为面，环环相扣的主动预防，超前防范的医疗风险防控长效机制和院内运行监控机制，通过医疗风险防控，切实增强医务工作者规范执业，自觉接受监督与主动参与监督的意识，畅通一横一纵的监督渠道。做到及时发现风险苗头，及时解决纠纷矛盾，从而掌握医疗安全防控建设的主动权，切实有效地防控和化解医疗纠纷发生的风险。三、实施时间和范围_月_日前在全县医疗机构全面实施。四、主要内容围绕运行和监督制约，从岗位(医务人员)、科室、机构“三个层次”，沿着医疗运行的轨迹岗位、职责、医疗、护理等技术操作流程、制度机制、外部环境等方面存在的可能出现的医疗风险等导致的各类纠纷事故发生的风险对查找出的廉政风险，以制度建设为核心，建立健全防控措施，强化防控措施的运行监管，完善防控措施的运行机制。医护人员在医疗工作中发现病人及家属对医疗服务质量和服务水平(诊疗、护理、服务态度等)存在异议，或医疗工作存在某些缺陷，以及某些医疗的特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗纠纷预警。科室必须高度重视，_(一级预警由医院相关主管部门_)全科医护人员对医疗隐患进行分析，制定方案，专人负责，在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，力争化解医疗纠纷隐患。医疗纠纷风险预警分三个级别：三级预警。医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以解决，若演变成纠纷有可能造成不良后果。如医疗过程中存在欠缺，病人家属对医院工作有不理解或不满意的预兆(包括医疗服务质量、服务态度以及医疗文书书写、后勤服务、医技、收费等方面问题)，医务人员立即报告科主任及护士长。科主任、护士长应马上了解情况，在科内通报以引起每位同志的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患，及时报告院分管领导。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。二级预警。医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷可造成一定的不良后果。如病人可能出现并发症、病情发生会有重大变化、病危、重大手术、创新手术、重大抢救、药品的严重毒副反应、并发症及其它意外等，有演变为纠纷的可能性，医务人员立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后，应在_小时内上报相应医院主管部门备案(门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，住院病人上报医疗安全管理科)。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法、明确主管人，力争化解医疗纠纷隐患，并随时将处理情况上报院领导，若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警一级预警：医疗纠纷隐患严重，有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室权力解释协调问题仍将难以解决，隐患所涉及医疗纠纷将造成严重的不良后果，如病人有可能出现突然死亡，残疾或出现较重的并发症、病情突然恶化等情况，医护工作存在一定欠缺、病人及家属有不满表现等。演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷的处理难度较大。科主任、护士长立即上报相应医院主管部门，相应医院主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报院长。积极主动消除化解隐患，争取把握主动权。科室应建立医疗纠纷预警登记本，内容包括：患者姓名、年龄、住院号、住址、工作单位、电话、本院联系人、诊断、主要诊疗方案、主管医护人员、预警内容、与隐患相关的医护人员、上报人、处理经过、结果。科室建立医疗纠纷隐患预警零通报制度。医护人员每日查房交班时，必须将医疗纠纷隐患情况作为交班内容向科主任、护士长、上级主管如实报告。须上报相应主管部门的一级预警、二级预警、一般采取书面材料的形式上报，如情况紧急可以口头上报，但事后必须补充书面材料。医务科、护理部、门诊部要建立医疗纠纷预警登记本。定期检查科室的医疗隐患预警落实情况，并作为科室工作考察的重要内容。同时督导出现医疗纠纷预警的科室分析原因，制订整改措施，提高医疗服务质量。五、方法步骤(一)、查找医疗风险召开医疗风险防控工作动员会，认真查找岗位风险点，保证医务风险查准、查会、查深。为建立医疗风险档案库提供基础性资料，做好以下三点。1、宣传发动。召开动员会，提高认识，形成合力，2、理清岗位职责与医疗技术服务流程，参照管理，提供优质服务，简化就医流程，减少中间环节。3、查找风险，要突出从岗位(医务工作者)、科室、机构“三个层次”查找四类风险：一是岗位职责风险，重点查找由于工作岗位的特殊性，可能造成在岗人员不履行或不正确履行职责的因素；二是服务流程风险，重点查找由于工作程序和个人执业空间过大，可能造成医疗行为失规的因素；三是制度风险机制，重点查找由于缺乏工作制度的明确覆盖及工作时限、标准、质量等明确规定，可能导致执业行为失控的因素；四是外部环境，即从服务对象方面，重点查找行业“_”对岗位的干扰、服务对象对疾病的正确认识、医疗行为的不利影响等因素。主要采取自己找、群众提、互相查、领导点_评五种方法查找搜集医疗风险。(1)查找岗位风险一是查找领导岗位风险。院领导要重点查找自身在重大事项决策及人员调配、制度建立执行、监督检查落实等安排等方面存在或潜在的医疗风险内容及表现形式。二是查找科室负责人的医疗风险。要根据职责定位，认真查找并分析个人在医疗业务、技术操作、内部管理等方面存在或潜在的医疗风险内容及表现形式。三是查找工作人员岗位风险。要对照岗位职责、制度机制、业务流程、外部环境，认真查找并分析出个人在行使医疗业务、技术操作规范、服务态度等方面存在或潜在的医疗风险内容和及表现形式。(2)查找科室风险。根据职责定位，认真查找并分析本科室在业务流程、内部管理、制度机制和外部环境等方面存在或潜在的医疗风险内容和表现形式。(3)查找单位风险。结合医疗机构工作职责定位，在岗位、科室查找风险点的基础上，查找单位医疗风险风险点，重点查找在重大事项决策及人员调配、制度建立执行、监督检查落实、内部管理、重大医疗救治安排、业务流程等方面容易产生纠纷行为的医疗风险内容及表现形式。(二)建立医疗风险信息档案库各单位要将查找到的岗位医疗风险等级汇总、建立台账、分析评估确定后，把风险岗位、风险环节、风险部位的风险点进行梳理汇总，认真填写石城县医疗风险防控识别表和石城县医务人员医疗风险识别防控表。要层层签订医疗风险防范责任书，于_月_日前上报县卫生局，存入医疗风险信息档案库中集中管理。(三)建立医疗风险防控措施主要任务是根据查找的医疗风险建立医疗风险防控措施，做到任务明确、责任到人、形成以岗位为点、以程序为线、以制度为面环环相扣的医疗风险防控机制。做到医疗运行到哪里，风险防控措施就跟进到哪里，使每个岗位上的人员及时受到提醒和应有的监督制约。建立医疗风险防控措施。一是建立体现共性的防控措施，依据等级造册备案的医疗风险点，结合岗位职责，对本院、本科室的规章制度进行梳理，把现有制度充实到医疗风险防控的各项防控措施中，主要是结合科室职能，决策机制，针对医疗过程中出存在的漏洞和薄弱环节，以及暴露出来的普遍性、倾向性和苗头性问题，研究制定医疗风险防控措施。主要是针对岗位职责，根据查找出的医疗风险设计相应的医疗风险防控措施。建立医疗风险预警机制。通过设立_箱、_电话以及聘请预警信息员、等形式，按照组建网络、收集信息、综合分析、提示预警、督促整改、落实反馈、决策参考、建章立制“八步工作法“建立医疗风险预警机制流程，加强对医疗风险点的分析，发现存在或可能发生医疗风险时，及时向有关单位或岗位个人分类预警，对涉及单位及医务人员方面风险防范的苗头性问题，进行黄色预警，提醒其早注意早预防；对涉及岗位风险方面性质比较轻微的内容单一的问题及苗头性问题，发出橙色预警，要求其对反映的问题作出书面说明，提出改进意见，以免小错酿成大错；对群众反映强烈的问题，发出红色预警，督促其制定有效地整改措施予以整改。运用督导、纠错、诫勉谈话、打招呼提醒、召开科室业务会建章立制等方式采取处置措施，化解医疗风险，避免问题演化发展成医疗事故。(四)强化运行监管主要任务是围绕建立的医疗风险防范措施，完善制度，明确责任，强化监管，重点加强对医疗一级风险岗位的监督管理，确保医疗风险防范措施运行规范，落实到位。建立监督管理责任制。根据风险内容和不同等级，实行分级管理。分级监督、分级负责制度，单位医疗风险和岗位医疗一级风险，分别由单位主要领导、分管领导负责落实、县卫生局负责监督；二级风险分别由单位分管领导，科室负责人直接管理落实、单位主要领导负责监督；三级风险分别由科室负责人、所在岗位个人直接落实，单位分管领导负责监督。严格落实监督管理责任制，根据风险监督管理权限和风险监督责任，综合运用教育、听证质询、警示提醒、诫勉纠错和责令整改等手段通过定期自查和不定期抽查等形式实施前期预防、事中监控和后期处理。建立岗位竞争机制。对风险等级高、干部群众评议_多、反映多的重点岗位，单位要建立完善定期竞聘机制，深入研究岗位竞争措施，积极开展竞争上岗，真正把业务精通、作风正派、群众公认的优秀医师选拔到重点岗位上，形成科学合理规范的管理用人机制。建立岗位医疗风险日查日清日结制，对岗位医疗风险防范承诺、防控措施落实情况进行经常性监督检查，对发现制度不落实，防控措施不到位的要及时指出，责成整改，保证医疗风险防控工作的有效运行。县卫生局将开展不定期督查，通过召开座谈会。明查暗访的形式发挥社会监督作用，核实医务人员个人申报事项的准确度和公开承诺履行情况。对群众_、社会反映、不按照规定落实分先防控措施，情节轻微的给予必要谈话提醒和警示提醒。凡确定为一级医疗风险防范的岗位，群众_一次且查实存在的问题，将给予“医疗风险黄牌警告”，该单位在本年度医政工作考核中不得评先评优。六、工作要求(一)提高思想认识，加强_领导。岗位医疗风险防控工作是源头上预防医疗事故的一项重要举措，各单位主要领导要从贯彻落实_的高度出发，充分认识到医疗风险的客观存在性与现实危害性，牢固树立医疗安全意识，高度重视，将工作摆上重要议事日程，加强_领导，周密部署安排，认真_实施。(二)周密安排部署，落实工作责任。各单位领导班子及成员要带头查找岗位医疗风险，带头制定和落实防控措施，带头抓好自身和管辖范围内的岗位医疗风险防控，确保预防差错的各项要求具体落实到每一个岗位和每一个人，防控措施要具体、切实可行，责任要层层落实，要通过开展医疗风险点防控，促进单位医务人员医疗安全意识，提高遵守医疗安全的自觉性，减少工作的失误，有效预防医疗案件的发生。(三)突出工作重点，务求取得实效。开展岗位医疗风险排查防范工作要突出抓好领导班子、科室负责人和医疗服务骨干。关键岗位和重点人员，以纠纷案件多发易发的重点领域、重点环节为重点，以社会、群众_的热点问题问重点，做到不漏岗、不缺项、使排查工作做到多层次、全方位。同时，要抓好结合，与落实实际工作相结合，与关键岗位、重点环节突破相结合，与查补堵漏，建立完善医疗风险防控预警机制，确保和谐平安医疗环境取得实效。医疗风险预警及医疗缺陷管理办法一、总则(一)目的为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，特制定本办法。(二)范围全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“医疗行为不规范或“_”而发生的任何有可能导致医疗纠纷、医疗事故出现或可能导致医院(经济、名誉等)受到损害的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗风险的预警及缺陷管理范围。(三)原则医疗风险预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。(四)要求医疗风险预警工作分院、科两级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。二、医疗风险和医疗缺陷的概念(一)医疗风险。是指存在于医疗机构内部的、可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定事件。(二)医疗缺陷。是指医院在医疗、护理、服务及管理过程中的不完善，导致医疗服务质量不足或患者对医疗服务的不满意。三、医疗风险预警分级根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗风险预警项目分为四级。除医疗缺陷标准所述情况外，应酌情根据总原则对事件进行分级。(一)一级医疗风险预警项目一级医疗风险预警项目主要是指科室及各部门自身发现的违反各项规范要求(主要指医疗缺陷标准的轻、中度缺陷，未达到缺陷上报的标准)，尚未造成患者向院方投诉或导致医院(经济、名誉等)受到损害等不良后果的行为。(二)二级医疗风险预警项目1、各行政职能科室对临床各科室和部门检查中发现的违反各项规范要求，尚未造成患者向院方投诉或导致医院(经济、名誉等)受到损害等不良后果的行为。2、各科室或部门在医疗活动的过程中经自查发现的违反各项规范要求，按照医疗缺陷的级别划分为重度的医疗缺陷，尚未造成患者向院方投诉或导致医院(经济、名誉等)受到损害等不良后果的行为。3、各科室或部门在医疗活动的过程中将日常工作中存在的不足上报各相关行政职能部门的情况。(三)三级医疗风险预警项目1、科室及各部门违反各项规范要求，引起患者向院方投诉。2、严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。3、发生严重医院内感染、收治多名传染病病人、多起因药品引起不良反应等_性、突发性公共卫生事件。(四)四级医疗风险预警项目重大医疗事故或医疗纠纷或其他重大安全事故，严重损害医院利益、医院无法解决，须交上级主管部门、法院鉴定和仲裁。四、医疗风险预警程序(一)一级医疗风险预警程序各科室和部门自查存在的一级风险预警项目，由各科室和部门在医疗风险(缺陷)登记本上进行如实登记，在每月科室质量小组会议上进行讨论、总结分析、提出整改措施并负责处理和落实，每季度填写“医疗风险(缺陷)季报表”上报各相关职能科室。(二)二级医疗风险预警程序1、行政职能部门均有权力和义务在日常工作中检查、发现医疗风险预警项目内容，进行处理或交由相关部门处理。由各行政职能部门进行登记、处理、总结、反馈信息、提出整改措施并负责督促相关科室落实、整改。2、各科室或部门在医疗活动的过程中经自查发现的违反各项规范要求，按照医疗缺陷的级别划分为重度的医疗缺陷，科室主任(或护士长)须在发生医疗缺陷后_个工作日填写“医疗风险预警个案上报表”上报相关职能部门，并由各科室和部门在医疗风险(缺陷)登记本上进行如实登记，进行处理、总结、提出整改措施并负责落实，相关职能科室或部门负责督促。3、各科室或部门在医疗活动的过程中均有权力和义务将日常工作中存在的不足上报各相关行政职能部门，相关行政职能部门对反映的问题进行调查，填写“医疗风险(缺陷)个案情况调查及处理意见书”，并将处理意见反馈给相关科室，提出整改措施并负责督促落实。(三)三级医疗风险预警程序1、科室及各部门违反各项规范要求，引起患者向院方投诉，大致分为以下几种情况：(1)如为医疗投诉，医务科向相关责任科室下达医疗投诉受理通知单，按照医疗投诉处理程序进行处理。在调查和核实了相关情况并确认存在医疗风险预警项目(医疗缺陷)后，向相关责任科室下达医疗缺陷限期整改通知书。医务科接到其他类别的投诉，转交和协助相关行政职能部门进行处理。(2)如为服务态度的投诉，由_人事科负责处理。(3)如为物价投诉，由医保办、财务科负责处理。2、发生严重医院内感染、收治多名传染病病人、多起因药品引起不良反应等_性、突发性公共卫生事件时，启动相应的应急预案，积极进行处理。(四)四级医疗风险预警出现四级医疗风险预警项目，启动我院医疗风险预警方案，_我院的医疗风险预警小组成员针对个案进行总结、分析，提出处理医疗风险的方案，尽最大努力减小损失的程度。四、处罚原则与人员责任(一)处罚原则1、根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。3、对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。(二)责任的划分1、直接责任人员。指责任人的行为与风险(缺陷)或病员的不良后果之间有直接的因果关系，是对缺陷或不良后果起决定作用的人员。2、间接责任人员。指责任人的行为与风险(缺陷)或病员的不良后果之间有间接联系，是造成缺陷或不良后果的条件而不是起决定作用的人员。3、在由复杂原因造成的缺陷或后果中，分别根据他们在造成风险(缺陷)或不良后果过程中所起的作用，确定其所负责任的大小。4、具体实施人员的直接责任与指导人员的直接责任。如果是具体实施人员受命于指导人员实施的行为，或在实施中实施人员提出过纠正意见，未被指导人员采纳而造成风险(缺陷)或不良后果的，由指导人员负主要责任。如果实施人员未向指导人员如实反映病人情况或拒绝执行指导人员的正确意见而造成风险(缺陷)或不良后果的，实施人员应负主要责任。如果是具体实施人员提出了违反有关法规(含规章制度)的主张、做法，由于指导人员轻信并同意实施或具体实施人员明知受命于指导人员所实施的行为违反有关规章制度，但不向指导者反映，仍继续实施而造成风险(缺陷)或不良后果的，具体实施人员和指导者都要负直接责任。5、责任范围和直接责任的关系如果风险(缺陷)责任不属于责任人法定职责或特定义务范围，责任人对其不良后果不负直接责任。如果分工及职责不清，又无具体制度规定，则以其实际工作范围和公认的责任作为认定责任的依据。如无特殊需要，责任人无故擅自超越职责范围进行诊疗，造成事故的，也应追究责任。六、医疗风险(缺陷)的经济处罚(一)对造成医疗风险(缺陷)的责任人、科室、科主任(或护士长)应根据责任程度及造成的不良后果，给予一次性罚款处罚；如无主任或护士长的科室，则对科室进行处罚。(二)具体处罚为：1、出现一级医疗风险项目和二级医疗风险项目中的科室自查上报的重度缺陷，由科室内部进行处理、总结、整改。2、出现二级医疗风险项目，如为轻度缺陷，对责任人作一次性处罚_元处理；如为中度缺陷，对责任人作一次性处罚_元处理；如为重度缺陷，对责任人作一次性处罚_元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚_元处理。3、行政职能部门进行的检查中发现科室在自查中发现的重度医疗缺陷未及时上报的情况，对责任人作一次性处罚_元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚_元处理。4、出现三级或四级医疗风险项目，如为轻度缺陷，对责任人作一次性处罚_元处理；如为中度缺陷，对责任人作一次性处罚_元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚_元处理；如为重度缺陷，对责任人作一次性处罚_元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚_元处理。(三)如发现的医疗风险项目(缺陷)达到医院质量考核扣款或扣分的标准，则按医院质量考核标准进行处罚。(四)不认真履行岗位职责，造成不良影响，情节严重或给病人造成严重后果者给予待岗、解聘等处理。(五)引起医疗纠纷和医疗事故争议，且需要协商解决的医疗缺陷或由医疗事故鉴定认定的医疗事故，因发生医疗费用的减、免或补(赔)偿行为，除了给予相关责任人一次性罚款处罚外，再根据我院_医疗事故及医疗事故争议的赔偿办法，由个人、科室及医院分担相应的经济责任。责任个人承担的经济部分，如果赔偿数额巨大，个人一次性支付确有困难的，先由医院垫付，再逐年还清。科室承担的一次性罚款和分担的经济责任，在科室奖金中扣除。七、医疗风险中存在缺陷的整改(一)院领导负责监督和考核相关职能部门的工作。(二)职能部门应检查、监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有预警级别升级加以处理，并加大督查力度，直至缺陷整改完毕。(三)院学术及医疗事故鉴定委员会、质量管理委员会定期对医疗过程中存在风险进行总结、分析、提出整改措施，由相关科室和部门进行整改和落实。第34页共34页