社区获得性肺炎

社区获得性肺炎社区获得性肺炎：是指在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引 起的。主要临床症状是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼。社区获得性肺炎病原体：主要涉及细菌、支原体、衣原体和病毒 4 大类。细菌最常见。社区获得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型类流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。 其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等。就细菌病原来说，社区获得性肺炎，除结核杆菌和军团菌可直接通过飞沫将菌吸入到肺实质，假单胞菌可 直接定居于气管外，其余均为通过吸入来自自体咽喉部的感染因子而获得的。临床较为常见的社区获得性 肺炎的细菌病原是肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆氏菌 和卡他摩拉克菌等。就细菌而言，社区获得性肺炎与医院内获得性肺炎相反，主要是由革兰阳性菌所致，其中以肺炎链球菌最 为常见，其阳性率占已知病原的40%60%，其次为结核杆菌及金黄色葡萄球菌。80%的病源为单一致病菌， 20%存在两种或两种以上致病菌，少数结核病人可检查到多种病原体，这可能 表明原来的共生菌在结核病人身上可能成为致病菌。重型社区获得性肺炎患者多发生在60岁以上者且多具某些基础疾病如糖尿病，慢性阻塞性肺疾患， 这些患者则有较大比例（20%30%）的病源为革兰阴性杆菌。而在青年人群中，院外细菌性肺炎的致 病菌则不同，大部分以革兰阳性菌感染为主。少部分患者为：无病原学依据,约占30%50%,其原因可能是由于在入院前使用过抗生素治疗或是由 于所用检测手段不完备所致。临床表现：1. 前驱症状：相当一部分病人有明确的受凉或过度疲劳的诱因，其前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸 道感染的症状，如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛 热胀、流泪及轻度咳嗽等。并非每一个社区获得性肺炎患者都会有前驱症状，其发生率依病原体不同 一般在 30%65%之间。2. 全身毒血症 绝大多数社区获得性肺炎患者都会不同程度地出现全身毒血症样症状，如畏寒、寒战、发热、头昏、头痛、 全身肌肉和关节酸痛、体乏、饮食不佳、恶心、呕吐；重症患者还可出现神志障碍或精神症状。3. 呼吸系统症状 即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难五大症状。并非每一个患者或每一种病原体所致的肺炎都会同时出 现以上五大症状。如支原体肺炎常表现为干性呛咳，重者伴胸骨后疼痛；病毒性和浆细胞性肺炎咳嗽可逐 渐加重，但胸痛和气促较少见，年轻人发作时常表现为典型的急性症状，而老年或重症患者咳嗽、咳痰较 少，甚至常无明显呼吸道症状，免疫缺陷患者肺炎发病早期可仅表现为呼吸频率增快、发热、不安，也可 无明显呼吸道症状。典型的肺炎链球菌肺炎可咳铁锈色痰，葡萄球菌肺炎时有咳脓血痰，克雷白杆菌肺炎 患者咳痰可呈砖红色，铜绿假单胞菌肺炎脓痰中可带淡绿色，厌氧菌肺炎患者可咳脓性恶臭痰。抗生素的 广泛应用，临床上所见的社区获得性肺炎患者在呼吸道症状表现上以轻型或不典型者为多。4. 肺外症状肺炎除直接导致呼吸道症状外，还可出现肺外症状，如肺尖部病变可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激 后胸膜表现为腰背部疼痛，少数下叶肺感染刺激横膈可出现上腹疼痛并向肩部放射，可同时有嗳气和呃逆。 全身毒血症可在某一个系统表现更为突出，如剧烈头痛、恶心、呕吐频繁及重症患者的神志障碍和精神症 状显著等。以上肺外症状发生率虽不高，但容易转移人们的注意力而发生误诊，在诊断及鉴别诊断中应给 予重视。5. 并发症症状 社区获得性肺炎的并发症不多见，随着大量强有力广谱抗生素的应用，出现并发症的频率还在继续下降， 但也并未完全消失。临床上仍可见胸膜炎或脓胸、脑膜炎、心包膜炎、心内膜炎、腹膜炎，经血行早期播 散还可引起关节炎、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎，重症或败血症患者还可合并休克及多脏器功能衰竭。另一方面，由于大量广谱抗生素的应用，还产生了一些过去少见的并发症，如继发病毒感染，弱毒力条件 致病菌感染，以及菌群失调性二重感染和耐药菌株感染等，则是我们必须面对的新问题。因此，在我们注 重肺炎本身的症状表现同时，不可遗漏其并发症的存在，尤其是在经过正规的符合病原体的抗感染治疗后， 如体温不降，或热退后又复升，或伴症状加重、白细胞数升高等情况时，应考虑到有发生并发症的可能性。6. 肺部体征社区获得性肺炎的临床体征随病变的部位、大小及病程的不同和是否存在并发症而表现不一。常见体征表 现为以下4 个方面。（1）一般体征如体温高、急性热病容、呼吸急促或呼吸困难，重症患者可有神志改变。（2）肺部实变体征如病侧胸部呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊发浊、呼吸音减低、语音传导增强、病灶部 位出现管性呼吸音及吸气相湿啰音等。（3）肺外体征如发绀、轻度黄疸、腹胀、上腹压痛、单纯疱疹等。此类体征临床上相对少见。（4）并发症体征视具体的并发症种类而异。治疗:1. 抗菌药物治疗：一经诊断即应给予抗菌药物治疗。不必等待细菌培养结果，首选青 霉素。1金黄色葡萄球菌肺炎治疗最好是根据药敏试验及时选用适当的抗菌药物。对敏感菌株仍以青霉素G为首选。国内外耐药菌株日 趋增多，一般易选耐作内酰胺酶的青霉素制剂，如苯唑西林（苯甲异恶唑青霉素）或红霉素、氯霉素静脉 滴注。另外若上述抗生素加用阿米卡星或妥布霉素肌内注射等，可产生协同作用，加强抗菌效果。如出现 耐甲氧苯青霉素菌株其对各种青霉素（包括耐青霉素酶者和不耐酶者）及头孢菌素均耐药。可选用万古霉 素、利福平、夫西地酸（褐霉素）及磷霉素等。此时仍会敏感。疗程宜持续46周。2. 铜绿假单胞菌所致社会获得性肺炎 早期联合应用敏感的抗生素是治疗的关键。一般选用庆大霉素、妥布霉加羧苄西林、呋布西林或哌拉西林 静脉给药。亦可应用第三代头孢菌素如头孢哌酮、头孢他啶（头孢噻甲羧肟），或应用氧氟沙星等氟喹诺 酮类药物。对铜绿假单胞菌肺炎可取得良好疗效。3. 肺炎克雷白杆菌所致社区获得性肺炎 尽管占比重不大，亦应给予重视。对该菌治疗应尽早选用有效抗生素，如羧苄西林、哌拉西林、阿米卡星、 头孢他啶（头孢噻甲羧肟、复达欣）静脉点滴。用药量宜足，疗程宜长直至病变痊愈。用时应加强支持疗 法。4. 有明显基础（或潜在）疾病的社区获得性肺炎患者（如慢性支气管炎、嗜酒者、高龄体弱者，患流感者，糖尿病或神志障碍者以及免疫功能失调者等）必须 首先诊断病因，并予相应处理，因为上述诸多因素均系流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他摩拉克菌及 革兰阴性菌感染的最危险的因素。对这类患者开始即应选用第二代头孢菌素（头孢呋辛）；对免疫失调者、 住过院并接受了革兰阳性菌抗生素治疗者，又患社会获得性肺炎后，可一开始即使用更广谱抗生素治疗。 如第三代头抱菌素，头抱哌酮或用亚胺培南/西司他丁钠，可取得较好疗效。疗程均以57天为妥。2、支持治疗：患者应卧床休息，补足足够蛋白质、热量及维生素。3、并发症处理：经抗菌药物治疗后，体温应在数日内逐渐消退，若体温降而复生，或 3天后仍然不降者，应考虑肺外感染，如：脓胸、心包炎、关节炎、患者耐药、混 合菌感染、药物热或并存其他疾病。预防：对社区获得性肺炎采取综合预防措施是很重要的。对有慢性疾病患者应适当注意加强营养 支持疗法，改善宿主防御机制，增强宿主免疫功能，如每年用流感疫苗，或肺炎球菌疫苗，此疫苗对 85% 90%细菌感染有效，其抗原诱导产生特异性抗体增加调理作用，吞噬作用和白细胞、其他吞噬细胞的杀肺 炎球菌作用。肺炎疫苗肌内注射或皮下注射。对非宿主因素，注意在流感流行中，尽量限制暴露于人群中； 在危险人群中，采用最有效抗流感 A 病毒的药物如金刚烷胺，或和金刚烷胺同类药。也可采用被动免疫治 疗如静脉注射免疫球蛋白，可降低细菌感染危险性；如Y球蛋白以低剂量预防为妥等。