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基于RBRVS和DRGs的绩效分派模式研究牛巍赵晨师强王志刚 【核心词】 RBRVS 工作量 绩效分派 【摘 要】 目的：研究建立基于资源消耗相对价值比率（RBRVS）与诊断有关分组理论（DRGs）相结合的绩效分派模式在公立医院的运营状况。措施：以RBRVS及DRGs为理论基本，通过长时间的历史数据收集，建立理论模型，反复回归测算，集中评价。成果：建立了以工作量为核心的绩效分派方案，体现医护人员劳动的风险限度、技术难度及人力成本等因素。结论：新绩效方案的制定与实行，体现了劳动价值的投入，符合新医改的精神。Discussion on RBRVS and DRGs based performance allocation mode / NIU Wei, ZHAO Chen, SHI Qiang, WANG Zhigang/ Chinese Hospitals. -,19(12):7-9【Key words】 RBRVS, workload, performance allocation【Abstract】 Objectives: To establish RBRVS and DRGs based performance allocation mode. Methods: Based on the RBRVS and DRGs theory, historical data were collocated to build theory and regression method was used to assure the coefficient. Result: After implementing tests, the new performance appraisal system has been built. The new system reflects the value of labor and the degree of the risk. Conclusion: The new performance appraisal system improved the enthusiasm of the staff and controlled the cost significantly, which is in the line with the spirit of healthcare reform.Authors address： Henan Provincial Peoples Hospital, No.7, Weiwu Road, Zhengzhou, 450000, Henan Province, PRC以收支核算为导向的绩效奖金分派模式不能体现医务人员劳动的复杂限度和技术难度，不能充足调动职工的积极性和积极性，已不能适应深化医改和医院发展的需要。RBRVS作为医务人员劳务价值单独定价的公允系统，与DRGs理论在综合考虑疾病严重度和复杂性的同步，还考虑了医疗需要和医疗资源的使用强度，为我们建立基于医护人员劳动价值的薪酬分派方案提供了理论根据和实践参照。1 RBRVS理论概述 “以资源投入为基本的相对价值比率”(RBRVS，Resource Based Relative Value Scale)是为医务人员劳务价值单独定价的公允系统，可以公正评估医师执行每个诊断项目的付出及相应的劳务报酬。RBRVS以资源消耗为基本，以相对价值为尺度，根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观测定其费用。通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高下来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，测算出每项诊断(收费)服务项目的医师劳务费。其研究成果先后在美国、港台地区的医院推广应用，建立了一种可替代现行医生服务酬金的支付系统，并为国内公立医院薪酬分派制度改革提供了理论指引。1.1 拟定资源成本为了拟定医生的资源成本，要对医生服务进行分层。医生对所执行的所有项目进行分类汇总，编订编码体系，并从中选择具有代表性的服务项目来测定其资源成本。资源成本大体分为3类：一是医生工作时间和劳动强度，劳动强度涉及脑力消耗及临床判断、技术技能及体力消耗、承当风险的压力3个层面；二是开业成本，涉及医师的医疗事故责任保险；三是分期归还医师所受专业培训的机会成本。在我院新绩效方案测定的过程中，资源成本重要使用可以具体量化的工作量作为医护项目的重要成本，并进行测算。开业成本及机会成本体目前对科室的不同分级中。1.2 专家征询专家征询的重要作用是对研究的构造及医疗过程提供征询，特别在拟定工作量及其内涵方面，专家的意见相称重要。同步还要负责筛选某些不同专业的同值服务，建立不同专业的联接，以便为测定所有不同专业服务的工作量提供一种通用的尺度。我院通过聘任国内出名专家、院内出名专家及资深护理人员，构成绩效专家小组，对临床专业进行分级，同步对全院医护的执行项目进行总体筛选评价，拟定计入绩效核算的服务项目。1.3 技术措施重要采用“定量估”的措施，这是评估工作量及内涵的最客观的措施。在选择评估原则时，用相对尺度对某项服务的工作量进行评分显然要比基数尺度或序数尺度好，由于评分人可自由地根据她们的见解对某项服务打分。2 DRGs理论诊断有关分组（DRGs，Diagnosis Related Groups）于1976年由耶鲁大学研究完毕，是目前国际社会比较推崇的医疗保险支付方式。DRGs当时为医疗管理需要，根据主诊断、次要诊断、并发症、重要诊断操作、病人性别、年龄对病种分组，目的是建立一种可以监测医院内的医疗质量和医疗资源使用的病例分组构造，用于医疗成果的比较分析。目前DRGs用于医疗保险的给付方不是按照患者在院的实际耗费（即按服务项目）付账，而是按照患者疾病种类、严重限度、治疗手段等条件分入疾病有关分组付账。在DRGs付费方案下，为给定的DRGs中的每一患者，对医院按固定价格予以补偿支付。这样，可以从经济上鼓励医院以低于固定价格的费用来提高医疗服务，可以保存固定价格与成本之间的差额作为医院的利润。如果医院治疗患者的费用超过了该患者的DRGs价格，则医院将自身承当其相应的经济损失。在DRGs基本上，可以计算出疾病严重限度指数CMI（Case Mix Index)，根据CMI区别不同科室的出院病种的难易限度。3 绩效工作量的计量工作量是绩效奖金分派的基本，我院对医生直接有关的3000余个执行项目和护理有关的300个项目逐个进行评价。医护人员的绩效工作量涉及执行诊断项目和出院人次、手术台次等，药物、材料不计入医护人员绩效工作量。借鉴RBRVS理论研究成果，根据开展诊断项目的技术含量、人力成本、风险限度、劳动强度及占历史医疗项目比重等多种因素，通过比较医疗服务中投入的各类资源要素成本高下来计算每次服务的相对值，即相对价值点数（见表1），在拟定项目点数时更加注重执行项目的风险限度、技术难度及人力成本投入等因素。我院参照DRGs数据计算出CMI值，根据不同专业的技术难度和危重限度，对各专业的手术台次和出院人次进行赋值（见表2）。4 绩效单价测算与拟定根据岗位为核算基准，根据三级医院评审原则，辨别医师、护理、医技3大类，分别设计全院医、护、技部门绩效奖金计算公式。以医生绩效奖金核算为例（见表3）。医生按照内科系、外科系分别制定绩效奖金公式进行测算。外科医生的工作量重要涉及医生的执行项目点数，手术点数和手术台次；内科医生的工作量重要涉及医生的执行诊断项目点数和出院人次。4.1 测算原则在工作量的测算中，一方面拟定全院奖金总量，根据专家组对临床科室级别的评价，将医生和护理的奖金拆分后进行测算。在测算中要评价回归测算成果与历史奖金的差别比率，尽量通过增量调节历史不合理的奖金分派。4.2 测算过程绩效单价的测算是一种相对较复杂的过程，重要涉及数据收集、初步分析、建模测算、分析模型和反复测算。4.2.1 数据收集。历史数据的完整性和精确性是保证测算成果有效的坚实基本。收集24个月的历史数据，重要项目数据涉及诊断项目数据库、自评的绩效项目点数、各科在岗人数及平均在岗人数、历史成本以及可控成本数据、内部定性分级数据（涉及医生的项目分级、护理分级、行政管理人员分级）。4.2.2 初步分析。对收集后的历史数据进行梳理、分析，找出异常数据，对明显错误数据进行剔除，保证数据的精确性。数据的初步分析解决了在历史数据收集过程中产生误差和缺失的问题。4.2.3 建模测算。根据新方案对历史数据进行测算，建立数据模型，通过回归测算的措施，进一步分析数据与否精确和口径与否统一。4.2.4 分析模型。对比测算成果与方案预期目的，对波动明显的科室查找因素，确认其数据与否与实际业务吻合(分析业务量、工作强度、重要项目的风险等因素，与否与新方案的设计目的一致)，测算成果与否满足约束条件。在奖金总量拟定后，根据不同专业制定不同的手术台次、出院人次系数，然后根据历史数据测算点单价。对测算成果有严重误差的科室要反复测算，保证测算成果达到预期（见表4）。5 绩效奖金核算与运营医务人员绩效奖金=绩效工作量 绩效单价 KPI考核%某月外科一病区医生执行项目点数为4776.675，手术台次点数为2843.825，医生绩效单价为9.8808元，核心绩效指标考核得分为98分，该外科医生某月绩效奖金为：（4776.675+2843.825）9.880898%=73791元。某月某护理单元执行项目点数为32797.78，出院人次点数为10145.6，该护理单元绩效单价为4.38元，核心绩效指标考核得分为90分，该护理单元某月绩效奖金为：（32797.78+10145.6）4.3890%=169283元。6 绩效奖金的二次分派6.1 医生的二次分派医生、护理、医技等不同类别技术人员，在医疗服务链条中作用、奉献存在差别，其绩效薪酬水平存在差别也是客观的。临床医生因其教育背景、成长周期、价值奉献的特殊性，其绩效薪酬水平要高于其她技术岗位，针对河南省人民医院自身状况，其差别大概保持在两倍以上。其她技术岗位的分派级差或分派权重，要结合医院薪酬现状、职工可接受限度以及改革的预期，统筹拟定医生、护理、医技等不同类别岗位的分派级差或分派权重。临床医学更强调团队协作，特别是在目前的医师教育训练体系下，高、低年资有着不同的分工。因此，绩效薪酬二次分派即不能简朴地按年资分派，也不适合完全根据计算机系统记录的绩效工作量计算，需要统筹考虑年资、职称、医疗工作量、服务质量等多种因素进行。例如临床医生，实行三级医师负责制病区按职称系数分派，三级、二级、一级医师之间基本系数为21.61.3，临床带教、学科建设等可酌情增长系数。还应当考虑工作量和职务因素，原则上科主任绩效奖金水平是一般医生的两倍以上。6.2 护理的二次分派护理人员的绩效奖金实行院、科二级核算。医院核算到护理核算单元后，护理单元按护理人员的岗位、工作量、服务质量和患者满意度进行二次分派。护理人员个人绩效得分与其岗位、每月班次、年资系数等有关；岗位责任大、班次任务重，岗位绩效得分高；同一岗位班次，年资、职称越高，个人年资系数高，其绩效得分越高；根据护理人员工作年限、职称辨别不同的护理层级，不同护理层级相应不同的年资系数，原则上护士长绩效奖金水平是一般护士的1.5倍。个人绩效奖金=护理单元实际奖金总额护理人员个人绩效得分/科室所有护理人员个人绩效总得分+夜班奖励总额+满意度考核奖励金额-护理工作质量、患者满意度考核扣款。绩效管理是一种持续优化的过程，是医院实行战略管理的重要手段和指挥棒。因此，对于绩效管理体系的实时监测和评估是保证分派制度平稳运营的重要保障。我院定期对执行项目数据库进行合理性、公平性分析评价，对明显不合理的项目点数或新开展项目进行及时地更新维护；建立绩效方案运营的评价体系，对数据异常的核算单元进行分析评价，查找因素，属于方案的问题及时修正，属于科室管理的问题督促改善。参照文献1 Jan Bergman M. Resource-Based Relative Value Scale (RBRVS)： a useful tool for practice analysisJ. Clin Rheumatol, ,9(5):325-327.2 钱海波,胡善联.RBRVS研究评介J.中国卫生经济,1993,12(9):63-66.3 吴剑,叶金松,高峰,等.RBRVS评估系统在医师绩效管理中的实践和体会J.中国医院,17(2):49-51.4 Hsio.确立RBRVS为目的医生劳动价值的估算J.国外医学(卫生经济分册),1992(34):89-92.5 陈民,金玲,魏晋才.医师绩效评估系统的实践体会J.卫生经济研究,29(4):18-21.6 瞿星,苏维,吴皓,等.以工作量为基本的医院绩效奖金计算及分派制度初探J.现代避免医学,35(3):16-18.
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