福安市溪柄镇黄兰村岙里碎石场

福安市溪柄镇黄兰村岙里碎石场“323”一般物体打击事故调查报告福安市溪柄镇黄兰村岙里碎石场“323”一般物体打击事故调查组2019年6月18日2019年3月23日11时40分许，福安市溪柄镇黄兰村岙里碎石场（以下简称岙里碎石场）发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，截至2019年3月16日，直接经济损失约84.3万元。2019年3月29日，根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，经福安市人民政府批准，成立了福安市溪柄镇黄兰村岙里碎石场“323”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由福安市应急局局长陈国飞任组长，福安市应急局郑华、住建局肖潇任副组长，福安市应急局、工信局、自然资源局、住建局、总工会、公安局、人社局等单位相关人员为成员。同时，邀请福安市监察委员会、福安市人民检察院派员参加，全面开展事故调查。事故调查组通过现场勘察、询问证人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位基本情况1.福安市万福荣建材有限公司（以下简称万福荣公司），成立于2016年4月26日，位于福建省宁德市福安市鹤祥别墅区（福阳阁）39号604室。法定代表人：薛国荣；注册资本：壹佰万圆整；统一社会信用代码：91350981MA347RXR9A；登记机关：福安市工商行政管理局；经营范围：建筑材料、装饰装修材料（不含危险化学品）、金属材料、电子产品、五金交电、家用保健电器具、船舶、船用配套设备、电机配件、汽车零配件、摩托车零配件、工程机械设备销售，沙石、土石方运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2019年4月22日，万福荣公司法定代表人变更为林宝生。2.福安市交通投资有限公司（以下简称福安交投公司），成立于2016年10月11日，位于福安市富春北路132号交通大楼四楼，现办公场所位于福安市行政服务中心大楼19楼，法定代表人、总经理：余晓斌，董事长：尤平基。注册资本壹亿圆整；统一社会信用代码：91350981MA2XPCQH4E；登记机关：福安市市场监督管理局；经营范围：对交通运输业、建筑业、房地产业、公共设施管理业的投资，旧城改造、新区开发、市政基础设施投资建设，建材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）岙里碎石场概况岙里碎石场位于福安市溪柄镇黄兰村岙里（104国道旁）（见图1）；2019年2月1日，福安市自然资源局与交投公司签订临时使用土地合同（临同20193号）；2019年2月2日，福安市自然资源局出具关于福安市交通投资有限公司临时使用福安市溪柄镇黄兰村岙里碎石场加工及砂石堆积场所用地的批复（安自然资临20193号），同意交投公司申请临时用地座落溪柄镇黄兰村岙里碎石场地块，总用地面积0.3067公顷（4.6005亩），使用临时用地期限为二年。2018年11月27日，福安交投公司将岙里碎石场地块出租给万福荣公司并签订临时用地承租加工合同，未向福安市自然资源局申请办理审核、登记手续和采矿登记手续，该岙里碎石场实际使用面积14.1117亩，超出审批面积9.5112亩，生产用电为中铁十六局于2018年7月16日向福安市供电公司申请的800kva变压器，未向宁德市福安生态环境局申请办理环境影响评价手续。2019年5月10日，事故调查组针对岙里碎石场存在超出审批面积使用土地、生产用电、生产加工销售建筑用砂石、环境影响评价手续等问题，分别发函通知宁德市福安生态环境局，福安市自然资源局、市场监管局、工信局、交通运输局、住建局和福安市供电公司等单位，根据各自职责进行核查处理。2019年4月13日，福安市供电公司对岙里碎石场采取了停止供电措施；2019年5月20日，宁德市福安生态环境局对岙里碎石场建设项目存在未批先建的环境违法行为已另案处理；2019年5月21日，福安市市场监管局对岙里碎石场存在超范围经营等行为已另案处理；2019年5月21日，福安市自然资源局对岙里碎石场存在实际使用面积超出审批面积的行为已另案处理。（三）事故现场基本情况事故现场位于福安市溪柄镇黄兰村岙里碎石场（见图1），该碎石场临时用地审批面积0.3067公顷（4.6005亩），实际使用面积14.1117亩，超出审批面积9.5112亩。事故地点为该碎石场的破碎机（见图2）上方的进料槽下料口（见图3），进料槽长约2.8米，宽约1.2米，两端分别为进料口和破碎机下料口，进料槽上方一台10吨电动葫芦，破碎机破碎口和下方履带上有大量血迹，破碎机、进料槽及周边操作平台无安全警示标志、岗位安全操作规程。 碎石场出入口，通往104国道破碎机图1 岙里碎石场全景破碎机下料口 破碎机下方履带上的血迹操作平台照片图2破碎机全景破碎机下料口破碎机下料口档板破碎机操作平台电动葫芦吊钩破碎机进料槽图3 破碎机进料糟下料口照片（四）抢救和死因鉴定情况1.抢救记录情况患者娄中文，男，51岁，以“外伤后人事不省4小时”为代诉求诊120。1+小时前外伤（具体不详），致人事不省，呼之不应，头面流血不止，求诊120（14:04），120（15:07）到达现场患者人事不省，呼之不应，查体：BP，P,R,SPO2均未测出。意识丧失，瞳孔散大固定约6mm，对光反射消失，劲动脉搏动未扪及，心音未闻及，头面部可见血迹，出现尸僵，描记心电图呈一直线，予宣布死亡。（摘自闽东医院急诊科急诊抢救记录单部分）2.死因鉴定情况2019年3月23日15时7分，娄中文经闽东医院“120”抢救无效宣布死亡。2019年3月28日，事故调查组委托福建正扬司法鉴定所对娄中文的死亡原因进行鉴定。2019年4月28日，福建正扬司法鉴定所出具司法鉴定意见书（闽正扬司鉴定所2019病鉴字第058号），其鉴定意见是：死者娄中文符合被滚落的进料石砸伤头部，致重型开放性颅脑损伤死亡。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2019年3月23日7时10分左右，娄中文和另外两名机修工在二破破碎机平台上作业，11时40分左右，娄中文来到破碎机操作平台上查看机器运转情况，发现破碎机进料槽下料口档板发生脱位产生缝隙影响下料，随即下到进料槽用铁链拴住下料口档板，想重新吊起档板校正后安装到位，当铁链拴住档板一侧时，身后一石块顺着进料槽滚落，砸中娄中文将其推落至破碎机中受伤。15时30分，经闽东医院“120”医务人员抢救无效，宣布死亡。（二）事故救援及评估情况1.事故救援情况2019年3月23日11时40分许，正在一破破碎机平台作业的娄优连发现娄中文被石块砸中掉入破碎机后，立即关闭破碎机电源，跑到碎石场食堂呼救，在食堂吃午饭的林宝生等人一起赶往现场救人。到达事故现场后，娄优连、林宝生等人先将压在娄中文身上的石块吊出来，其他人员拆解破碎机下方设备。14时4分，现场人员无法将娄中文从破碎机中救出，随后林宝生拨打“120”急救电话和“110”电话报警。15时7分，“120”急救人员和溪柄镇派出所民警到达现场，会同现场人员将娄中文从破碎机中救出进行抢救。15时30分，经“120”医务人员抢救无效，宣布死亡。接到事故报告后，福安市委、市政府高度重视，立即批示，做好善后处置，尽快查明事故原因。福安市应急局接报后立即组织人员赶赴现场，会同福安市公安局、溪柄镇等单位的工作人员开展应急救援和处置及事故调查。2.事故救援评估此次事故救援先期响应迅速，现场处置比较得当，救援行动开展有序，救援过程中未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失本起事故造成娄中文1人死亡，截至2019年3月26日，直接经济损失约84.3万元。死者娄中文，男，汉族，1969年9月15日出生，贵州省安顺市西秀区人，身份证号：52252119*36，系岙里碎石场机修工。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因娄中文在破碎机工作情况下，冒险进入破碎机进料槽站在下料口处进行作业，被身后滚落的石块砸中掉入破碎机中受挤压受伤，导致死亡，是导致本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1.万福荣公司未落实安全生产主体责任，未建立、健全安全生产管理制度、操作规程和安全生产责任制；未建立安全风险分级管控制度；未对从业人员进行必要的安全生产教育培训；未按规定设置安全管理机构和配备专、兼职安全生产管理人员；主要负责人薛国荣未经过安全生产知识和管理能力的培训并取得安全培训合格证；未按规定在危险区域、场所和生产设施、设备上设置明显的安全警示标志；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取措施消除碎石场的安全事故隐患，是导致本起事故发生的间接原因之一。2.福安交投公司落实安全生产主体责任和安全管理不到位，未按福建省实施中华人民共和国土地管理法办法第四条第三款和福安市自然资源局关于福安市交通投资有限公司临时使用福安市溪柄镇黄兰村岙里石料加工及砂石堆积场所用地的批复（安自然资临20193号）第三条的规定，将岙里碎石场地块转让、出租给万福荣公司生产、加工、销售建筑用砂、石，且未在与万福荣公司签订的临时用地承租加工合同中约定各自的安全生产管理职责或另外签订专门的安全生产管理协议；未严格审查承租方安全生产条件和单位与个人的相应资质；未对万福荣公司在岙里碎石场生产、加工、销售建筑用砂、石过程中进行安全管理，是导致本起事故发生的间接原因之一。（三）事故性质事故调查组通过对事故进行调查、取证和分析，认定福安市溪柄镇黄兰村岙里碎石场“323”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议（一）免于追究责任人员娄中文，安全意识薄弱，在破碎机工作情况下，冒险进入破碎机进料槽站在下料口处进行作业，被身后滚落的石块砸中掉入破碎机中受挤压受伤死亡，对本起事故的发生负有责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。（二）有关责任人员的处理建议1.余晓斌，男，汉族，身份证号：35220219*73，福安交投公司法定代表人、总经理，作为福安交投公司法定代表人、总经理、主要负责人，违反福安市自然资源局关于福安市交通投资有限公司临时使用福安市溪柄镇黄兰村岙里石料加工及砂石堆积场所用地的批复（安自然资临20193号）第三条的规定，将岙里碎石场地块转让、出租给万福荣公司生产、加工、销售建筑用砂、石，且未对万福荣公司的安全生产工作进行监督管理和检查，对本起事故的发生负有领导责任。2019年5月8日，福安市人民政府对福安交投公司余晓斌进行安全生产工作约谈，建议：由福安市城市建设投资集团有限公司按照内部相关规定予以处理。2.尤平基，男，汉族，身份证号：51010219*94，福安交投公司董事长，违反福安市自然资源局关于福安市交通投资有限公司临时使用福安市溪柄镇黄兰村岙里石料加工及砂石堆积场所用地的批复（安自然资临20193号）第三条的规定，将岙里碎石场地块转让、出租给万福荣公司生产、加工、销售建筑用砂、石，且未对万福荣公司的安全生产工作进行监督管理和检查，对本起事故的发生负有领导责任。2019年5月8日，福安市人民政府对福安交投公司尤平基进行安全生产工作约谈，建议：由福安市城市建设投资集团有限公司按照内部相关规定予以处理。3.薛国荣，男，汉族，身份证号：35220219*54，万福荣公司法定代表人，作为万福荣公司主要负责人，未履行中华人民共和国安全生产法第十八条规定的安全生产工作职责，对本起事故的发生负有主要管理责任，建议由福安市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项的规定，对其处2018年年收入30%的罚款。（三）对有关责任单位实施行政处罚及问责建议1.万福荣公司。未落实安全生产主体责任，未建立、健全安全生产管理制度、操作规程和安全生产责任制；未建立安全风险分级管控制度；未对从业人员进行必要的安全生产教育培训；未按规定设置安全管理机构和配备专、兼职安全管理人员；主要负责人薛国荣未经过安全生产知识和管理能力的培训并取得安全培训合格证；未按规定在岙里碎石场危险区域、场所和生产设施、设备上设置明显的安全警示标志；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取措施消除碎石场的安全事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第四条、第十八条、第二十一条、第二十四条、第二十五条、第三十二条、第三十八条和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）第三条第一款第（四）项的规定，对本起事故的发生负有责任，建议由福安市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款第（一）项的规定，对其进行罚款的行政处罚。2.福安交投公司。作为岙里碎石场的业主单位，落实安全生产主体责任和安全管理不到位，未按福建省实施中华人民共和国土地管理法办法第四条第三款和福安市自然资源局关于福安市交通投资有限公司临时使用福安市溪柄镇黄兰村岙里石料加工及砂石堆积场所用地的批复（安自然资临20193号）第三条的规定，将岙里碎石场地块转让、出租给万福荣公司生产、加工、销售建筑用砂、石，且未在与万福荣公司签订的临时用地承租加工合同中约定各自的安全生产管理职责或另外签订专门的安全生产管理协议；未严格审查承租方安全生产条件和单位与个人的相应资质；未对万福荣公司在岙里碎石场生产、加工、销售建筑用砂、石过程中进行安全管理，涉嫌违反中华人民共和国安全生产法第四十六条和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）第三条第一款第（四）项的规定，对本起事故的发生负有责任，建议由福安市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款第（一）项的规定，对其进行罚款的行政处罚。3.溪柄镇人民政府，实行安全生产“属地管理”和“一岗双责”分解落实不够到位，对辖区内企业的安全生产工作监督检查不够深入，未能排查出岙里碎石场存在超出审批面积使用土地、超经营范围生产加工销售建筑用砂石等不具备安全生产条件的问题，建议其向福安市人民政府做出书面检查。4.福安市自然资源局，落实安全生产“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”、“一岗双责”和“谁审批，谁负责”不够到位，对福安交投公司未能按福建省实施中华人民共和国土地管理法办法第四条第三款、福安市自然资源局关于福安市交通投资有限公司临时使用福安市溪柄镇黄兰村岙里石料加工及砂石堆积场所用地的批复（安自然资临20193号）第三条的规定，将岙里碎石场地块转让、出租给万福荣公司生产、加工、销售建筑用砂、石的问题失察，建议：其向福安市人民政府做出书面检查。5.福安市供电公司，落实安全生产“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”、“一岗双责”和“谁审批，谁负责”不够到位，对岙里碎石场所申请的临时施工用电户主与实际生产经营单位不相符的问题失察，建议：由福安市应急局、工信局对其安全生产工作进行约谈。六、事故防范和整改措施（一）万福荣公司。要深刻吸取本起事故的惨痛教训，举一反三，落实安全生产主体责任。一是建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程；二是加大安全生产投入，完善安全生产条件；三是加强从业人员的安全生产教育培训；四是主要负责人要参加安全生产知识和管理能力培训并取得安全培训合格证；五是设置安全管理机构并配备专、兼职按管理人员；六是落实安全生产事故隐患排查、治理和防控的主体责任，采取有效措施消除安全生产事故隐患，防止类似事故发生。（二）福安交投公司。要深刻吸取本起事故的惨痛教训，举一反三，进一步落实安全生产主体责任。一是严格实行安全生产“一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则；二是加强对承包、承租单位的资质、安全条件的审查，并建立健全承包商的安全管理档案；三是加大安全生产检查力度；四是加强从业人员安全生产教育培训力度，确保每个部门每个岗位熟知自身安全职责，防止类似事故发生。（三）福安市溪柄镇。要深刻吸取本起事故的教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，落实安全生产“一岗双责”和实行“属地管理”“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，加大辖区内企业的安全排查检查力度，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，避免类似事故发生。（四）福安市自然资源局。要深刻吸取本起事故的教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，落实安全生产“一岗双责”和实行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”、“谁审批，谁负责”的原则，加强对临时用地的监管，防止临时用地出现违规转让、出租的行为；防止临时用地业主单位超审批使用土地，非法占地用地的行为；防止未申请采矿登记手续生产、加工、销售建筑用砂石的行为，避免类似事故发生。（五）福安市市场监管局。要深刻吸取本起事故的教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，落实安全生产“一岗双责”和实行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”“谁审批，谁负责”的原则，开展执照生产经营单位超范围生产经营的排查检查行动，杜绝超范围经营的行为，避免类似事故发生。（六）福安市供电公司。要深刻吸取本起事故的教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，落实安全生产主体责任和实行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”“谁审批，谁负责”的原则，对临时用地业主单位的用电立户情况逐一进行检查、排查，对不符合安全用电要求的一律给予整顿，避免类似事故发生。附件：福安市溪柄镇黄兰村岙里碎石场“323”一般物体打击事故调查组签名表附件福安市溪柄镇黄兰村岙里碎石场“323”一般物体打击事故调查组签名表