168干燥综合征临床路径

干燥综合征临床途径(）一、干燥综合征临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊断为干燥综合征（ICD-10：M35.000）。（二）诊断根据。根据干燥综合征国际分类原则（表1、2），临床诊断指南-风湿病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），干燥综合征诊断及治疗指南（中华医学会风湿病学分会，）。表l. 干燥综合征国际分类原则项目I口腔症状：3项中有l项或1项以上1每日感口干持续3个月以上；2成年后腮腺反复或持续肿大；3吞咽干性食物时需用水协助。眼部症状：3项中有l项或l项以上1每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；2有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3每日需用人工泪液3次或3次以上。眼部体征：下述检查有l项或l项以上阳性1Schirmer I实验(+)(5 mm/5 min)；2角膜染色(+)(4 van Bijsterveld计分法)。组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶l(指4 mm2组织内至少有50个淋巴细胞汇集于唇腺间质者为1灶)V涎腺受损：下述检查有l项或1项以上阳性1涎液流率(+)(1.5 ml/15 min)；2腮腺造影(+)；3涎腺同位素检查(+)自身抗体：抗SSA抗体或抗SSB抗体(+)(双扩散法)表2. 分类原则项目的具体分类1干燥综合征：无任何潜在疾病的状况下，有下述2条则可诊断：a符合表l中4条或4条以上，但必须具有条目(组织学检查)和(或)条目(自身抗体)；b条目、V、Vl 4条中任3条阳性。2必须除外：颈头面部放疗史，丙型肝炎病毒感染艾滋病淋巴瘤结节病格雷夫斯病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等)（三）治疗方案的选择。根据临床诊断指南-风湿病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），干燥综合征诊断及治疗指南（中华医学会风湿病学分会，）1.一般治疗：休息，对症治疗。2.药物治疗：非甾体抗炎药、糖皮质激素、变化病情抗风湿药物（DMARDs）、植物制剂。3.其她治疗：IVIG、生物靶向制剂等。（四）原则住院日：7-10天。（五）进入途径原则。1.第一诊断必须符合ICD-10：M35.000干燥综合征疾病编码。2.当患者同步具有其她疾病诊断，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊断的临床途径流程实行时，可以进入途径。3.有明显影响干燥综合征常规治疗的状况，不进入干燥综合征临床途径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、血脂、电解质、红细胞沉降率（ESR）、C反映蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）抗核抗体谱、类风湿因子、抗CCP抗体、免疫球蛋白及补体；（4）心电图、心脏彩超、胸部CT、肝胆胰脾彩超、骨密度；（5）眼科：Schirmer实验、角膜荧光染色、泪膜破裂时间；口腔科：唾液分泌实验2.根据患者病情可选择进行：唇腺活检（推荐）、自免肝抗体、抗磷脂抗体谱、血气分析、肾小管酸化功能、溶血实验、泌尿系彩超和磁共振检查、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、C13呼气实验、消化内镜检查。3.必要时可检测免疫固定电泳、血尿轻链等排查淋巴瘤的实验室检查。（七）治疗方案与药物选择。1、一般治疗：休息，针对口眼干燥对症治疗，纠正低钾、改善外分泌腺体功能。2、药物治疗：非甾体抗炎药（水杨酸类、吲哚衍生物类），糖皮质激素，DMARDs（抗疟药、环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等），植物制剂（白芍总苷），生物靶向制剂、IVIG。3、必要时抗感染、保护胃黏膜、保肝、防治骨质疏松等治疗。（八）出院原则。1.症状明显缓和。2.病情稳定。3.没有需要继续住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及因素分析。1.伴有其她疾病，需要进行有关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.治疗无效或者病情进展，需要进行有关诊断和治疗，导致住院时间延长。3.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行有关诊断和治疗。二、干燥综合征临床途径表单合用对象：第一诊断为干燥综合征（ICD-10：M35.000）。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年 月 日 出院日期： 年 月 日 原则住院日：7-10天日期住院第1天住院第2天住院第36天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 完毕病历书写 开化验单 上级医师查房 分析病情，初步诊断，制定诊断筹划 根据病情调节基本用药 申请有关科室会诊 向患者及家属交待病情 签订多种必要的知情批准书、自费用品合同书 必要时协助患者完毕检查 书写病程记录 上级医师查房 评估检查成果，明确诊断 病情评估，根据病情调节治疗方案 观测药物不良反映 确认有无并发症 书写病程记录 必要时完毕诊断证明书 患者教育重点医嘱长期医嘱： 风湿免疫科护理常规 膳食选择 一级或二级护理 对症治疗 既往基本用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常 肝肾功能、血糖、血脂、电解质、ESR、CRP、凝血功能、传染病四项、ANA谱、RF、抗CCP抗体、免疫球蛋白及补体 心电图、心脏彩超、胸部CT、肝胆胰脾彩超、骨密度 必要时进行：自免肝抗体、抗磷脂抗体谱、血气分析、肾小管酸化功能、溶血实验、泌尿系彩超和MRI、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、C13呼气实验、消化内镜检查。长期医嘱： 风湿免疫科护理常规 膳食选择 一级或二级护理 继续对症治疗 必要时调节既往用药临时医嘱： 其她特殊或补充医嘱长期医嘱： 风湿病护理常规 一级或二级护理 膳食选择 继续对症治疗 根据化验成果调节抗风湿药，可予以非甾体抗炎、糖皮质激素类药物，DMARDs（抗疟药、环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等），植物制剂（白芍总苷），生物制剂、IVIG。 必要时予以质子泵克制剂、胃粘膜保护剂、抗感染、保肝治疗 需要时予以钙剂、阿法骨化醇、双磷酸盐防治骨质疏松治疗临时医嘱： 必要时复查血常规、CRP、ESR、补体、肝功能、肾功能、血糖、电解质、胸部CT 异常指标复查重要护理工作 简介病房环境、设施和设备 入院护理评估 风湿免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指引、数据库录入） 患者教育 观测患者病情变化 观测药物疗效和不良反映 静脉取血，用药指引 患者教育 观测患者病情变化 观测药物疗效和副作用 心理与生活护理病情变异记录无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.护士签名医师签名时间出院前13天住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 病情评估、疗效及不良反映评估 拟定出院后长期系统的治疗方案 明确出院时间 完毕出院有关医疗文献 交代出院后的注意事项及就医指征 预约复诊日期 交待复查项目重点医嘱长期医嘱： 风湿免疫科护理常规 一级或二级护理 根据病情调节长期用药临时医嘱： 根据需要复查有关指标出院医嘱： 出院带药重要护理工作 患者教育 观测患者病情变化 观测药物疗效和副作用 生活和心理护理 出院准备指引 指引患者办理出院手续 风湿免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指引、数据库录入）病情变异记录无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.护士签名医师签名