抗菌药物的合理使用

抗菌药物合理使用抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染 性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具 有抗菌作用的中药制剂 。合理使用抗菌药物的意义1 提高预防治疗效果2 减少药品不良反应3 减少抗菌药物附加损害抗菌药物合理使用的评价标准1 有无指征应用 预防用药指征、治疗用药指征2 应用是否合理 品种、剂量、途径、次数、疗程合理用药应考虑的因素 我们主要从用药过程和用药结果两方面来考虑。 用药过程是合理用药的一个重要方面，要想达到合理用药的目的，就要考虑用药的适 当性。最基本的要求是：“七个适当”：适当的治疗目标、适当的药物、剂量、时间、病人、 途径、疗程。但是强调适当性也要尊重客观现实，要立足当前医药科学技术和社会发展水平， 不能不切实际地一味追求高水平药物治疗。正确选药是合理用药的首要环节，在治疗过程中至关重要，在众多可选择药物中，我们 要做到以下四点：1 根据疾病与患者的机体条件，选出最适当的药物，使药物的药效效应和药动学特点都 能满足治疗的需要。2 要注意药物与机体及药物之间的相互作用，最大限度地发挥其作用。3 多种药物联用时，选择适当的合并用药的品种和方式。4 对于小儿、老年人等特殊人群，应对病人生理、病理情况结合药物综合考虑，审慎选 药。适当的途径 正确的给药途径是合理用药的一个重要组成部分，直接关系到病人用药的依从性，所以 要综合考虑用药目的、药物性质、病人身体状况以及安全、经济、简便等因素。不同的药物 具有不同的药效学和药代学的特点，不同的用药途径也各有利弊，用药方式的简便对于一些 特殊病人群来说尤其重要。适当的用药途径是增强病人用药依从性的重要因素发挥吸收作用 的给药途径:按其吸收速率的慢快，可依次排列如下:口服一直肠给药一舌下给药一皮下注射 一肌肉注射一吸入一静脉注射。适当的剂量? 剂量恰当是指药物治疗时，使其在最小的毒副作用下发挥最佳疗效。药物剂量适当与否 直接关系到用药安全和治疗效果。适当的病人用药对象的生理状况和疾病情况：遵循对症用药的原则经济条件：尽量满足其基本的医 疗需要，应当尽量避免安慰用药或保险用药。特殊病人，如老人、儿童、妊娠和哺乳期妇女、 肝肾功能不良、过敏性体质和遗传缺陷病人：充分考虑其用药禁忌。一般病人：也要考虑其 个体差异，不能按一种治疗方案实施。适当的疗程 为了维持治疗效果，许多药物都规定了治疗周期。单纯为增加治疗保险系数而延长给药 时间，不仅浪费，而且容易产生蓄积中毒、细菌耐药性、药物依赖性及不良反应，而症状一 得到控制即停药，不仅不能治愈疾病，反而为疾病复发和耗费更多的医药资源留下隐患。因 此及时合理的停药，对于维持治疗效果，避免撤药反应尤为重要。适当的治疗目标 受现阶段医疗和药物发展水平的限制，某些疾病不可能做到药到病除，彻底根治，要求 药物没有一点毒副作用也是不现实的。客观的讲，某些疾病的药物治疗只能起到减轻症状或 延缓病情发展的作用。所以在治疗过程中，作为医患双方都应该采取积极、客观和科学的态 度，正视现状，并通过不懈努力，达到适当的治疗目标。抗菌药物治疗性应用四项基本原则1 是否为细菌性感染？2 可能的病原菌？3 药效学及药代动力学？4 患者情况？第一项基本原则：是否为细菌性感染？ 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及 经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分 枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征 应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染 者，均无指征应用抗菌药物。发热 感染性发热：各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等 引起的不论是急性、亚急性或慢性，局部或全身感染，均可出现发热。非感染性发热：1 无菌性坏死物质的吸收 机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、 大血肿、大面积烧伤等.血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死. 组织坏死与细菌破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等.抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病 内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等 皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心衰等。一般为 低热.2 体温调节中枢失常-高热无汗 物理性：中暑 化学性：重度安眠药中毒 机械性：如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等3 自主神经功能紊乱 感染后低热：感染已愈但体温调节功能仍未恢复，但需要与潜在 感染灶或其他新的感染区别. 第二项基本原则：可能的病原菌？ 急性气管支气管炎（急性支气管炎）可能病原菌：常为病毒，少部分为肺炎支原体或衣 原体.首选药物：一般无抗菌药物应用指征.次选药物：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素.说明： 咳嗽约持续2 周，如仅有脓性痰，则不是抗菌药治疗的指征，如有发热或寒战，需作胸片、 血常规检查.慢性支气管炎急性加重 :多数为吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者 .可能病原菌：病毒 20%50%，其他为肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌，与吸 烟及空气污染有关.首选药物：阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛，加（或不加）阿奇霉素或克拉霉 素.次选药物：左氧氟沙星、或莫西沙星.社区获得性肺炎-青壮年，无基础疾病者可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感 杆菌、肺炎衣原体等 .首选药物：青霉素、阿莫西林、头孢唑林、头孢呋辛酯，加 （或不加） 阿奇霉素或克拉霉素.次选药物：多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星.社区获得性肺炎-老年人或有基础疾病者可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，需氧革 兰阴性杆菌，金葡菌，卡他莫拉菌等.首选药物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林 舒巴坦，加（或不加）阿奇霉素或克拉霉素（剂量同轻壮年者）.次选药物：左氧氟沙星、莫西沙 星.社区获得性肺炎-需住院、但不需住ICU的患者可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌， 包括厌氧菌的混合感染，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，肺炎支原体，肺炎衣原体等.首选药 物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦，加大环内酯类或莫西沙星。剂量均同 青壮年者。次选药物：头孢曲松、头孢噻肟，加大环内酯类.胃肠炎及其药物治疗.可能病原菌：志贺菌属、沙门菌属，空肠弯曲菌、大肠埃希菌、 病毒、寄生虫.首选药物：非感染性腹泻：单纯补液治疗，无使用抗菌药物的指征，多数为 自限性。感染性腹泻：成人，左氧氟沙星、环丙沙星.次选药物：复方磺胺甲噁唑片、黄连 素、氨苄西林。重症可用头孢曲松、头孢噻肟.副溶血弧菌（食物中毒）首选药物：轻症可以自愈，重症用左氧氟沙星、多西环素、头 孢曲松.次选药物：多西环素、双剂量的复方磺胺甲噁唑片或喹诺酮类药物（多西环素首剂加 倍）.急性肾盂肾炎及其药物治疗.可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科首选药物：阿 莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦.次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙 星.第三项基本原则：药效学？药代动力学？药效学（pharmacodynamics, PD） 抗菌谱和抗菌活性MIC、 MBC药代动力学（pharmacokinetics, PK） 吸收、分布、代谢、排出脑脊液/血药浓度比率250% :甲硝唑、氟康唑5%50%：磺胺甲恶唑、哌拉西林、青霉素、头抱曲松、头抱咲辛、左氧氟沙星、 环丙沙星、氨基苷类5%：苯唑西林、头孢唑琳 脑脊液浓度甚微或不能测得者：克林霉素、红霉素、阿奇霉素.PK/PD 特性浓度依赖性:药物浓度愈高，杀菌活性愈强，均有较长PAE。指抗菌药物作用于细菌 一定时间停止接触后，其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为PAE。时间依赖性：药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到细菌MIC 的 45 倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变， 但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC值时， 细菌可迅速重新生长繁殖。第四项基本原则：患者情况？根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况等。给药品种：根据 病原菌种类及药敏结果选药。 1给药剂量2给药途径3 给药次数4给药疗程5 联合给药。给药剂量：治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部 位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）。治疗单纯 性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范 围低限）。给药途径：轻症感染，可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采 用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染，初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病 情好转能口服时应及早转为口服给药。给药途径-局部用药：治疗全身或脏器感染时应避免 局部用药，全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗，如中 枢神经系统鞘内、包裹性厚壁脓腔、眼科局部；皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面可局部用 药；宜选刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头 孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用，避免将主要供全身应用的品种作局部用 药；氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。给药次数：1浓度依赖性2时间依赖性（无PAE）3时间依赖性（有PAE）给药疗程：因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。败血症： 症状消退后 1-2周，清除病原菌。感染性心内膜炎：杀菌剂， 4-6周。化脓性脑膜炎：症状 消失，CSF正常。伤寒：体温正常后7-10天。布鲁菌病：6周或以上。溶血性链球菌咽炎 和扁桃体炎：不少于10天。深部真菌病、结核病等需较长的疗程。联合用药： 1 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 2单一抗菌药 物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染 3单一抗菌药物不能有 效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生 耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 4 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大 的抗菌药物剂量减少，如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可 适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。通常采用2种联合， 3种以 上仅适用于个别情况，如结核病的治疗。内科及儿科预防用药四项基本原则1 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细 菌入侵，则往往无效.2预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目 。3 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免 疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现 感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、 休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。抗菌药物临床应用管理办法已于2012年 2 月 13 日经卫生部部务会审议通过，现予 以发布，自 2012年8 月1日起施行。卫生部令第84号：第五条 抗菌药物临床应用应当遵 循安全、有效、经济的原则。第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、 细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。 非限制使用级是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低 的抗菌药物。限制使用级是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或 者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严 重不良反应，不宜随意使用；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药；疗效、安全性方 面的临床资料较少；价格昂贵。基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。 第二十四条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权； 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级 专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的 执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权 。第二十六条 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、 治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染 或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。第二十九条 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。村卫生 室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。